6月上旬,國家藥監(jiān)局發(fā)布《醫(yī)藥代表備案管理辦法(試行)(征求意見稿)》并公開征求意見,距離2017年第一版?zhèn)浒腹芾磙k法發(fā)布,已經過去了兩年。
兩年多時間里,藥品“兩票制”全面實施、仿制藥一致性評價落地、帶量采購擴圍等改變著醫(yī)藥行業(yè)眾玩家的行為。醫(yī)藥代表作為多方利益鏈上的一個“紐”,連接著藥企、醫(yī)藥流通公司、醫(yī)院和醫(yī)生。在鏈條扭曲之時,醫(yī)藥代表被貼上“帶金銷售”的標簽,背負著令病人“吃冤枉藥、開冤枉刀、花冤枉錢”的罵名。
然而,醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保是系統(tǒng)工程,環(huán)環(huán)相扣。面對新版藥代備案辦法,RDPAC(中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會)前執(zhí)行總裁、在醫(yī)藥領域從業(yè)超40年的卓永清言辭懇切:醫(yī)療機構是重要的相對方,但新版管理辦法沒有衛(wèi)健委聯(lián)名;僅要求醫(yī)藥企業(yè)負責,但醫(yī)療機構的籌資和收費、醫(yī)療專業(yè)人員的待遇不統(tǒng)籌解決,恐難以實現(xiàn)預期;處罰部分還不夠清楚,是否有效存疑……
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改變行業(yè)積習,令醫(yī)藥代表回歸學術本位,是大勢所趨。但在三醫(yī)聯(lián)動的系統(tǒng)里,疏通一個點,往往需要理順一張“利益網”。
1988年,還是西安理工大學輔導員的關平,自己砸了 “鐵飯碗”,在朋友介紹下去了西安楊森,成了這家合資藥企的第二個銷售人員,也就是如今的“醫(yī)藥代表”。作為醫(yī)藥代表里的“前浪”,關平在圈子里頗有知名度,而他操盤過的藥品名氣更響些,白加黑、鈣爾奇、善存……剛去楊森,關平的薪資就比之前翻了一倍,5年后又翻了10倍。80年代末,糧票肉票還沒退出舞臺,藥品交易則是通過省醫(yī)藥公司間的調撥,合資企業(yè)完全是新生事物。1990年4月,楊偉強來到西安楊森,開始了組合式市場營銷和培訓。那年意大利世界杯,息斯敏的廣告為企業(yè)打開了聲量,“廣告+學術”結合的產品推廣方式漸成體系。他們開始招兵買馬,建立起一支醫(yī)藥代表隊伍,鄧建民、王丹青、胡友等多位藥企高管從此處成長起來。西安楊森成為專業(yè)醫(yī)藥代表的“黃埔軍?!?,楊偉強則被公認為“校長”。關平回憶,“我算是僥幸進去了,后來兩年,公司招代表全都是學醫(yī)、學藥的,要求非常高。”?接受過系統(tǒng)培訓的關平去跑市場,有二種路數(shù),一種針對醫(yī)藥流通企業(yè),另一種則直接針對醫(yī)院。1992年以前,國內缺醫(yī)少藥,國營醫(yī)藥流通企業(yè)作為賣方,在與醫(yī)院的交易中更有話語權。關平第一次去哈爾濱市醫(yī)藥公司,拿出產品目錄給對方看,再一介紹藥品的優(yōu)勢,對方當即決定采購,買完直接送到醫(yī)院。“當年商業(yè)公司賣藥給醫(yī)院,特簡單,跟藥劑科主任一說,就送進去了?!?/strong>也有被醫(yī)藥公司拒絕的時候,那關平便自己去跑醫(yī)院。他和同事帶著抗過敏藥息斯敏,直奔丹東市一家醫(yī)院的藥劑科。藥劑科主任拿不準,建議他們先去問科室醫(yī)生,他們找到皮膚科李主任,詳細地說明了這款藥的優(yōu)勢和適用人群。