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醫(yī)保支付標準大政策將會出臺,先看浙江、福建、安徽、天津怎么做?

時間:2020-07-27 09:01 │ 來源:醫(yī)藥云端工作室 │ 閱讀:1129

近日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務(wù)的通知,明確下半年深化醫(yī)改6項26條措施。


其中,在深化醫(yī)療保障制度改革這一項中,提出推進醫(yī)保支付方式改革,制定建立醫(yī)保藥品支付標準的指導(dǎo)意見。這一指導(dǎo)意見如果能夠順利出臺,這將是醫(yī)保政策國家層面的又一突破,對醫(yī)藥行業(yè)來說也是影響巨大。

目前,醫(yī)保支付標準在國家層面上,僅有帶量采購中選品種、國談成功藥品實現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準,未中選高價藥品仍然有較高的支付標準給予2-3年過渡期,更多藥品的支付標準目前不僅在理論層面還是在實踐層面均存在問題。

同一通用名,多個支付標準,可能存在質(zhì)量不高的品種反而價格高于過評品種的情況存在,不僅多支付了醫(yī)保資金,反而使得質(zhì)量好的藥品缺乏競爭力而落敗于市場,典型的劣幣驅(qū)逐良幣,同通用名統(tǒng)一支付標準僅僅停留在“愿望”階段。

不過,各地也不乏有探索的經(jīng)驗值得高層借鑒,浙江、福建、安徽、天津等地都在探索實踐。未來,不僅同用通用名下統(tǒng)一支付標準,醫(yī)院內(nèi)與零售市場也將實現(xiàn)價格協(xié)同。

一旦醫(yī)保支付標準統(tǒng)一后,留個市場選擇的機會加大,競爭也更加公平有效,產(chǎn)品品牌及品質(zhì)作用也將凸顯。同品同質(zhì)同價之后,拼的就是品牌,同一個支付標準,高于支付標準患者自付,對價格敏感的患者會選擇價格便宜的藥品,更看重品牌的患者有可能自行承擔一部分費用而選擇原研藥。兩者選擇都有道理,留給市場(患者)來決定。

國家層面,醫(yī)保支付標準從理論到局部藥品逐步嘗試

醫(yī)保支付標準在國際上已經(jīng)有成熟的經(jīng)驗,而國內(nèi),雖然還未統(tǒng)一標準,但是這些年來,國家一直在統(tǒng)一醫(yī)保支付標準的道路上摸索嘗試。

首先從理論上來看,醫(yī)保支付標準的制定,是藥價的形成機制改革。醫(yī)保支付標準,是指醫(yī)保按照通用名制定統(tǒng)一支付價格,是地板價,超過醫(yī)保支付標準的藥品,可能由患者和醫(yī)院共同負擔。

我們知道原來的藥價由發(fā)改委制定的最高零售價,然后通過各省市招標又形成了實際的成交價格。

自2015年6月起,國家發(fā)改委放開藥品價格管理,取消絕大部分藥品政府定價,藥品實際交易價格主要由市場競爭形成,同時通過制定醫(yī)保支付標準探索引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制。自此,醫(yī)院藥品銷售價格的“二元定價機制”由之前的“發(fā)改委定價+中標價”向“中標價+醫(yī)保支付標準”轉(zhuǎn)變。

2015年5月,國辦下發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》,要求人社部和國家衛(wèi)生計生委負責,于當年9月31日前完成醫(yī)保支付標準的制定。遺憾的是,標準在當年未能出臺。

2016 年4月,國務(wù)院辦公廳關(guān)于《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點工作任務(wù)》中要求:“根據(jù)國家有關(guān)政策,開展基本醫(yī)保藥品支付標準制定工作”。

2016年11月24日,國家人社部再次發(fā)出《關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品支付標準制定規(guī)則的指導(dǎo)意見( 征求意見稿)》,不過到目前為止,正式稿一直未發(fā)出?!墩髑笠庖姼濉访鞔_原則上按照(藥品)通用名制定醫(yī)保支付標準。

