6月上旬，國家藥監(jiān)局發(fā)布《醫(yī)藥代表備案管理辦法（試行）（征求意見稿）》并公開征求意見，距離2017年第一版?zhèn)浒腹芾磙k法發(fā)布，已經(jīng)過去了兩年。
兩年多時(shí)間里，藥品“兩票制”全面實(shí)施、仿制藥一致性評價(jià)落地、帶量采購擴(kuò)圍等改變著醫(yī)藥行業(yè)眾玩家的行為。醫(yī)藥代表作為多方利益鏈上的一個(gè)“紐”，連接著藥企、醫(yī)藥流通公司、醫(yī)院和醫(yī)生。在鏈條扭曲之時(shí)，醫(yī)藥代表被貼上“帶金銷售”的標(biāo)簽，背負(fù)著令病人“吃冤枉藥、開冤枉刀、花冤枉錢”的罵名。
然而，醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保是系統(tǒng)工程，環(huán)環(huán)相扣。面對新版藥代備案辦法，RDPAC（中國外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會(huì)）前執(zhí)行總裁、在醫(yī)藥領(lǐng)域從業(yè)超40年的卓永清言辭懇切：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是重要的相對方，但新版管理辦法沒有衛(wèi)健委聯(lián)名；僅要求醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌資和收費(fèi)、醫(yī)療專業(yè)人員的待遇不統(tǒng)籌解決，恐難以實(shí)現(xiàn)預(yù)期；處罰部分還不夠清楚，是否有效存疑……
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改變行業(yè)積習(xí)，令醫(yī)藥代表回歸學(xué)術(shù)本位，是大勢所趨。但在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的系統(tǒng)里，疏通一個(gè)點(diǎn)，往往需要理順一張“利益網(wǎng)”。
1988年，還是西安理工大學(xué)輔導(dǎo)員的關(guān)平，自己砸了 “鐵飯碗”，在朋友介紹下去了西安楊森，成了這家合資藥企的第二個(gè)銷售人員，也就是如今的“醫(yī)藥代表”。作為醫(yī)藥代表里的“前浪”，關(guān)平在圈子里頗有知名度，而他操盤過的藥品名氣更響些，白加黑、鈣爾奇、善存……剛?cè)钌?，關(guān)平的薪資就比之前翻了一倍，5年后又翻了10倍。80年代末，糧票肉票還沒退出舞臺(tái)，藥品交易則是通過省醫(yī)藥公司間的調(diào)撥，合資企業(yè)完全是新生事物。1990年4月，楊偉強(qiáng)來到西安楊森，開始了組合式市場營銷和培訓(xùn)。那年意大利世界杯，息斯敏的廣告為企業(yè)打開了聲量，“廣告+學(xué)術(shù)”結(jié)合的產(chǎn)品推廣方式漸成體系。他們開始招兵買馬，建立起一支醫(yī)藥代表隊(duì)伍，鄧建民、王丹青、胡友等多位藥企高管從此處成長起來。西安楊森成為專業(yè)醫(yī)藥代表的“黃埔軍?！保瑮顐?qiáng)則被公認(rèn)為“校長”。關(guān)平回憶，“我算是僥幸進(jìn)去了，后來兩年，公司招代表全都是學(xué)醫(yī)、學(xué)藥的，要求非常高?！?接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的關(guān)平去跑市場，有二種路數(shù)，一種針對醫(yī)藥流通企業(yè),另一種則直接針對醫(yī)院。1992年以前，國內(nèi)缺醫(yī)少藥，國營醫(yī)藥流通企業(yè)作為賣方，在與醫(yī)院的交易中更有話語權(quán)。關(guān)平第一次去哈爾濱市醫(yī)藥公司，拿出產(chǎn)品目錄給對方看，再一介紹藥品的優(yōu)勢，對方當(dāng)即決定采購，買完直接送到醫(yī)院。“當(dāng)年商業(yè)公司賣藥給醫(yī)院，特簡單，跟藥劑科主任一說，就送進(jìn)去了?！?/strong>也有被醫(yī)藥公司拒絕的時(shí)候，那關(guān)平便自己去跑醫(yī)院。他和同事帶著抗過敏藥息斯敏，直奔丹東市一家醫(yī)院的藥劑科。藥劑科主任拿不準(zhǔn)，建議他們先去問科室醫(yī)生，他們找到皮膚科李主任，詳細(xì)地說明了這款藥的優(yōu)勢和適用人群。主任說，“我做了這么多年醫(yī)生，你們是頭一個(gè)跟我介紹藥品該怎么用的。走，我?guī)銈冋宜巹┛??！卑催@個(gè)方法，關(guān)平一天拿下了丹東市4家醫(yī)院的單子。學(xué)術(shù)推廣卓有成效，西安楊森的年銷售額從1988年的4000萬，一下提升到1990年的1.89億。漸漸地關(guān)平再跑醫(yī)院時(shí)，也會(huì)遇到施貴寶、華瑞的同行。幾家合資藥企紛紛組起醫(yī)藥代表團(tuán)隊(duì)，1991年李衛(wèi)民進(jìn)入中美史克時(shí)，藥代的薪資已經(jīng)是醫(yī)生、大學(xué)教師的4-10倍之多。