主任說,“我做了這么多年醫(yī)生,你們是頭一個跟我介紹藥品該怎么用的。走,我?guī)銈冋宜巹┛啤!卑催@個方法,關平一天拿下了丹東市4家醫(yī)院的單子。學術推廣卓有成效,西安楊森的年銷售額從1988年的4000萬,一下提升到1990年的1.89億。漸漸地關平再跑醫(yī)院時,也會遇到施貴寶、華瑞的同行。幾家合資藥企紛紛組起醫(yī)藥代表團隊,1991年李衛(wèi)民進入中美史克時,藥代的薪資已經是醫(yī)生、大學教師的4-10倍之多。“感覺我們那個年代,全國(醫(yī)藥)代表加起來,可能不超過100人。”因為醫(yī)藥代表數(shù)量有限,總出差跑外地的醫(yī)院,效率差強人意。西安楊森便委托地方醫(yī)藥公司,將當?shù)蒯t(yī)院的藥劑科主任、科室主任都邀請來,集中開“產品推介會”,兩個多小時將8個藥品全部介紹一遍。一開始會給參會者發(fā)車馬費,但因為不合規(guī),后面改為發(fā)禮品。好日子過了幾年,到92、93年時,關平和團隊發(fā)現(xiàn),有的藥品銷量逐月下降。到醫(yī)院回訪才知道,以前送的筆、鑰匙扣等小禮品不管用了,因為有人開始直接給錢,也就是最初的“帶金銷售”。一開始份額很低,30多元的藥可能給到2毛錢回扣,不像后面的10%、20%甚至更多。在麗珠醫(yī)藥市場部工作的李衛(wèi)民也感到:風向變了。1994年他帶著代表回訪醫(yī)院,發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生已經是“有好處就動,沒好處就不動”。盡管后面跳槽到諾華做OTC(非處方藥)營銷,處方藥做得很少,但李衛(wèi)民知道“圈里越做越難受了”。1992年“南巡講話”后,市場經濟改革加速,以揚子江為代表的大量中國本土藥企開始成長,到1998年,國內已涌現(xiàn)出幾千家藥廠,醫(yī)藥流通企業(yè)增至16000多家,藥品供給端的充分競爭已然形成。但是,需求端仍然鎖著,公立醫(yī)院幾乎壟斷了藥品銷售渠道,國內醫(yī)藥行業(yè)迅速轉為供過于求。公立醫(yī)院,成為醫(yī)藥代表競相爭奪的客戶,爭奪的一個手段便是“回扣”。在1992年到1998年6年間,藥企輸送給醫(yī)院的回扣高達 21.5 億元。越來越多的醫(yī)藥代表、代理商,加入到這條利益鏈。“最高時候有的帶到40%(回扣比例),我說這就不是醫(yī)藥代表了,不是醫(yī)藥代表該做的事。”在關平的記憶里,因為劣幣驅逐良幣,那幾年合資企業(yè)過得很艱難,因為有合規(guī)要求,不能帶錢、只做學術。為了在激烈的藥品競爭中立足,他們盡力滿足醫(yī)生學術交流的需求,比如邀請醫(yī)生、科室主任,去比利時參觀藥廠,了解國際醫(yī)藥最新研究動態(tài)。“醫(yī)藥圈里,默沙東和西安楊森算是堅持得比較長,不帶錢,但最后整個行業(yè)壞了,誰也沒辦法?!崩钚l(wèi)民講道,下一代的醫(yī)藥代表掙錢越來越多,能拿到藥品差價、提成、活動費用,但在醫(yī)生面前卻愈發(fā)沒有地位、不被尊重。醫(yī)藥代表進行藥品學術推廣、幫助醫(yī)生合理用藥的職能,在大眾視野里漸漸模糊,取而代之的刻板印象是“客情至上、帶金銷售”。
