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和那些命懸一線的晚期癌癥病人相比，老蔣的故事絲毫不具有張力——盡管在某種程度上，他也可能在下一秒就毫無征兆地倒下、甚至死亡。

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4年前，53歲的老蔣因?yàn)橥话l(fā)心梗，動(dòng)過一次大手術(shù)，十幾公分的口子從胸口切下去，心臟搭橋，外加一個(gè)瓣膜置換。罪魁禍?zhǔn)资枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化。這個(gè)詞太生僻，通俗點(diǎn)說，就是老蔣的血脂太高，血液里的脂肪沉積在了血管內(nèi)壁上，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管變窄，直至堵塞，引發(fā)心肌梗死。

△圖片來自視覺中國(guó)

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手術(shù)后，醫(yī)生給老蔣下了死命令，必須把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，俗稱“壞膽固醇”）含量，也就是動(dòng)脈粥樣硬化的元兇控制在1.4 mmol/L以下。這也是最新的《2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)血脂異常管理指南》給心血管病極高危群體畫出的一條安全線。如果長(zhǎng)期超出這條上限，就意味著把自己暴露在死亡的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中。

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老蔣的自救之路并不順利。術(shù)后三年，他謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，但LDL-C仍然長(zhǎng)期維持在3 mmol/L左右。2019年年底，他換用新藥PCSK9抑制劑，當(dāng)月見效，但用藥不到半年，老蔣就放棄了。

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擺在他面前的是這樣一道生死博弈：用療效顯著的創(chuàng)新藥，可以不再擔(dān)驚受怕，但增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；吃醫(yī)保常用藥，則今日不知明日，需要承擔(dān)高危乃至猝死風(fēng)險(xiǎn)。和那些“身陷惡疾、殊死一搏”的情境完全不同，老蔣需要面對(duì)的是一個(gè)微妙得多的選擇——在疾病爆發(fā)之前，是否愿意為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)買單。

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“無形的殺手”

老蔣第一次意識(shí)到高脂血癥（高血脂）的可怕，是在2016年年底。

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那天，他和往常一樣，早起到山上晨練。山爬到一半，他就覺得胸口發(fā)悶，渾身使不上勁，中途折返回家后，往鏡子里一照，整個(gè)嘴唇都是黑的。預(yù)感到情況不對(duì)后，老蔣找來幾個(gè)朋友，把他送到了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院，初步診斷為“急性前壁、下壁心肌梗死”，因?yàn)榍闆r危急，他被救護(hù)車送到了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。

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“醫(yī)生一看檢查指標(biāo)，低密度脂蛋白膽固醇4點(diǎn)幾（mmol/L），把我罵死了，一直在那說，遲了遲了，嚇得我直打哆嗦?！崩鲜Y說，他知道自己血脂偏高，但平時(shí)沒什么癥狀，也就沒怎么上心。后來醫(yī)生告訴他，多虧送來得及時(shí)，不然連命都丟了。這時(shí)候，他才意識(shí)到高血脂是真的會(huì)要人命。相比高血壓和高血糖，血脂異常導(dǎo)致的心血管疾病高危狀態(tài)更為隱蔽。

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浙二醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師蔡思宇是老蔣的主治醫(yī)生，對(duì)于他來說，像老蔣這樣的病人早已經(jīng)見怪不怪?！皫缀跛械男墓！⒛X?；颊?，都會(huì)誤以為自己身體很好。因?yàn)楦哐煌床话W，發(fā)病前沒有任何感覺，但突然來一下就很致命?！?/span>

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蔡醫(yī)生告訴八點(diǎn)健聞，在中國(guó)，差不多每5個(gè)因病死亡的人中，就有2個(gè)死于心血管疾病，而動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致的心肌梗死和腦卒中，是其中致死率最高的兩種。