“感覺我們那個(gè)年代，全國（醫(yī)藥）代表加起來，可能不超過100人?！?/span>因?yàn)獒t(yī)藥代表數(shù)量有限，總出差跑外地的醫(yī)院，效率差強(qiáng)人意。西安楊森便委托地方醫(yī)藥公司，將當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的藥劑科主任、科室主任都邀請來，集中開“產(chǎn)品推介會(huì)”，兩個(gè)多小時(shí)將8個(gè)藥品全部介紹一遍。一開始會(huì)給參會(huì)者發(fā)車馬費(fèi)，但因?yàn)椴缓弦?guī)，后面改為發(fā)禮品。好日子過了幾年，到92、93年時(shí)，關(guān)平和團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，有的藥品銷量逐月下降。到醫(yī)院回訪才知道，以前送的筆、鑰匙扣等小禮品不管用了，因?yàn)橛腥碎_始直接給錢，也就是最初的“帶金銷售”。一開始份額很低，30多元的藥可能給到2毛錢回扣，不像后面的10%、20%甚至更多。在麗珠醫(yī)藥市場部工作的李衛(wèi)民也感到：風(fēng)向變了。1994年他帶著代表回訪醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生已經(jīng)是“有好處就動(dòng)，沒好處就不動(dòng)”。盡管后面跳槽到諾華做OTC（非處方藥）營銷，處方藥做得很少，但李衛(wèi)民知道“圈里越做越難受了”。1992年“南巡講話”后，市場經(jīng)濟(jì)改革加速，以揚(yáng)子江為代表的大量中國本土藥企開始成長，到1998年，國內(nèi)已涌現(xiàn)出幾千家藥廠，醫(yī)藥流通企業(yè)增至16000多家，藥品供給端的充分競爭已然形成。但是，需求端仍然鎖著，公立醫(yī)院幾乎壟斷了藥品銷售渠道，國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)迅速轉(zhuǎn)為供過于求。公立醫(yī)院，成為醫(yī)藥代表競相爭奪的客戶，爭奪的一個(gè)手段便是“回扣”。在1992年到1998年6年間，藥企輸送給醫(yī)院的回扣高達(dá) 21.5 億元。越來越多的醫(yī)藥代表、代理商，加入到這條利益鏈。“最高時(shí)候有的帶到40%（回扣比例），我說這就不是醫(yī)藥代表了，不是醫(yī)藥代表該做的事。”在關(guān)平的記憶里，因?yàn)榱訋膨?qū)逐良幣，那幾年合資企業(yè)過得很艱難，因?yàn)橛泻弦?guī)要求，不能帶錢、只做學(xué)術(shù)。為了在激烈的藥品競爭中立足，他們盡力滿足醫(yī)生學(xué)術(shù)交流的需求，比如邀請醫(yī)生、科室主任，去比利時(shí)參觀藥廠，了解國際醫(yī)藥最新研究動(dòng)態(tài)。“醫(yī)藥圈里，默沙東和西安楊森算是堅(jiān)持得比較長，不帶錢，但最后整個(gè)行業(yè)壞了，誰也沒辦法?！崩钚l(wèi)民講道，下一代的醫(yī)藥代表掙錢越來越多，能拿到藥品差價(jià)、提成、活動(dòng)費(fèi)用，但在醫(yī)生面前卻愈發(fā)沒有地位、不被尊重。醫(yī)藥代表進(jìn)行藥品學(xué)術(shù)推廣、幫助醫(yī)生合理用藥的職能，在大眾視野里漸漸模糊，取而代之的刻板印象是“客情至上、帶金銷售”。
帶金銷售，在各行各業(yè)并不鮮見。小到90年代劉強(qiáng)東開餐館，采購員吃回扣；大到近日阿里淘寶直播運(yùn)營負(fù)責(zé)人被指貪腐，有權(quán)力的地方，就有權(quán)力尋租的可能。但在市場多次博弈中，買賣雙方總會(huì)找到價(jià)格、品質(zhì)、銷量之間的平衡，否則就會(huì)被淘汰出局。藥品供需交易市場上，作為供方的醫(yī)藥生產(chǎn)、物配企業(yè)，在市場機(jī)制下面臨激烈競爭；而另一側(cè)，作為藥品需求方的公立醫(yī)院等終端，壟斷著90%的醫(yī)療服務(wù)市場。藥品同質(zhì)化的時(shí)代，渠道為王，為了讓自己的藥進(jìn)入終端醫(yī)院、寫入處方，醫(yī)藥代表需要打通層層“關(guān)卡”，持續(xù)維護(hù)各方關(guān)系。對于公立醫(yī)院而言，盡管享受一部分財(cái)政撥款，但整體卻是“自收自支”，其主要收入來源有兩項(xiàng)：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品購銷差價(jià)。但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受到管制、定價(jià)極低，卓正清講到一個(gè)例子，“像住院費(fèi)，1996年我到北京協(xié)和醫(yī)院，院長告訴我，一張床位一晚只要100塊，比外面賓館便宜?！倍?6年后，湘雅醫(yī)院正教授的掛號(hào)費(fèi)也僅8元。為了維系經(jīng)營、激勵(lì)醫(yī)生，醫(yī)院走向“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)藥代表和醫(yī)院、醫(yī)生形成“利益同盟”。