帶金銷售,在各行各業(yè)并不鮮見。小到90年代劉強東開餐館,采購員吃回扣;大到近日阿里淘寶直播運營負責人被指貪腐,有權力的地方,就有權力尋租的可能。但在市場多次博弈中,買賣雙方總會找到價格、品質、銷量之間的平衡,否則就會被淘汰出局。藥品供需交易市場上,作為供方的醫(yī)藥生產、物配企業(yè),在市場機制下面臨激烈競爭;而另一側,作為藥品需求方的公立醫(yī)院等終端,壟斷著90%的醫(yī)療服務市場。藥品同質化的時代,渠道為王,為了讓自己的藥進入終端醫(yī)院、寫入處方,醫(yī)藥代表需要打通層層“關卡”,持續(xù)維護各方關系。對于公立醫(yī)院而言,盡管享受一部分財政撥款,但整體卻是“自收自支”,其主要收入來源有兩項:醫(yī)療服務費、藥品購銷差價。但醫(yī)療服務價格受到管制、定價極低,卓正清講到一個例子,“像住院費,1996年我到北京協(xié)和醫(yī)院,院長告訴我,一張床位一晚只要100塊,比外面賓館便宜?!倍?6年后,湘雅醫(yī)院正教授的掛號費也僅8元。為了維系經營、激勵醫(yī)生,醫(yī)院走向“以藥養(yǎng)醫(yī)”,醫(yī)藥代表和醫(yī)院、醫(yī)生形成“利益同盟”。面對n個廠家的藥品,醫(yī)生給病人開藥時,往往只需一句“我覺得哪個藥效果更好一點”,病人便會聽從。2001年,衛(wèi)生部(今衛(wèi)健委)、國家計委(今發(fā)改委)制定藥品集中招標采購制度,規(guī)定醫(yī)院作為集采主體,節(jié)省下的藥品開支,可以留取部分用于自身發(fā)展。這部分合理區(qū)間是多少?發(fā)改委和衛(wèi)生部幾番拉鋸,2006年,規(guī)定醫(yī)院可收取的藥品加成率為15%。卡住了藥品零售加成率,但招標機構“只招標、不采購”,醫(yī)院采購價仍是和醫(yī)藥代表談定,為了獲取高收益,雙方反而偏好將中標價做高。一些出廠價不高的藥品,經過招標平臺后,中標價比出廠價高出幾倍到十幾倍;區(qū)域的藥代甚至會“串標”,以防價格壓得太低,同行都沒錢賺。因此,一開始招標價格居高不下,而后,發(fā)改委又對藥價進行直接管控。但當某些藥品被殺價到無利可圖時,這一藥品反而“降價死”,因為控價不控量,當藥代不賣、醫(yī)生不開時,這個藥也無法進入病患手中。一種藥被戰(zhàn)略放棄后,只需改一改劑型、拿到藥監(jiān)局的批文,就能變身新藥重新上市,賣出高價。2004年,藥監(jiān)局受理了10009種“新藥”,是同期美國藥監(jiān)局的近68倍。“以前批了太多新藥,產品并沒有什么特殊性。”李衛(wèi)民講到當時藥品賄賂、提價“三部曲”:向上賄賂發(fā)改委管藥價的人,提價;省市招標環(huán)節(jié),再賄賂;讓醫(yī)生開處方,還是靠賄賂。大處方、過度醫(yī)療,成為常態(tài)。在藥品高速增長的時代,醫(yī)院市場有三類大產品速增:全科輔助用藥、抗生素、中藥注射劑,這幾類產品也是醫(yī)藥代表運作的結果。以至于有醫(yī)院藥劑科主任感慨:哪些藥用量大不是醫(yī)生說了算,是你們做藥的說了算。2008年,公立醫(yī)院藥品收入占業(yè)務收入的比例達46%。為遏制以藥養(yǎng)醫(yī),2009年新醫(yī)改推行基本藥物制度和藥品“零差率”,從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開始試行,禁止基層衛(wèi)生院獲取藥品統(tǒng)購差價。在此舉之前,衛(wèi)生院藥品銷售不受15%加價率管制,采購價和零售價之間的差額歸衛(wèi)生院所有。