1) ?已通過一致性評價或者質(zhì)量差異較小的藥品,原則上按通用名制定支付標準。同一通用名稱(相同劑型、規(guī)格)的藥品,按最小劑量單位制定該通用名稱藥品統(tǒng)一的支付標準。

2)逐步通過選取代表品并計算差價比價的方式,確定同一通用名稱下不同劑型、規(guī)格的藥品的支付標準,有關(guān)規(guī)則可參照藥品差比價規(guī)則執(zhí)行。僅限于兒童使用的藥品應(yīng)單列代表品。

近年來,相關(guān)部門也開始在國家集采以及醫(yī)保談判藥品上嘗試統(tǒng)一相關(guān)醫(yī)保支付標準。

2018年2月2日,人社部發(fā)布關(guān)于談判藥品仿制藥支付問題的通知,通知明確談判藥品仿制藥屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄范圍,談判藥品仿制藥支付標準暫按仿制藥實際市場銷售價格執(zhí)行,但不得超過54號文件中相應(yīng)談判藥品的支付標準。如仿制藥規(guī)格與談判藥品不一致的,參照《國家發(fā)展改革委關(guān)于印發(fā)<藥品差比價規(guī)則>的通知》(發(fā)改價格【2452】號)計算。

2019年11月28日,國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會,介紹2019年國家醫(yī)保談判準入藥品名單有關(guān)情況。本次談判確定了97個藥品全國統(tǒng)一的支付標準,其中47個藥品申請了保密,不對外公布支付標準協(xié)議。有效期截至2021年12月31日,有效期滿后按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標準。

有效期內(nèi),如有同通用名藥物(仿制藥)上市,醫(yī)保部門將根據(jù)仿制藥價格水平調(diào)整該藥品的支付標準,也可以將該通用名納入集中采購范圍。

如出現(xiàn)國家重大政策調(diào)整或藥品市場實際價格明顯低于現(xiàn)行支付標準的,國家醫(yī)保局將與企業(yè)協(xié)商重新制定支付標準并另行通知。

而對于國家集采藥品,探索集中采購藥品醫(yī)保支付標準與采購價協(xié)同。

2019年1月1日,國務(wù)院印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》,明確對于集中采購的藥品,在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中采購價格作為醫(yī)保支付標準,原則上對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥,醫(yī)?;鸢聪嗤闹Ц稑藴蔬M行結(jié)算。

患者使用價格高于支付標準的藥品,超出支付標準的部分由患者自付,如患者使用的藥品價格與中選藥品集中采購價格差異較大,可漸進調(diào)整支付標準,在2—3年內(nèi)調(diào)整到位,并制定配套政策措施;患者使用價格低于支付標準的藥品,按實際價格支付。

在集采擴圍相關(guān)文件中,明確醫(yī)保定點零售藥店參與此次采購的,可允許其在中選價格基礎(chǔ)上適當加價,超出支付標準的部分由患者自付,支付標準以下部分由醫(yī)保按規(guī)定報銷。

2019年9月,國家醫(yī)保局官網(wǎng)掛出該局對人大代表就異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算提案的答復(fù)函中也透露了統(tǒng)一醫(yī)保支付標準、統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄的構(gòu)想及實現(xiàn)方式。

各地醫(yī)保動作頻出,安徽、福建、浙江等地進行醫(yī)保支付標準的試點

浙江:

2015年5月18日,浙江省衛(wèi)計委下發(fā)《創(chuàng)新全省藥品集中采購機制的意見》(征求意見稿)明確浙江將會以省級采購平臺產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價作為主要依據(jù)制定下一年度的醫(yī)保支付標準。