面對n個(gè)廠家的藥品，醫(yī)生給病人開藥時(shí)，往往只需一句“我覺得哪個(gè)藥效果更好一點(diǎn)”，病人便會(huì)聽從。2001年，衛(wèi)生部（今衛(wèi)健委）、國家計(jì)委（今發(fā)改委）制定藥品集中招標(biāo)采購制度，規(guī)定醫(yī)院作為集采主體，節(jié)省下的藥品開支，可以留取部分用于自身發(fā)展。這部分合理區(qū)間是多少？發(fā)改委和衛(wèi)生部幾番拉鋸，2006年，規(guī)定醫(yī)院可收取的藥品加成率為15%。卡住了藥品零售加成率，但招標(biāo)機(jī)構(gòu)“只招標(biāo)、不采購”，醫(yī)院采購價(jià)仍是和醫(yī)藥代表談定，為了獲取高收益，雙方反而偏好將中標(biāo)價(jià)做高。一些出廠價(jià)不高的藥品，經(jīng)過招標(biāo)平臺(tái)后，中標(biāo)價(jià)比出廠價(jià)高出幾倍到十幾倍；區(qū)域的藥代甚至?xí)按畼?biāo)”，以防價(jià)格壓得太低，同行都沒錢賺。因此，一開始招標(biāo)價(jià)格居高不下，而后，發(fā)改委又對藥價(jià)進(jìn)行直接管控。但當(dāng)某些藥品被殺價(jià)到無利可圖時(shí)，這一藥品反而“降價(jià)死”，因?yàn)榭貎r(jià)不控量，當(dāng)藥代不賣、醫(yī)生不開時(shí)，這個(gè)藥也無法進(jìn)入病患手中。一種藥被戰(zhàn)略放棄后，只需改一改劑型、拿到藥監(jiān)局的批文，就能變身新藥重新上市，賣出高價(jià)。2004年，藥監(jiān)局受理了10009種“新藥”，是同期美國藥監(jiān)局的近68倍。“以前批了太多新藥，產(chǎn)品并沒有什么特殊性?！崩钚l(wèi)民講到當(dāng)時(shí)藥品賄賂、提價(jià)“三部曲”：向上賄賂發(fā)改委管藥價(jià)的人，提價(jià)；省市招標(biāo)環(huán)節(jié)，再賄賂；讓醫(yī)生開處方，還是靠賄賂。大處方、過度醫(yī)療，成為常態(tài)。在藥品高速增長的時(shí)代，醫(yī)院市場有三類大產(chǎn)品速增：全科輔助用藥、抗生素、中藥注射劑，這幾類產(chǎn)品也是醫(yī)藥代表運(yùn)作的結(jié)果。以至于有醫(yī)院藥劑科主任感慨：哪些藥用量大不是醫(yī)生說了算，是你們做藥的說了算。2008年，公立醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例達(dá)46%。為遏制以藥養(yǎng)醫(yī)，2009年新醫(yī)改推行基本藥物制度和藥品“零差率”，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始試行，禁止基層衛(wèi)生院獲取藥品統(tǒng)購差價(jià)。在此舉之前，衛(wèi)生院藥品銷售不受15%加價(jià)率管制，采購價(jià)和零售價(jià)之間的差額歸衛(wèi)生院所有。因面臨個(gè)體診所、零售藥店競爭，衛(wèi)生院藥品零售價(jià)不能高出競爭對手太多，因此有充足的動(dòng)力和醫(yī)藥代表壓低采購價(jià)，不需要醫(yī)藥代表通過回扣、返點(diǎn)做高價(jià)格。2010年6月，“招投標(biāo)、零差率”在吉林推行一個(gè)月后，很多地方反饋“進(jìn)行不下去”。長春一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長介紹，克林霉素之前的進(jìn)價(jià)是12元，賣16元，招標(biāo)后價(jià)格則達(dá)到25.7元。另外，取消藥品加成后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入驟降，上述衛(wèi)生院在2010年前5個(gè)月收入140萬，實(shí)施基藥制度后，4個(gè)月總收入降至50萬，財(cái)政卻無力足夠補(bǔ)償。2012年-2014年間，藥品零加成政策從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推廣到縣醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院等。從數(shù)據(jù)上來，2012年后公立醫(yī)院院均結(jié)余增速放緩，2015年出現(xiàn)了8年間的首次下降，降幅達(dá)25%。但醫(yī)藥費(fèi)卻并沒有降低：從2010年到2015年，門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)從167元提高到235元，住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)從6415元提高到8833元。零差率后，醫(yī)院結(jié)余減少，醫(yī)藥費(fèi)卻依然高昂，差價(jià)去哪兒了？有研究醫(yī)保的學(xué)者撰文疾呼：“本來要給醫(yī)院的購銷差價(jià)全部變成了回扣。”?
