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對(duì)于4+7集采如何推向全國(guó)，國(guó)家醫(yī)保局采取了擴(kuò)面不擴(kuò)數(shù)量的方式，即沿用中選的25個(gè)品種為采購(gòu)標(biāo)的，但以其中選價(jià)格作為限價(jià)，凡是在采購(gòu)前過(guò)評(píng)的產(chǎn)品都可以來(lái)參與競(jìng)爭(zhēng)，暫定三家中標(biāo)，中標(biāo)后按價(jià)格高低交替選擇省份平分市場(chǎng)。

這種方式多少有些出乎意料。

之前醫(yī)藥云端工作室談過(guò)第二輪集采可能的幾種方式：

1、在4+7城市內(nèi)新增品種；

2、4+7集采價(jià)格全國(guó)聯(lián)動(dòng)；

3、4+N區(qū)域擴(kuò)品種，這個(gè)N有可能是局部城市，也有可能是全國(guó)；

看上去國(guó)家醫(yī)保局的方式有點(diǎn)像第2種，但其實(shí)河北和福建才是第二種，此次座談會(huì)傳遞出來(lái)的方案，僅僅是采用4+7的部分成果，以中選價(jià)作為限價(jià)，其他方面，規(guī)則變了（獨(dú)家變?nèi)遥?，采?gòu)周期也變了（兩家中標(biāo)1年，3家及以上2-3年），而醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)只字未提。

方案實(shí)質(zhì)，是用4+7價(jià)格成果，擴(kuò)大市場(chǎng)規(guī)模，吸引更多企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，平分市場(chǎng)，從而發(fā)現(xiàn)更低價(jià)格。其實(shí)4+7集采已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了價(jià)格，并與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，不知道醫(yī)保局為何不繼續(xù)新增品種以發(fā)現(xiàn)更多價(jià)格，而是繼續(xù)壓價(jià)？

4+7+2+N：?三塊市場(chǎng)，結(jié)構(gòu)性分化

但無(wú)論如何，上述規(guī)則的變化，帶來(lái)的將是市場(chǎng)的架構(gòu)化調(diào)整，藥企之間的分化加劇。

新方案執(zhí)行后，市場(chǎng)將分為三塊，4+7個(gè)城市是一個(gè)，主要看執(zhí)行；福建、河北兩省搶跑跟標(biāo)聯(lián)動(dòng)4+7，是第二塊；此外，剩余的區(qū)域，目前只能用N來(lái)表示，實(shí)在無(wú)法描述具體省市了！

25個(gè)品種同通用名下的藥品，包括原研藥品、參比制劑、過(guò)評(píng)品種、未過(guò)評(píng)品種，都將面臨新的選擇，具體而言，將面臨3塊不同的市場(chǎng)

4+7市場(chǎng)：正在執(zhí)行中，落選品種及未過(guò)評(píng)品種量?jī)r(jià)齊跌

這11個(gè)試點(diǎn)城市從今年三月底開始陸續(xù)執(zhí)行，目前執(zhí)行的結(jié)果還算不錯(cuò)，甚至超越預(yù)期。這一市場(chǎng)中，中選品種采購(gòu)量提前完成，全年超額完成將是大概率事件。

而之前在標(biāo)的落選品種+未過(guò)評(píng)品種，則出現(xiàn)了分化，第一是價(jià)格階梯型下調(diào)；第二，伴隨著醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，高于中選價(jià)2倍以上的品種2-3年調(diào)整完畢；未過(guò)評(píng)品種量?jī)r(jià)齊跌，直至過(guò)評(píng)品種達(dá)到3家后將徹底出局（不但不采購(gòu)，而且不報(bào)銷）采購(gòu)周期一年之后，也就是到2020年3-4月份，11個(gè)試點(diǎn)城市也將按新的方案執(zhí)行。

福建、河北市場(chǎng)：全省跟標(biāo)，4+7落選品種、過(guò)評(píng)未過(guò)評(píng)品種蜂擁而上

福建今年6月份開始跟標(biāo)4+7，先是價(jià)格聯(lián)動(dòng)，之后放開了過(guò)評(píng)品種的參與，對(duì)于4+7落選品種來(lái)說(shuō)是一次補(bǔ)標(biāo)機(jī)會(huì)，而新過(guò)評(píng)的品種而言，則在“前輩”們血的教訓(xùn)面前當(dāng)然是不可錯(cuò)失跟標(biāo)的機(jī)會(huì)。