因面臨個體診所、零售藥店競爭,衛(wèi)生院藥品零售價不能高出競爭對手太多,因此有充足的動力和醫(yī)藥代表壓低采購價,不需要醫(yī)藥代表通過回扣、返點做高價格。2010年6月,“招投標、零差率”在吉林推行一個月后,很多地方反饋“進行不下去”。長春一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長介紹,克林霉素之前的進價是12元,賣16元,招標后價格則達到25.7元。另外,取消藥品加成后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入驟降,上述衛(wèi)生院在2010年前5個月收入140萬,實施基藥制度后,4個月總收入降至50萬,財政卻無力足夠補償。2012年-2014年間,藥品零加成政策從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,推廣到縣醫(yī)院、三級醫(yī)院等。從數(shù)據上來,2012年后公立醫(yī)院院均結余增速放緩,2015年出現(xiàn)了8年間的首次下降,降幅達25%。但醫(yī)藥費卻并沒有降低:從2010年到2015年,門診病人次均醫(yī)藥費從167元提高到235元,住院病人次均醫(yī)藥費從6415元提高到8833元。零差率后,醫(yī)院結余減少,醫(yī)藥費卻依然高昂,差價去哪兒了?有研究醫(yī)保的學者撰文疾呼:“本來要給醫(yī)院的購銷差價全部變成了回扣?!?
涉及到“灰色收入”,會存在交易信任問題,這時候與權力緊密相關的關系、人情,堪比“貨幣購買力”。與合資藥企自建銷售團隊的模式不同,在快速擴張過程中,內資藥企更依賴多層級的代理商,通過發(fā)展當?shù)赜猩鐣Y源的人成為醫(yī)藥代表,尋求寫入處方的通行證。“代理制是怎么樣呢,你信不信,在任何一個地方,都有跟院長關系不錯的人,比如院長的妻子、外甥,誰跟院長關系不錯,就把產品包給誰,那這個產品進醫(yī)院就沒問題了吧?如果需要講藥,再雇專業(yè)的代表做兼職。所以代理商大多是在當?shù)赜匈Y源的人,他不養(yǎng)員工,就按銷量給醫(yī)藥代表提成。”在代理制藥企工作了12年的資深醫(yī)藥經理人馮杭解釋道。經歷過團隊制、代理制,馮杭認為選擇代理制,藥企可以降低管理成本。特別是招標制度興起之后,每個省的招標時間不一樣,在各地自建投標、銷售團隊對藥企而言不現(xiàn)實,所以藥企會通過有渠道資源的省代、市代進行銷售,這也是大包商、小包商“底價包銷”模式興起的源頭。但是,在這種機制之下,“社會上有公權、有資源的人,肯定會被卷進來”。一瓶藥獲批之后,想要進醫(yī)院,得經過主治醫(yī)師、藥劑師、藥事會、副院長/院長四關:醫(yī)藥代表先“搞定”一位主治醫(yī)師;主治醫(yī)師填寫一份藥品申購單,報給醫(yī)院藥劑科;藥劑科將申購單提交給醫(yī)院藥事委員會,幾位委員通過此藥后;再由主管副院長簽字,這樣新藥才算進入醫(yī)院、納入院方用藥計劃。“每個環(huán)節(jié),要花費幾千元到幾萬元不等。”一位老醫(yī)藥代表講道。2005年,《中國新聞周刊》一位醫(yī)藥口的記者在參加會議時,看到工作人員拿著衛(wèi)生部聯(lián)絡薄,攤開的那頁恰是衛(wèi)生部醫(yī)政司一位在任領導的電話,出于職業(yè)本能,他想要抄下號碼,對方卻一把奪過本子,說:“這個號碼,你要是賣給醫(yī)藥代表,值30萬?!?/strong>電話號碼只是提供了觸及權力的可能性,而這個可能性在15年前就值30萬,能在北京四環(huán)買一套小60平的房子。