涉及到“灰色收入”，會(huì)存在交易信任問題，這時(shí)候與權(quán)力緊密相關(guān)的關(guān)系、人情，堪比“貨幣購買力”。與合資藥企自建銷售團(tuán)隊(duì)的模式不同，在快速擴(kuò)張過程中，內(nèi)資藥企更依賴多層級(jí)的代理商，通過發(fā)展當(dāng)?shù)赜猩鐣?huì)資源的人成為醫(yī)藥代表，尋求寫入處方的通行證。“代理制是怎么樣呢，你信不信，在任何一個(gè)地方，都有跟院長關(guān)系不錯(cuò)的人，比如院長的妻子、外甥，誰跟院長關(guān)系不錯(cuò)，就把產(chǎn)品包給誰，那這個(gè)產(chǎn)品進(jìn)醫(yī)院就沒問題了吧？如果需要講藥，再雇專業(yè)的代表做兼職。所以代理商大多是在當(dāng)?shù)赜匈Y源的人，他不養(yǎng)員工，就按銷量給醫(yī)藥代表提成。”在代理制藥企工作了12年的資深醫(yī)藥經(jīng)理人馮杭解釋道。經(jīng)歷過團(tuán)隊(duì)制、代理制，馮杭認(rèn)為選擇代理制，藥企可以降低管理成本。特別是招標(biāo)制度興起之后，每個(gè)省的招標(biāo)時(shí)間不一樣，在各地自建投標(biāo)、銷售團(tuán)隊(duì)對藥企而言不現(xiàn)實(shí)，所以藥企會(huì)通過有渠道資源的省代、市代進(jìn)行銷售，這也是大包商、小包商“底價(jià)包銷”模式興起的源頭。但是，在這種機(jī)制之下，“社會(huì)上有公權(quán)、有資源的人，肯定會(huì)被卷進(jìn)來”。一瓶藥獲批之后，想要進(jìn)醫(yī)院，得經(jīng)過主治醫(yī)師、藥劑師、藥事會(huì)、副院長/院長四關(guān)：醫(yī)藥代表先“搞定”一位主治醫(yī)師；主治醫(yī)師填寫一份藥品申購單，報(bào)給醫(yī)院藥劑科；藥劑科將申購單提交給醫(yī)院藥事委員會(huì)，幾位委員通過此藥后；再由主管副院長簽字，這樣新藥才算進(jìn)入醫(yī)院、納入院方用藥計(jì)劃。“每個(gè)環(huán)節(jié)，要花費(fèi)幾千元到幾萬元不等。”一位老醫(yī)藥代表講道。2005年，《中國新聞周刊》一位醫(yī)藥口的記者在參加會(huì)議時(shí)，看到工作人員拿著衛(wèi)生部聯(lián)絡(luò)薄，攤開的那頁恰是衛(wèi)生部醫(yī)政司一位在任領(lǐng)導(dǎo)的電話，出于職業(yè)本能，他想要抄下號(hào)碼，對方卻一把奪過本子，說：“這個(gè)號(hào)碼，你要是賣給醫(yī)藥代表，值30萬。”電話號(hào)碼只是提供了觸及權(quán)力的可能性，而這個(gè)可能性在15年前就值30萬，能在北京四環(huán)買一套小60平的房子。為了能夠獲得準(zhǔn)入權(quán)，交易的東西，已不止于錢?！笆宅F(xiàn)金的還是小醫(yī)生，大醫(yī)生直接解決孩子在國外上學(xué)、在北上廣買房之類的大需求?！?/span>一位醫(yī)藥代表出身的從業(yè)者講道。代表之間交流時(shí)也會(huì)調(diào)侃：賣這幾種藥，是供醫(yī)生日常開支；這幾種藥，供他出國用；另外幾種藥，能供醫(yī)生買房子。從2000年開始到2014年，對藥品價(jià)格的管制一直在加碼，但看病貴、看病難的問題，卻不曾得到緩解。相反，權(quán)力的集中催生了一系列尋租悲劇，2014年，被稱為“天下第一司”的發(fā)改委價(jià)格司，五位曾經(jīng)直接或間接管理過藥價(jià)的司長、副司長被帶走調(diào)查。醫(yī)療領(lǐng)域的貪腐頻繁被曝光，許多醫(yī)術(shù)一流的醫(yī)生和科室主任，也因此而斷送了職業(yè)生涯。賄賂、回扣的成本，都會(huì)被加進(jìn)藥品最終價(jià)格里。因此在媒體報(bào)道中，醫(yī)藥代表被指認(rèn)為腐化醫(yī)生和醫(yī)院的“罪魁禍?zhǔn)住?，是藥價(jià)虛高的癥結(jié)所在。三明醫(yī)改操盤手詹積富曾說：“如果全國300萬醫(yī)藥代表大軍不消失，不轉(zhuǎn)行，老百姓不可能不吃冤枉藥，開冤枉刀，花冤枉錢！”