2018年3月19日,浙江省省級醫(yī)療保險服務(wù)中心下發(fā)了《關(guān)于執(zhí)行2018年醫(yī)保藥品支付標準的通知 浙醫(yī)?!?018】9號》,并要求醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保定點零售藥店(兩定機構(gòu))統(tǒng)一執(zhí)行同一醫(yī)保支付標準,引起醫(yī)藥企業(yè)和零售業(yè)的巨大反響。


2020年6月29日,浙江省醫(yī)保局印發(fā)《浙江省提升藥品集中采購平臺功能推進醫(yī)保藥品支付標準全覆蓋改革方案》完善醫(yī)保藥品支付標準,規(guī)定所有在線交易的醫(yī)保目錄類產(chǎn)品(不含自行采購產(chǎn)品),均納入醫(yī)保藥品支付范圍。公立醫(yī)院與民營醫(yī)院執(zhí)行相同的支付標準。定點零售藥店醫(yī)保藥品支付標準統(tǒng)一按醫(yī)療機構(gòu)支付標準上浮 15%(不含國家和省談判藥品)執(zhí)行,上浮額以最小包裝計最高不超過 200?元。醫(yī)保藥品支付標準實行定期與動態(tài)相結(jié)合的方式調(diào)整。


安徽:

2016年6月15日,安徽公布《基本醫(yī)療保險藥品醫(yī)保支付參考價調(diào)整實施辦法》,按全國最低中標價調(diào)整醫(yī)保支付參考價。無外省中標價的,按相關(guān)品規(guī)平均降幅調(diào)低醫(yī)保支付參考價。

直接掛網(wǎng)品種以實際銷售價格為醫(yī)保支付參考價。不予確認降價的品規(guī)設(shè)定2016年40%的銷量限定,超過限定實行階梯降價。最新醫(yī)保支付參考價帶入新一輪藥品帶量采購。

安徽醫(yī)保支付方案思路與之前人社部通過藥品支付標準和醫(yī)院議價相結(jié)合使藥品進入螺旋形向下空間,最終實現(xiàn)合理價值回歸的思路一致且已進入第二輪降價環(huán)節(jié)。

福建:

2015年12月,福建醫(yī)改辦等六部門發(fā)布《2016年福建省醫(yī)保藥品支付標準實施辦法》,將醫(yī)保支付標準分為以下幾類:

1、在此次福建招標采購過程中,已入圍的醫(yī)保藥品銷售價格作為醫(yī)保支付標準。

2、非公立醫(yī)療機構(gòu)采購未入圍醫(yī)保藥品的,首先以該藥品2011年1月1日至2015年5月31日期間正式公布的本企業(yè)的全國最低中標價作為醫(yī)保支付限額;未能采集到中標數(shù)據(jù)的藥品,以該藥品在省內(nèi)前兩年(2013年-2014年)定點醫(yī)療機構(gòu)平均銷售價(扣除加成后)作為醫(yī)保支付限額。

3、其他未入圍醫(yī)保藥品以及尚未公布醫(yī)保支付標準(限額)醫(yī)保藥品,由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定并結(jié)算。

此外,在執(zhí)行過程中,如果醫(yī)療機構(gòu)實價銷售價格低于醫(yī)保支付價格,則按實際銷售價格執(zhí)行支付標準。


天津:

2016年5月20日,天津公布《關(guān)于做好醫(yī)保藥品支付與招標采購銜接工作有關(guān)問題的通知》,該市按如下原則確定藥品最高支付標準:

  • 原異名支付范圍內(nèi)漲價的藥品,按照最高支付標準上浮不超過30%確定。


  • 原異名支付范圍內(nèi),納入招標采購目錄但未中(投)標的藥品,醫(yī)保最高支付標準原則上應(yīng)不高于同類藥品最高中標價;最高中標價高于原醫(yī)保最高支付標準的,維持原標準不變。