為了能夠獲得準入權,交易的東西,已不止于錢?!笆宅F(xiàn)金的還是小醫(yī)生,大醫(yī)生直接解決孩子在國外上學、在北上廣買房之類的大需求?!?/span>一位醫(yī)藥代表出身的從業(yè)者講道。代表之間交流時也會調侃:賣這幾種藥,是供醫(yī)生日常開支;這幾種藥,供他出國用;另外幾種藥,能供醫(yī)生買房子。從2000年開始到2014年,對藥品價格的管制一直在加碼,但看病貴、看病難的問題,卻不曾得到緩解。相反,權力的集中催生了一系列尋租悲劇,2014年,被稱為“天下第一司”的發(fā)改委價格司,五位曾經直接或間接管理過藥價的司長、副司長被帶走調查。醫(yī)療領域的貪腐頻繁被曝光,許多醫(yī)術一流的醫(yī)生和科室主任,也因此而斷送了職業(yè)生涯。賄賂、回扣的成本,都會被加進藥品最終價格里。因此在媒體報道中,醫(yī)藥代表被指認為腐化醫(yī)生和醫(yī)院的“罪魁禍首”,是藥價虛高的癥結所在。三明醫(yī)改操盤手詹積富曾說:“如果全國300萬醫(yī)藥代表大軍不消失,不轉行,老百姓不可能不吃冤枉藥,開冤枉刀,花冤枉錢!”然而,在2019年9月,詹積富接受采訪時,卻解釋道:“改革第一階段,我拿醫(yī)藥代表開刀,得罪了不少人……客觀地說,現(xiàn)在的醫(yī)療問題是表象,本質問題是在藥品、耗材流通環(huán)節(jié)中的虛高和回扣的腐敗。所以我一直講這個事,醫(yī)改本質就是一場反腐敗斗爭?!?/span>幾番調控醫(yī)院終端藥品加成率、價格,藥價虛高的“瘤”依然存在,但醫(yī)??刭M已是箭在弦上,改革開始指向藥品流通環(huán)節(jié)的“栓塞”。藥品出廠價與入院價之間,幾倍甚至十幾倍的差額,如何被 “洗”成現(xiàn)金、進入各利益主體囊中?中間環(huán)節(jié)的水分能否擠得干凈?2013年初,上海一家小旅行社因虛開巨額發(fā)票被警方盯上,這家年營收數(shù)億元的小公司背后,牽連出葛蘭素史克中國一場巨額商業(yè)行賄案。除了一線的醫(yī)藥代表涉及在內,多位高管亦悉數(shù)被捕,管理公司數(shù)億元預算的副總裁梁宏承認,在藥品價格中,“運營成本“大概占藥品價格的百分之二三十。其中,醫(yī)藥代表會以講課費、參會費、旅行費等名目開具發(fā)票、套取現(xiàn)金,向醫(yī)生輸送回扣,這部分占藥價總額的7%-10%左右。“財務、審計部門默認我們(醫(yī)藥代表)在作假,但作假也要做得真一點?!绷硗?,公司與政府部門、專家打交道時,開不了票的支出,就通過旅行社虛報會議人數(shù)、虛開會議費等方式開票支取,少則四五萬,多則五十萬。面對這場大起底,眾多藥企噤若寒蟬,一些外資藥企直接給醫(yī)藥代表放了一個月的假,那個月都不用跑醫(yī)院。程康2012年從中科院碩士畢業(yè)后,進入外資藥企S公司成為一名醫(yī)藥代表,入職后培訓、熟悉產品/區(qū)域、參加RDPAC考試等,原本緊鑼密鼓,放假也令他思考身處的醫(yī)藥大環(huán)境。很多醫(yī)生的個人利益,通過醫(yī)藥企業(yè)轉移支付來實現(xiàn),形成了業(yè)務閉環(huán);“但醫(yī)生工作真的很辛苦,而且收入和工作強度不對等,所以醫(yī)生價值有時會體現(xiàn)在藥品/器械的定價空間里。”“外企做得比較好的一點是,我們真覺得自己的藥效果好?!睘榱烁t(yī)生多聊聊藥品,程康幾乎每天都泡在醫(yī)院,白天醫(yī)生出診忙,就等值夜班時夜訪。