然而，在2019年9月，詹積富接受采訪時(shí)，卻解釋道：“改革第一階段，我拿醫(yī)藥代表開刀，得罪了不少人……客觀地說，現(xiàn)在的醫(yī)療問題是表象，本質(zhì)問題是在藥品、耗材流通環(huán)節(jié)中的虛高和回扣的腐敗。所以我一直講這個(gè)事，醫(yī)改本質(zhì)就是一場反腐敗斗爭。”兩票制，令代理商傷筋動(dòng)骨、銷售費(fèi)用轉(zhuǎn)移幾番調(diào)控醫(yī)院終端藥品加成率、價(jià)格，藥價(jià)虛高的“瘤”依然存在，但醫(yī)保控費(fèi)已是箭在弦上，改革開始指向藥品流通環(huán)節(jié)的“栓塞”。藥品出廠價(jià)與入院價(jià)之間，幾倍甚至十幾倍的差額，如何被 “洗”成現(xiàn)金、進(jìn)入各利益主體囊中？中間環(huán)節(jié)的水分能否擠得干凈？2013年初，上海一家小旅行社因虛開巨額發(fā)票被警方盯上，這家年?duì)I收數(shù)億元的小公司背后，牽連出葛蘭素史克中國一場巨額商業(yè)行賄案。除了一線的醫(yī)藥代表涉及在內(nèi)，多位高管亦悉數(shù)被捕，管理公司數(shù)億元預(yù)算的副總裁梁宏承認(rèn)，在藥品價(jià)格中，“運(yùn)營成本“大概占藥品價(jià)格的百分之二三十。其中，醫(yī)藥代表會(huì)以講課費(fèi)、參會(huì)費(fèi)、旅行費(fèi)等名目開具發(fā)票、套取現(xiàn)金，向醫(yī)生輸送回扣，這部分占藥價(jià)總額的7%-10%左右。“財(cái)務(wù)、審計(jì)部門默認(rèn)我們（醫(yī)藥代表）在作假，但作假也要做得真一點(diǎn)?！绷硗猓九c政府部門、專家打交道時(shí)，開不了票的支出，就通過旅行社虛報(bào)會(huì)議人數(shù)、虛開會(huì)議費(fèi)等方式開票支取，少則四五萬，多則五十萬。面對這場大起底，眾多藥企噤若寒蟬，一些外資藥企直接給醫(yī)藥代表放了一個(gè)月的假，那個(gè)月都不用跑醫(yī)院。程康2012年從中科院碩士畢業(yè)后，進(jìn)入外資藥企S公司成為一名醫(yī)藥代表，入職后培訓(xùn)、熟悉產(chǎn)品/區(qū)域、參加RDPAC考試等，原本緊鑼密鼓，放假也令他思考身處的醫(yī)藥大環(huán)境。很多醫(yī)生的個(gè)人利益，通過醫(yī)藥企業(yè)轉(zhuǎn)移支付來實(shí)現(xiàn)，形成了業(yè)務(wù)閉環(huán)；“但醫(yī)生工作真的很辛苦，而且收入和工作強(qiáng)度不對等，所以醫(yī)生價(jià)值有時(shí)會(huì)體現(xiàn)在藥品/器械的定價(jià)空間里?！?/strong>“外企做得比較好的一點(diǎn)是，我們真覺得自己的藥效果好?！睘榱烁t(yī)生多聊聊藥品，程康幾乎每天都泡在醫(yī)院，白天醫(yī)生出診忙，就等值夜班時(shí)夜訪。他也羨慕一些內(nèi)資藥企代表，每個(gè)月只用固定幾天來醫(yī)院統(tǒng)方（統(tǒng)計(jì)用藥量）。“有個(gè)很有意思的現(xiàn)象，外資藥企的代表基本都背雙肩包，里面放著投影儀、電腦或iPad，而內(nèi)資代表大多提單肩包或手提袋，里面裝信封和現(xiàn)金?！笔聦?shí)上，面對激烈的入院競爭，內(nèi)資外資藥企有時(shí)都會(huì)用“帶金”叩開科室之門，而內(nèi)資藥企更依賴代理商。?藥品經(jīng)銷體系，通常有2-3級(jí)代理商，總代-省代-市代的鏈條并不長，但終端資源掌握在不同人手里，所以存在“層層轉(zhuǎn)包”。為了將藥品出廠價(jià)、入院價(jià)之間的差額變成現(xiàn)金，并有效避稅，部分醫(yī)藥代表會(huì)“過票洗錢”，令藥價(jià)低開高走。何為過票？制藥企業(yè)以10元/瓶的底價(jià)，將藥品賣給一級(jí)代理商，而醫(yī)院中標(biāo)價(jià)格為100元。在具體操作時(shí)，醫(yī)藥代表引導(dǎo)藥廠以底價(jià)10元賣給過票公司，過票公司開具92元的發(fā)票和供貨清單給醫(yī)藥公司，醫(yī)藥公司收取約5%-8%的利潤點(diǎn)后，以100元賣給醫(yī)院。現(xiàn)金流雖然從過票公司走了一道，但藥品并不需要轉(zhuǎn)運(yùn)，直接由醫(yī)藥公司從藥廠配送至醫(yī)院。
