8月26日，重慶市醫(yī)療保障局下發(fā)通知，建立醫(yī)保談判藥品門診用藥保障機(jī)制，自2020年9月15日起實(shí)施。
文件明確，國談門診特病用藥按重慶市特病報(bào)銷政策執(zhí)行，并建立雙通道機(jī)制，除定點(diǎn)醫(yī)院外，符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店也可提供藥品服務(wù)。
非特病的患者用藥參照其定點(diǎn)醫(yī)院門診特病起付標(biāo)準(zhǔn)收取，超過定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)后由醫(yī)?；鸷突颊甙幢壤Ц?。
特病患者門診用藥，特病門診和國談門診保障用藥定點(diǎn)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，一年按最高定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)（選定單病種結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不作為其門診特殊疾病起付線醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)）收取一次。
職工醫(yī)保門診報(bào)銷比例為80%，超過限額按大額醫(yī)保政策報(bào)銷。居民醫(yī)保門診報(bào)銷參照門診特殊疾病中重大疾病的報(bào)銷比例執(zhí)行，超過限額按按現(xiàn)行大病保險(xiǎn)政策報(bào)銷。
具體內(nèi)容如下：
保障對(duì)象：凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)保、居民醫(yī)?！保┎⒄Ｏ硎艽?、經(jīng)診斷需要使用國家談判藥品且符合藥品限定疾病范圍的患者。1．國家談判藥品中符合我市門診特殊疾病保障范圍的藥品（以下簡稱“國談門診特病用藥”）；2．國家談判藥品中非我市門診特殊疾病保障范圍但適于門診治療、使用周期較長、療程費(fèi)用較高的藥品以及臨床路徑清晰、適用病種明確的藥品（詳見附件1，以下簡稱“國談門診保障用藥”）；3．藥品范圍根據(jù)國家藥品談判情況動(dòng)態(tài)更新。1．國談門診特病用藥按我市特病報(bào)銷政策執(zhí)行；2．門診使用國談門診保障用藥參照我市門診特病報(bào)銷政策執(zhí)行；3．國家談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院的住院患者在特殊情況下需要外購國談門診保障用藥時(shí)，依據(jù)該定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師開具的藥品處方，可在國談門診保障用藥定點(diǎn)藥店（具體條件和名單另行公布）購買國家談判藥品并按本次住院報(bào)銷政策結(jié)算。1．非特病的患者門診使用國談門診保障用藥參照其定點(diǎn)醫(yī)院門診特病起付標(biāo)準(zhǔn)收取，患者在門診發(fā)生的國談門診保障用藥醫(yī)保費(fèi)用超過定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)后由醫(yī)?；鸷突颊甙幢壤Ц叮?/span>2．特病患者門診使用國談門診保障用藥時(shí)，特病門診和國談門診保障用藥定點(diǎn)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，一年按最高定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)（選定單病種結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不作為其門診特殊疾病起付線醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)）收取一次；3．今后我市門診特病有關(guān)起付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整后，從其規(guī)定。1．職工醫(yī)保門診使用國談門診保障用藥時(shí)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為80%；年度累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金報(bào)銷限額后，按現(xiàn)行大額醫(yī)保政策報(bào)銷；2．居民醫(yī)保門診使用國談門診保障用藥報(bào)銷參照門診特殊疾病中重大疾病的報(bào)銷比例執(zhí)行；年度累計(jì)自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)后，按現(xiàn)行大病保險(xiǎn)政策報(bào)銷。國家談判藥品用藥保障期限為該談判藥品的談判協(xié)議期；協(xié)議期滿后相關(guān)藥品續(xù)約成功或納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的，繼續(xù)按本辦法執(zhí)行；未成功續(xù)約或未納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的，則停止其國談門診保障用藥機(jī)制。對(duì)于國家談判藥品中符合我市國談門診特病用藥和國談門診保障用藥可由以下機(jī)構(gòu)供藥。（一）國家談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)自身開展的業(yè)務(wù)范圍情況，應(yīng)配備相關(guān)藥品，盡可能滿足患者的臨床用藥需求。