他也羨慕一些內資藥企代表,每個月只用固定幾天來醫(yī)院統(tǒng)方(統(tǒng)計用藥量)。“有個很有意思的現(xiàn)象,外資藥企的代表基本都背雙肩包,里面放著投影儀、電腦或iPad,而內資代表大多提單肩包或手提袋,里面裝信封和現(xiàn)金?!笔聦嵣?,面對激烈的入院競爭,內資外資藥企有時都會用“帶金”叩開科室之門,而內資藥企更依賴代理商。?藥品經銷體系,通常有2-3級代理商,總代-省代-市代的鏈條并不長,但終端資源掌握在不同人手里,所以存在“層層轉包”。為了將藥品出廠價、入院價之間的差額變成現(xiàn)金,并有效避稅,部分醫(yī)藥代表會“過票洗錢”,令藥價低開高走。何為過票?制藥企業(yè)以10元/瓶的底價,將藥品賣給一級代理商,而醫(yī)院中標價格為100元。在具體操作時,醫(yī)藥代表引導藥廠以底價10元賣給過票公司,過票公司開具92元的發(fā)票和供貨清單給醫(yī)藥公司,醫(yī)藥公司收取約5%-8%的利潤點后,以100元賣給醫(yī)院。現(xiàn)金流雖然從過票公司走了一道,但藥品并不需要轉運,直接由醫(yī)藥公司從藥廠配送至醫(yī)院。
過票公司會通過多種方式綜合避稅,并在扣除稅費、通道利潤后,將經手的現(xiàn)金返給醫(yī)藥代表。在這種情況下,藥品的銷售費用主要發(fā)生在流通環(huán)節(jié),由代理商加載到藥價中。
2016年12月,央視新聞頻道播出《高回扣下的高藥價》專題調查,暗訪了上海、湖南6家大醫(yī)院,曝光醫(yī)藥代表給醫(yī)生的回扣高達35%-40%,并在節(jié)目中再次報道了福建三明市“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)改樣本——由醫(yī)保統(tǒng)籌,聯(lián)合限價采購,執(zhí)行“兩票制”切斷流通領域利益鏈條。

?圖片來源:畢馬威,《三明醫(yī)改專項研究報告》,2016年12月三明醫(yī)改的經驗開始在全國復制,2017年1月,國務院 《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出,實施藥品采購“兩票制”改革:藥品生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票,流通企業(yè)到醫(yī)療機構再開一次發(fā)票。9個月后,全國所有省份均已制定實施兩票制的時間表。兩票制推行后,在開票、走款流程中,代理商的醫(yī)藥代表以及過票公司難以插足,大包商、小包商以及掛靠代理商的自然人醫(yī)藥代表,受到極大沖擊。一部分人轉型自建CSO(銷售外包)公司,在局部地區(qū)直接和制藥企業(yè)對接,維護終端渠道,收取“信息咨詢費”,2017年新增注冊的CSO公司就達到了49400多家!一部分人則帶著客戶和人脈資源投靠藥企,成為自銷團隊的一員。盡管制藥企業(yè)仍普遍需要代理商的資源,但兩票制后,原本的藥品底價包銷,轉向傭金制代理,制藥企業(yè)掌握了代理商的利潤和運營費用,對市場的控制權、話語權有所增強。“兩票制后,醫(yī)藥代表肯定是變多了。每一家企業(yè)都想直銷、想節(jié)省成本,如果能做到它肯定已經做了,選擇代理也是因為能提高銷售效率。以前回扣的空間體現(xiàn)在代理商手里,兩票制后,這部分轉移到了上游藥企。