過票公司會(huì)通過多種方式綜合避稅，并在扣除稅費(fèi)、通道利潤后，將經(jīng)手的現(xiàn)金返給醫(yī)藥代表。在這種情況下，藥品的銷售費(fèi)用主要發(fā)生在流通環(huán)節(jié)，由代理商加載到藥價(jià)中。
（兩票制前后藥品價(jià)格機(jī)制，制圖：海若鏡）
2016年12月，央視新聞?lì)l道播出《高回扣下的高藥價(jià)》專題調(diào)查，暗訪了上海、湖南6家大醫(yī)院，曝光醫(yī)藥代表給醫(yī)生的回扣高達(dá)35%-40%，并在節(jié)目中再次報(bào)道了福建三明市“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)改樣本——由醫(yī)保統(tǒng)籌，聯(lián)合限價(jià)采購，執(zhí)行“兩票制”切斷流通領(lǐng)域利益鏈條。
?圖片來源：畢馬威，《三明醫(yī)改專項(xiàng)研究報(bào)告》，2016年12月三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)開始在全國復(fù)制，2017年1月，國務(wù)院 《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出，實(shí)施藥品采購“兩票制”改革：藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開一次發(fā)票。9個(gè)月后，全國所有省份均已制定實(shí)施兩票制的時(shí)間表。兩票制推行后，在開票、走款流程中，代理商的醫(yī)藥代表以及過票公司難以插足，大包商、小包商以及掛靠代理商的自然人醫(yī)藥代表，受到極大沖擊。一部分人轉(zhuǎn)型自建CSO（銷售外包）公司，在局部地區(qū)直接和制藥企業(yè)對接，維護(hù)終端渠道，收取“信息咨詢費(fèi)”，2017年新增注冊的CSO公司就達(dá)到了49400多家！一部分人則帶著客戶和人脈資源投靠藥企，成為自銷團(tuán)隊(duì)的一員。盡管制藥企業(yè)仍普遍需要代理商的資源，但兩票制后，原本的藥品底價(jià)包銷，轉(zhuǎn)向傭金制代理，制藥企業(yè)掌握了代理商的利潤和運(yùn)營費(fèi)用，對市場的控制權(quán)、話語權(quán)有所增強(qiáng)。“兩票制后，醫(yī)藥代表肯定是變多了。每一家企業(yè)都想直銷、想節(jié)省成本，如果能做到它肯定已經(jīng)做了，選擇代理也是因?yàn)槟芴岣咪N售效率。以前回扣的空間體現(xiàn)在代理商手里，兩票制后，這部分轉(zhuǎn)移到了上游藥企?！敝袊t(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)一位分析人士表示。這一“轉(zhuǎn)移”，在藥企銷售費(fèi)用率上體現(xiàn)出來，因此制藥工業(yè)普遍“增收不增利”。2012年-2016年間，A股制藥板塊的化藥企業(yè)銷售費(fèi)用率穩(wěn)定在20%左右，2018年提升至32.29%，相較于兩票制全面推行前的2016年，提高了11.36%。2019年年?duì)I收排名前20的A股化藥企業(yè)中，有14家上市公司銷售費(fèi)用率近3年顯著提高，其中有2家藥企2019銷售費(fèi)用率超過53%，4家超過43%，9家超過35%。單純的兩票制能否遏制回扣、降低藥價(jià)尚且存疑，但緊接著，4+7帶量采購來了。