（二）符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店可為符合條件的國談門診特病用藥和國談門診保障用藥患者提供藥品服務(wù)。（三）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院按照我市“互聯(lián)網(wǎng)+”有關(guān)醫(yī)保政策為符合條件的國談門診特病用藥和國談門診保障用藥患者提供藥品服務(wù)。國談門診保障用藥實(shí)行定用藥資質(zhì)、定醫(yī)院、定責(zé)任醫(yī)師的“三定”管理（一）用藥資質(zhì)?；颊咭虿∏樾枰褂脟艺勁兴幤窌r(shí)，由國家談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)科室提出建議，提供臨床診斷依據(jù)，提出治療用藥方案，交本醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核，醫(yī)保辦復(fù)核后將結(jié)果告知參?；颊卟⒎答伣o科室責(zé)任醫(yī)師，同時(shí)將符合條件的人員名單登記在冊(cè)，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)患者的定點(diǎn)醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師和用藥方案進(jìn)行備注備案。（二）定點(diǎn)醫(yī)院?；颊呷〉糜盟庂Y質(zhì)后，應(yīng)在國家談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院中選擇1所醫(yī)院作為本人國談門診保障用藥定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)為重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院或三級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，具備國家談判藥品治療相應(yīng)疾病的診療服務(wù)執(zhí)業(yè)許可及診斷檢測(cè)能力；因定點(diǎn)醫(yī)院缺藥、參保人員住址變化等情況，參保人員可變更選定的定點(diǎn)醫(yī)院，并到其擬選定的定點(diǎn)醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)。同一種國談門診保障用藥只能選定一家定點(diǎn)醫(yī)院，患者因不同疾病需要使用其他國談門診保障用藥時(shí)，可選擇其他醫(yī)院作為國談門診保障用藥定點(diǎn)醫(yī)院。（三）責(zé)任醫(yī)師?；颊叽_定定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，需選擇相關(guān)專業(yè)1—2名中級(jí)職稱（含）以上醫(yī)師作為其該藥品責(zé)任醫(yī)師，負(fù)責(zé)其國談門診保障用藥治療方案的實(shí)施，其余醫(yī)師開具的相關(guān)藥品處方不予報(bào)銷。在定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，需提供其責(zé)任醫(yī)師開具的處方
患者在定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，需提供其責(zé)任醫(yī)師開具的處方，定點(diǎn)藥店通過醫(yī)保信息系統(tǒng)核實(shí)其國家談判藥品用藥資質(zhì)備案信息無誤后，按上述政策結(jié)算并配送相關(guān)藥品。1．患者在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店結(jié)算時(shí)僅需支付按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店按月結(jié)算；2．長期異地居住的參保人員，經(jīng)異地就醫(yī)備案后，在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的國談門診保障用藥門診費(fèi)用，參照現(xiàn)行門診特病異地結(jié)算辦法，由參保人員先行墊付相關(guān)費(fèi)用，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定報(bào)銷。此外，通知要求相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求采購國家談判藥品，不得以醫(yī)?？傤~控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響國家談判藥品的供應(yīng)保障與合理使用。各定點(diǎn)藥房要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，保障患者用藥需求，同時(shí)要遵守談判藥品價(jià)格規(guī)定，不得以超過國家談判約定的支付標(biāo)準(zhǔn)銷售。有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)國家談判藥品的管理和使用，完善談判藥品用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進(jìn)合理用藥。有關(guān)藥店要按“三定”管理原則核實(shí)患者在醫(yī)保信息系統(tǒng)中的備案信息，并做好方便患者的藥品配送服務(wù)。相關(guān)藥品企業(yè)負(fù)責(zé)做好國家談判藥品流通、配送等工作。
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