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會一位分析人士表示。這一“轉移”,在藥企銷售費用率上體現(xiàn)出來,因此制藥工業(yè)普遍“增收不增利”。2012年-2016年間,A股制藥板塊的化藥企業(yè)銷售費用率穩(wěn)定在20%左右,2018年提升至32.29%,相較于兩票制全面推行前的2016年,提高了11.36%。2019年年營收排名前20的A股化藥企業(yè)中,有14家上市公司銷售費用率近3年顯著提高,其中有2家藥企2019銷售費用率超過53%,4家超過43%,9家超過35%。單純的兩票制能否遏制回扣、降低藥價尚且存疑,但緊接著,4+7帶量采購來了。
兩票制之后,關平用四個字來形容藥品代理商的日子——“度日如年”。談起“4+7”帶量采購擴圍后,醫(yī)藥代表未來的職業(yè)生涯,這位“初代目”說道,“要理解政策形勢,順勢而為。”推行“4+7”帶量采購,國家醫(yī)保局的目標是“騰籠換鳥”,結束仿制藥高毛利時代,騰出更多醫(yī)保資金覆蓋專利創(chuàng)新藥物。在此改革推行之前,國產仿制藥“一致性評價”逐步落地,設置了能夠量化的藥品質量標準,成為仿制藥參與競標的準入門檻。2018年6月,國務院常務會議部署開展國家集中采購試點,在11個城市,針對仿制藥、過了專利期的原研藥,“打包”醫(yī)療終端的采購量,向藥企“團購”定量的藥品。另外,通過醫(yī)保目錄談判準入機制,將部分創(chuàng)新藥納入醫(yī)保報銷范圍,激勵藥企“以價換量”,這才有了醫(yī)保局與藥企的“靈魂砍價”。今年初,武漢帶量采購胰島素議價現(xiàn)場,面對聯(lián)采辦專家組在全國最低價之下的再壓價,企業(yè)一位女代表當場落淚,哽咽著說,“希望能考慮一下我們暫時的困難……公司里也有像我這樣人到中年的?!?+7后,許多依賴單一品種的藥企面臨生死抉擇,而這場令行業(yè)洗牌的暴風雨才剛剛開始。2019年,帶量采購擴圍后,藥企獨家中標的規(guī)則也擴大到“多家中標”。藥品銷售,原本需付出35%的市場準入和推廣費用,中標后這部分直接 “砍掉”,做這部分工作的醫(yī)藥代表團隊,面臨裁員和失業(yè)挑戰(zhàn)。“帶量采購保證了公司的銷量,但因為藥品單盒價格降低了很多,公司為完成收益,會降低人力成本和市場費用”,在外資藥企工作了八年的醫(yī)藥代表沈林講道。2019年下半年外企開啟裁員潮,國內多家龍頭藥企也在調整銷售隊伍。二輪集采中,賽諾菲的抗血栓藥波立維中標,價格從15元/片降低到2.54元/片,不久后波立維醫(yī)藥代表團隊被解散。乙肝藥恩替卡韋、降膽固醇藥阿樂(阿托伐他汀鈣片)等品種集采后,也不再有醫(yī)藥代表去推。業(yè)內普遍認為,過了一致性評價的仿制藥,醫(yī)生往往已經比較熟悉,不需要有太多的醫(yī)藥代表。上述中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會分析人士認為,如果理順醫(yī)療服務、藥品、醫(yī)保聯(lián)動的機制,醫(yī)藥代表回歸學術推廣的本位,原本從事仿制藥推廣銷售的醫(yī)藥代表會減掉90%;但創(chuàng)新藥仍然需要代表向醫(yī)生傳遞藥品信息,整體算下來,目前國內300萬醫(yī)藥代表可能會減少80%。面對"醫(yī)藥代表遭遇大封殺“的論調,7月1日,藥代圈自媒體羅濕兄回應道:涉及到商業(yè)的,哪個行業(yè)沒賄賂?醫(yī)藥關系民生,所以關注度高。