兩票制之后，關(guān)平用四個(gè)字來形容藥品代理商的日子——“度日如年”。談起“4+7”帶量采購擴(kuò)圍后，醫(yī)藥代表未來的職業(yè)生涯，這位“初代目”說道，“要理解政策形勢，順勢而為?！?/span>推行“4+7”帶量采購，國家醫(yī)保局的目標(biāo)是“騰籠換鳥”，結(jié)束仿制藥高毛利時(shí)代，騰出更多醫(yī)保資金覆蓋專利創(chuàng)新藥物。在此改革推行之前，國產(chǎn)仿制藥“一致性評價(jià)”逐步落地，設(shè)置了能夠量化的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，成為仿制藥參與競標(biāo)的準(zhǔn)入門檻。2018年6月，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議部署開展國家集中采購試點(diǎn)，在11個(gè)城市，針對仿制藥、過了專利期的原研藥，“打包”醫(yī)療終端的采購量，向藥企“團(tuán)購”定量的藥品。另外，通過醫(yī)保目錄談判準(zhǔn)入機(jī)制，將部分創(chuàng)新藥納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，激勵(lì)藥企“以價(jià)換量”，這才有了醫(yī)保局與藥企的“靈魂砍價(jià)”。今年初，武漢帶量采購胰島素議價(jià)現(xiàn)場，面對聯(lián)采辦專家組在全國最低價(jià)之下的再壓價(jià)，企業(yè)一位女代表當(dāng)場落淚，哽咽著說，“希望能考慮一下我們暫時(shí)的困難……公司里也有像我這樣人到中年的?！?+7后，許多依賴單一品種的藥企面臨生死抉擇，而這場令行業(yè)洗牌的暴風(fēng)雨才剛剛開始。2019年，帶量采購擴(kuò)圍后，藥企獨(dú)家中標(biāo)的規(guī)則也擴(kuò)大到“多家中標(biāo)”。藥品銷售，原本需付出35%的市場準(zhǔn)入和推廣費(fèi)用，中標(biāo)后這部分直接 “砍掉”，做這部分工作的醫(yī)藥代表團(tuán)隊(duì)，面臨裁員和失業(yè)挑戰(zhàn)。“帶量采購保證了公司的銷量，但因?yàn)樗幤穯魏袃r(jià)格降低了很多，公司為完成收益，會(huì)降低人力成本和市場費(fèi)用”，在外資藥企工作了八年的醫(yī)藥代表沈林講道。2019年下半年外企開啟裁員潮，國內(nèi)多家龍頭藥企也在調(diào)整銷售隊(duì)伍。二輪集采中，賽諾菲的抗血栓藥波立維中標(biāo)，價(jià)格從15元/片降低到2.54元/片，不久后波立維醫(yī)藥代表團(tuán)隊(duì)被解散。乙肝藥恩替卡韋、降膽固醇藥阿樂（阿托伐他汀鈣片）等品種集采后，也不再有醫(yī)藥代表去推。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，過了一致性評價(jià)的仿制藥，醫(yī)生往往已經(jīng)比較熟悉，不需要有太多的醫(yī)藥代表。上述中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)分析人士認(rèn)為，如果理順醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的機(jī)制，醫(yī)藥代表回歸學(xué)術(shù)推廣的本位，原本從事仿制藥推廣銷售的醫(yī)藥代表會(huì)減掉90%；但創(chuàng)新藥仍然需要代表向醫(yī)生傳遞藥品信息，整體算下來，目前國內(nèi)300萬醫(yī)藥代表可能會(huì)減少80%。面對"醫(yī)藥代表遭遇大封殺“的論調(diào)，7月1日，藥代圈自媒體羅濕兄回應(yīng)道：涉及到商業(yè)的，哪個(gè)行業(yè)沒賄賂？醫(yī)藥關(guān)系民生，所以關(guān)注度高。資本都是逐利的，想沒有賄賂，不該封殺藥代，而應(yīng)規(guī)范市場和企業(yè)。在RDPAC前執(zhí)行副總裁卓永清看來，醫(yī)藥代表回到學(xué)術(shù)推廣職能是大勢所趨，但“仿制藥不需要醫(yī)藥代表”的觀點(diǎn)需要考量，首先有一些老藥新用，上市多年的藥物還是會(huì)有新發(fā)現(xiàn)；再者，每年都有新大夫入行，需要醫(yī)藥代表幫助他們了解并使用這些藥物。仿制藥帶量采購之后，中標(biāo)藥品價(jià)格被打到“地板價(jià)”，藥企進(jìn)行學(xué)術(shù)推廣的預(yù)算、市場激勵(lì)亦被壓縮。卓永清認(rèn)為，藥品不像是糖果，誰都知道怎么吃，需要有人去傳遞藥品用法用量，《藥品管理法》也規(guī)定藥企應(yīng)當(dāng)設(shè)置人員監(jiān)測藥品不良反應(yīng)。