  • 原異名支付范圍外的藥品,按不高于原異名支付范圍內(nèi)同類藥品最高支付標準的130%確定。


  • 原異名支付范圍外的藥品,相同給藥途徑下的不同劑型,以藥品日均費用比較,按不高于原異名支付范圍內(nèi)藥品最高支付標準的130%確定。


  • 臨床必須、緊缺和急搶救藥品,經(jīng)專家論證,可適當提高醫(yī)保最高支付標準。


  • 非臨床治療必需藥品,經(jīng)專家論證,不應(yīng)提高醫(yī)保最高支付標準。


  • 其他藥品按照中標價確定醫(yī)保最高支付標準。



同時要求建立專家評議機制,招標采購中標藥品漲價的,需由企業(yè)提供藥物經(jīng)濟學(xué)評價報告,經(jīng)專家論證,確定醫(yī)保最高支付標準。此外,進行聯(lián)動全國最低價,醫(yī)保最高支付標準實行動態(tài)管理,醫(yī)保最高支付標準應(yīng)不高于全國最低價。并且,加強藥品市場信息采集,以藥品市場最低價調(diào)整醫(yī)保最高支付標準;

2016年12月, 天津發(fā)布《天津本市取消公立醫(yī)院藥品加成進一步做好醫(yī)保支付工作》,二級以上公立醫(yī)院取消藥品加成。醫(yī)療保險藥品最高支付標準,以市醫(yī)保藥品目錄零差率支付標準確定。醫(yī)院銷售藥品價格高于本市醫(yī)保最高支付標準的,醫(yī)保按照最高支付標準支付;低于本市醫(yī)保最高支付標準的,醫(yī)保據(jù)實支付。

藥品中標價就是醫(yī)保支付最高標準。醫(yī)院只能選擇高于或等于最高標準銷售,均按該標準報銷,低于該標準,則按實際價格報銷。此規(guī)定并未調(diào)動醫(yī)院降低藥品價格的積極性。藥品將以中標價繼續(xù)銷售。

重慶:

重慶市2015年6月1日實施的醫(yī)保支付標準,在全市范圍內(nèi),銷售金額排名前300位的藥品中開展,以各品牌的全國平均價與重慶實際購銷價作對比形成醫(yī)保支付標準,就低不就高。采用由醫(yī)院自主競價、議價采購。醫(yī)院采購價低于醫(yī)保支付標準的部分獎勵給醫(yī)院,高于醫(yī)保支付標準或限額的部分由醫(yī)院承擔,提高醫(yī)院議價動力和采購低價藥積極性。

其實不難看出,制定醫(yī)保支付標準指導(dǎo)意見,是理論到局部到全局的突破,也是過去或者上一年政策的延續(xù)。而此前每個政策文件一出臺,我們就立馬進行解讀分析,并對某些實際問題提出了解決思路及發(fā)展預(yù)判。

按例,我們每年都會推出總結(jié)性的醫(yī)藥政策解讀及相關(guān)領(lǐng)域的研究報告,而2020年則有些特殊,雖經(jīng)歷新冠肺炎疫情,但醫(yī)改的節(jié)奏并未打亂,醫(yī)藥類政策出臺的數(shù)量及頻度也遠遠高于往年,于是我們決定單獨對上半年的重點政策進行梳理并匯編成冊。

2020年上半年涉及醫(yī)藥類的政策共出臺439項,既有相關(guān)法律頒布,更有貫穿整個藥品生命周期的技術(shù)標準、指導(dǎo)原則、管理規(guī)范、監(jiān)管措施及改革方向的政策、法規(guī)、文件。

我們精選了其中的55項重點政策分門別類匯編成冊,用政策原文加解讀的方式提供給我們的會員。

匯編包括立法規(guī)制9項、 相關(guān)部門公開發(fā)布的公報及統(tǒng)計數(shù)據(jù) 5項、 產(chǎn)業(yè)政策2項,研發(fā)注冊10項、醫(yī)保政策7項、藥品采購4項、臨床用藥2項、行業(yè)監(jiān)管4項,醫(yī)療政策12項。


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