而河北的跟標(biāo)則顯得倉(cāng)促，并多少有些“神秘”，相關(guān)文件并沒(méi)有正式公布的幾天后居然就開始發(fā)通告進(jìn)行跟標(biāo)聯(lián)動(dòng)。

4+7中選廠家BMS的福辛普利供應(yīng)不足，難以保障全省，以至于河北采購(gòu)平臺(tái)緊急邀請(qǐng)相關(guān)廠家參與采購(gòu)，最終在4+7中落選的華海在此情況下獲得了60%的市場(chǎng)份額。

之后，在后續(xù)的價(jià)格確認(rèn)階段，接近三分之二的品種未確認(rèn)或未按規(guī)定確認(rèn)價(jià)格，如果這些藥企知道4+7擴(kuò)面至全國(guó)，會(huì)不會(huì)繼續(xù)選擇放棄？?jī)r(jià)格早晚是要降的，河北不降，全國(guó)降。當(dāng)然，這也不是絕對(duì)的，要看價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的格局，不是可以中三家嗎，全國(guó)分標(biāo)，大家好才是真的好。

此外，河北跟標(biāo)4+7，卻未實(shí)施過(guò)評(píng)數(shù)量達(dá)到3家就停止采購(gòu)未過(guò)評(píng)品種的規(guī)定，估計(jì)在后面會(huì)下發(fā)補(bǔ)丁文件來(lái)糾正。

全國(guó)其他區(qū)域

這又要分為兩部分，一個(gè)是4+7城市中7個(gè)副省級(jí)城市所在省份中非試點(diǎn)城市，另一個(gè)是沒(méi)有試點(diǎn)城市的省份。為了方便表述，前者用“4+7省份”稱呼，后者用“非4+7省份”稱呼。（說(shuō)真夠累的，碎片化的市場(chǎng)就這樣，經(jīng)歷過(guò)廣東、福建、浙江等省標(biāo)的朋友都非常有體會(huì)）

對(duì)于4+7省份，要考慮試點(diǎn)城市與非試點(diǎn)的價(jià)格差，以及可能出現(xiàn)的聯(lián)動(dòng)問(wèn)題。

比如廣東省，有廣州、深圳兩個(gè)試點(diǎn)城市，分別在廣州GPO（廣州市醫(yī)保局主導(dǎo)）、深圳GPO(全藥網(wǎng)運(yùn)營(yíng)）兩大平臺(tái)上執(zhí)行4+7價(jià)格。

但問(wèn)題是，廣深兩地GPO都存在跨區(qū)域采購(gòu)，廣州GPO有廣州、清遠(yuǎn)、中山；深圳GPO在省內(nèi)有深圳、東莞、惠州、江門等11個(gè)城市，實(shí)際上，兩個(gè)GPO平臺(tái)基本上覆蓋了廣東21個(gè)城市的絕大部分城市，全藥網(wǎng)不僅在省內(nèi)，而且也拓展到哈爾濱、廣西梧州、新疆石河子等地。

那么，由此產(chǎn)生的價(jià)格差，如何來(lái)確定最終采購(gòu)價(jià)格，藥企在報(bào)價(jià)時(shí)除了競(jìng)爭(zhēng)因素外，也不得不考慮這個(gè)問(wèn)題。即便不考慮價(jià)格，也要考慮醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，后者的基本原則是就低不就高，就算不聯(lián)動(dòng)價(jià)格，但支付標(biāo)準(zhǔn)一旦采用最低價(jià)，最終在藥品的銷售競(jìng)爭(zhēng)上也將折射出價(jià)格的下降。

而對(duì)于非4+7省份，看上去似乎像河北、福建的情況，但其實(shí)不然。上述兩省是在聯(lián)動(dòng)跟標(biāo)4+7價(jià)格，而非4+7省份，則是將4+7價(jià)格作為限價(jià)，價(jià)格將低于河北與福建。（未在河北確認(rèn)價(jià)格的廠家會(huì)不會(huì)哭暈在廁所？）

4+7集采中選品種同通用名過(guò)評(píng)情況

而對(duì)于相關(guān)廠家來(lái)說(shuō)，除了看到上述幾個(gè)結(jié)構(gòu)性的市場(chǎng)變化之外，當(dāng)然也在密切關(guān)注一致性評(píng)價(jià)的進(jìn)展情況。截止至2019年7月15日，4+7集采中選品種的過(guò)評(píng)情況如下表所示：