“藥品價(jià)格便宜了，但將來藥品質(zhì)量沒有保障，藥品信息傳遞的工作也沒有人做，最后對整個(gè)國家和社會(huì)是不是最好的？”?6月初，新版《醫(yī)藥代表備案管理辦法》（試行辦法）征求意見稿出臺(tái)，要求醫(yī)藥代表備案，需與藥品上市許可持有人簽訂勞動(dòng)合同或獲得授權(quán)書。這意味著，醫(yī)藥代表將回歸初期藥企自建團(tuán)隊(duì)的模式。面對行業(yè)“動(dòng)蕩”，關(guān)平講道“不是說國家出臺(tái)了備案制度，然后醫(yī)藥代表散了，而是因?yàn)檎麄€(gè)醫(yī)藥行業(yè)的銷售格局變了?！?/span>管理辦法中，規(guī)定醫(yī)藥代表可通過多種活動(dòng)進(jìn)行學(xué)術(shù)推廣，但不能承擔(dān)銷售指標(biāo)，并具體到不得統(tǒng)方、收款、處理發(fā)票等。這一規(guī)定的踐行并不容易，早在2013年葛蘭素史克賄賂案曝光后，葛蘭素就取消了醫(yī)藥代表個(gè)人銷售指標(biāo)，但6年之后又宣布中國以外區(qū)域恢復(fù)代表薪酬與銷售指標(biāo)掛鉤的機(jī)制。取消銷售指標(biāo)后，如何對醫(yī)藥代表進(jìn)行考核？關(guān)平分析，這相當(dāng)于企業(yè)兵分兩路，一路做學(xué)術(shù)推廣，一路是商務(wù)銷售?？己素?fù)責(zé)學(xué)術(shù)推廣的代表，可以選擇一些定性的標(biāo)準(zhǔn)，比如拜訪頻率、與醫(yī)生的關(guān)系等。卓永清認(rèn)為兩者“很難分開，但不是絕對做不到”，從國際經(jīng)驗(yàn)看，企業(yè)可選擇銷量之外的指標(biāo)考核醫(yī)藥代表，如代表推廣的藥覆蓋了多少張?zhí)幏剑ú豢此幜?，只看處方?shù)量），來評估醫(yī)生對創(chuàng)新藥的認(rèn)可度是否在提高。銷售人員則不需要直接接觸醫(yī)生，只負(fù)責(zé)藥品供貨、物流、庫存、催款等工作。不論考核指標(biāo)怎么劃定，管理醫(yī)藥代表的目標(biāo)之一是：避免醫(yī)療領(lǐng)域的賄賂?！敖鉀Q醫(yī)藥貪污賄賂，需要多管齊下，一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是醫(yī)院給醫(yī)生的錢夠不夠。如果醫(yī)生待遇有嚴(yán)重不足，把藥品管控住了，還可能從器械、檢測方面動(dòng)腦筋?！弊空逯v道。20年來，藥品政策改革一直在持續(xù)，看病難、看病貴集中表現(xiàn)在“藥”上，但根源是“醫(yī)”。管住藥品回扣的供給方，更需從制度設(shè)計(jì)上，將市場競爭和激勵(lì)機(jī)制引入醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，消解回扣需求方的內(nèi)生動(dòng)力。今年6月以來，醫(yī)保局在北京、上海、佛山等30個(gè)城市試點(diǎn)，啟動(dòng)醫(yī)保支付從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按病種付費(fèi)”，通過總額預(yù)付、結(jié)余留用，放權(quán)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，激發(fā)醫(yī)生主動(dòng)遏制過度醫(yī)療。之前那些年拼命做高成本以獲取更高利潤的畸形模式，開始回歸開源節(jié)流的正常商業(yè)模式。帶量采購之后，藥品不再是醫(yī)院的利潤中心，處方藥外流，催生“院外銷售”模式成為新的風(fēng)口，藥品需求端的渠道壟斷亦在松動(dòng)。多方關(guān)于醫(yī)、藥的博弈還在繼續(xù)，而醫(yī)藥代表圈子里流行著一句話，“年年難做年年做”。（作者系《財(cái)經(jīng)》研究員，應(yīng)采訪對象要求，馮杭、程康、沈林為化名）
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