資本都是逐利的,想沒有賄賂,不該封殺藥代,而應規(guī)范市場和企業(yè)。在RDPAC前執(zhí)行副總裁卓永清看來,醫(yī)藥代表回到學術推廣職能是大勢所趨,但“仿制藥不需要醫(yī)藥代表”的觀點需要考量,首先有一些老藥新用,上市多年的藥物還是會有新發(fā)現(xiàn);再者,每年都有新大夫入行,需要醫(yī)藥代表幫助他們了解并使用這些藥物。仿制藥帶量采購之后,中標藥品價格被打到“地板價”,藥企進行學術推廣的預算、市場激勵亦被壓縮。卓永清認為,藥品不像是糖果,誰都知道怎么吃,需要有人去傳遞藥品用法用量,《藥品管理法》也規(guī)定藥企應當設置人員監(jiān)測藥品不良反應?!八幤穬r格便宜了,但將來藥品質量沒有保障,藥品信息傳遞的工作也沒有人做,最后對整個國家和社會是不是最好的?”?6月初,新版《醫(yī)藥代表備案管理辦法》(試行辦法)征求意見稿出臺,要求醫(yī)藥代表備案,需與藥品上市許可持有人簽訂勞動合同或獲得授權書。這意味著,醫(yī)藥代表將回歸初期藥企自建團隊的模式。面對行業(yè)“動蕩”,關平講道“不是說國家出臺了備案制度,然后醫(yī)藥代表散了,而是因為整個醫(yī)藥行業(yè)的銷售格局變了?!?/span>管理辦法中,規(guī)定醫(yī)藥代表可通過多種活動進行學術推廣,但不能承擔銷售指標,并具體到不得統(tǒng)方、收款、處理發(fā)票等。這一規(guī)定的踐行并不容易,早在2013年葛蘭素史克賄賂案曝光后,葛蘭素就取消了醫(yī)藥代表個人銷售指標,但6年之后又宣布中國以外區(qū)域恢復代表薪酬與銷售指標掛鉤的機制。取消銷售指標后,如何對醫(yī)藥代表進行考核?關平分析,這相當于企業(yè)兵分兩路,一路做學術推廣,一路是商務銷售??己素撠煂W術推廣的代表,可以選擇一些定性的標準,比如拜訪頻率、與醫(yī)生的關系等。卓永清認為兩者“很難分開,但不是絕對做不到”,從國際經驗看,企業(yè)可選擇銷量之外的指標考核醫(yī)藥代表,如代表推廣的藥覆蓋了多少張?zhí)幏剑ú豢此幜?,只看處方?shù)量),來評估醫(yī)生對創(chuàng)新藥的認可度是否在提高。銷售人員則不需要直接接觸醫(yī)生,只負責藥品供貨、物流、庫存、催款等工作。不論考核指標怎么劃定,管理醫(yī)藥代表的目標之一是:避免醫(yī)療領域的賄賂。“解決醫(yī)藥貪污賄賂,需要多管齊下,一個關鍵點是醫(yī)院給醫(yī)生的錢夠不夠。如果醫(yī)生待遇有嚴重不足,把藥品管控住了,還可能從器械、檢測方面動腦筋?!弊空逯v道。20年來,藥品政策改革一直在持續(xù),看病難、看病貴集中表現(xiàn)在“藥”上,但根源是“醫(yī)”。管住藥品回扣的供給方,更需從制度設計上,將市場競爭和激勵機制引入醫(yī)療服務機構,消解回扣需求方的內生動力。今年6月以來,醫(yī)保局在北京、上海、佛山等30個城市試點,啟動醫(yī)保支付從“按項目付費”轉向“按病種付費”,通過總額預付、結余留用,放權給醫(yī)療機構,激發(fā)醫(yī)生主動遏制過度醫(yī)療。之前那些年拼命做高成本以獲取更高利潤的畸形模式,開始回歸開源節(jié)流的正常商業(yè)模式。帶量采購之后,藥品不再是醫(yī)院的利潤中心,處方藥外流,催生“院外銷售”模式成為新的風口,藥品需求端的渠道壟斷亦在松動。多方關于醫(yī)、藥的博弈還在繼續(xù),而醫(yī)藥代表圈子里流行著一句話,“年年難做年年做”。(作者系《財經》研究員,應采訪對象要求,馮杭、程康、沈林為化名)