我們看到，25個(gè)品種中，過(guò)評(píng)家數(shù)3家及以上的已有10個(gè)品種，分別是替諾福韋（9個(gè)）、氨氯地平（8個(gè)）、瑞舒伐他汀（6個(gè)）、頭孢呋辛（5個(gè)）、蒙脫石散（5個(gè)）、恩替卡韋（4個(gè)）阿托伐他?。?個(gè)），其他的，氯吡格雷、艾司西酞普蘭、利培酮均為3家過(guò)評(píng)。

過(guò)評(píng)兩家的，已有吉非替尼、奧氮平、厄貝沙坦氫氯噻嗪片等三個(gè)品種；

依舊保持一家過(guò)評(píng)的，有右美托咪定、培美曲塞二鈉、伊馬替尼、氟比洛芬、依那普利、福辛普利、賴諾普利、氯沙坦鉀、孟魯司特、左乙拉西坦等10個(gè)品種。

按新的規(guī)則可三家中標(biāo)的話，那么大家都有點(diǎn)湯喝，但濃湯變成了清湯，畢竟價(jià)格是在4+7中選價(jià)之下。4+7集采結(jié)果出爐后，很多人說(shuō)價(jià)格被打倒了地板上，但此時(shí)中選價(jià)將變?yōu)橄迌r(jià)天花板，因?yàn)楹竺娴膬r(jià)格還將更低。

1家過(guò)評(píng)，價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)柔性，但要看整體市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的強(qiáng)度

如果是1家過(guò)評(píng)，加上一家原研，共有兩家PK價(jià)格，本來(lái)競(jìng)爭(zhēng)不是那么激烈，但4+7集采時(shí)阿斯利康面對(duì)仿制藥企齊魯?shù)奶魬?zhàn)，吉非替尼敢于報(bào)出更低的價(jià)格來(lái)保住非小細(xì)胞肺癌市場(chǎng)，以易瑞沙的降價(jià)狙擊競(jìng)品而獲得泰瑞沙的高速發(fā)展。而齊魯為了獲取市場(chǎng)，不得不在很多省份主動(dòng)降價(jià)，估計(jì)在新一輪集采中，此類價(jià)格戰(zhàn)還將繼續(xù)。

過(guò)評(píng)三家，不排除令人瞠目的超低價(jià)出現(xiàn)

過(guò)評(píng)達(dá)到3家及以上者，相信價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)將更加慘烈。此中值得關(guān)注的是氨氯地平和替諾福韋，這兩個(gè)品種，前者以0.16元/片的價(jià)格中選，新一輪報(bào)價(jià)時(shí)，面對(duì)超過(guò)9家以上的競(jìng)品，是否還有廠家能報(bào)出更低的價(jià)格？

而替諾福韋目前已有9家過(guò)評(píng)，賽道也是異常擁擠且危險(xiǎn)。

4+7集采中，成都倍特以96%的最高降幅中選驚爆全場(chǎng)，而以聚焦肝病藥著稱的正大天晴、廣生堂，則情況迥異。

正大天晴產(chǎn)品線豐富，肝病藥王牌恩替卡韋以降幅94%中選，這股狠勁讓業(yè)界震驚，其在替諾福韋會(huì)不會(huì)報(bào)出更低的價(jià)格？而廣生堂的品種基本上都是圍繞肝病，但錯(cuò)失4+7，后續(xù)有機(jī)會(huì)必定會(huì)抓住。此外，原研落選，但GSK是否在新的形勢(shì)下倒逼甩出更低價(jià)格？

或許原研藥企會(huì)改變4+7集采時(shí)的消極態(tài)度，盡管那時(shí)醫(yī)藥云端工作室撰文提醒4+7集采價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)將很慘烈，但除了阿斯利康和BMS敢于報(bào)低價(jià)之外，其余原研廠家依然活著過(guò)去的幻覺中，降幅不大或基本沒(méi)降，相信按新方案執(zhí)行報(bào)價(jià)時(shí)這個(gè)情況會(huì)有所改觀，畢竟這是全國(guó)市場(chǎng)，何況還有源源不斷的過(guò)評(píng)品種參與競(jìng)爭(zhēng)。