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為了徹底脫離危險(xiǎn)，2017年春節(jié)后，老蔣在浙二醫(yī)院接受了開胸手術(shù)，置換了心臟瓣膜，做了搭橋，算是撿回了一條命。術(shù)后，血脂管理成了老蔣的頭等大事。他的身上常年備著一個(gè)小藥瓶，里面塞滿了6、7種不同的小藥丸，他汀類的是主力藥物，依折麥布片是輔助，還有用于治療慢性心衰的沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片……

△圖片來自視覺中國(guó)

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除了吃藥以外，老蔣在生活上也多有節(jié)制——飲食上注重清淡了，稍顯激烈的爬山晨練改成了公園里的太極拳；他甚至戒掉了30多年的煙癮，每次和朋友吃飯應(yīng)酬，別人云霧繚繞的時(shí)候，他看著難受，也會(huì)叼上一支，但絕不點(diǎn)火，就是過過嘴癮。他心里清楚，自己就相當(dāng)于一臺(tái)大修過的車，以前隨隨便便能跑200碼，現(xiàn)在就只能低速運(yùn)行。

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盡管如此，每隔兩個(gè)月的定期復(fù)查，老蔣的LDL-C水平依然維持在3 mmol/L左右。蔡醫(yī)生說，這在發(fā)生過心梗、腦梗的患者身上十分常見，原因有兩個(gè)，一是這些病人原本的指標(biāo)就偏高，二是他汀類藥物本身的降脂效果有天花板。

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6%的魔咒

“他汀是臨床上降低血脂的首選藥物，但它存在一個(gè)6%效應(yīng)，也就是說，如果我加大一倍的劑量，降脂的幅度只有6%。從這個(gè)意義上來說，他汀對(duì)心血管極高危患者的作用是有限的?！?/span>

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在百度“高血脂貼吧”里，不乏一群長(zhǎng)期服用他汀類藥物、但LDL-C指標(biāo)控制仍不理想的患友的討論。網(wǎng)友“Claudia金牛”的父親也是剛做完支架手術(shù)，低密度脂蛋白膽固醇3.79 mmol/L，就是降不下來。情況更加危急的網(wǎng)友“QQ8VJQA”，去年放入血管的兩個(gè)支架，因?yàn)檠刂撇粔蚶硐?，外端已?jīng)發(fā)生病變，一個(gè)堵了30%，另一個(gè)堵了60%。

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究其原因，對(duì)于極高危乃至超高危（心?；颊咔襆DL-C超過4.9 mmol/L）人群而言，要達(dá)到醫(yī)生所要求的LDL-C 1.4 mmol/L以下的安全閾值，僅依靠傳統(tǒng)的他汀類藥物通過抑制膽固醇吸收降脂的作用機(jī)理，超出了它可以企及的降脂極限。

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轉(zhuǎn)機(jī)發(fā)生在2019年，那一年，中國(guó)首款PCSK9抑制劑獲批上市，用于降低心血管事件（心肌梗死、卒中以及冠脈血運(yùn)重建）的風(fēng)險(xiǎn)。

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這是一款降血脂的強(qiáng)力特效藥。根據(jù)相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)顯示，在使用他汀治療的基礎(chǔ)上，加用PCSK9抑制劑，可以將LDL-C指標(biāo)再降低50%-60%，有效降低心肌梗死和卒中等心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

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2019年11月，蔡醫(yī)生把這款新藥推薦給了開連鎖超市的老蔣?！爱?dāng)時(shí)是考慮到他有一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，也有快速降低血脂的需求。”

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事實(shí)也證實(shí)了蔡醫(yī)生的判斷。2019年12月，老蔣按要求來杭州注射了頭兩針PCSK9抑制劑，當(dāng)月的LDL-C驟降到了1.69 mmol/L，這是他檢測(cè)這項(xiàng)指標(biāo)以來，第一次進(jìn)入相對(duì)安全的區(qū)間。盡管身體上依然沒什么反應(yīng)，但老蔣心里挺高興，“石頭終于落地了?！?/span>

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因?yàn)榀熜э@著，老蔣的熱情持續(xù)了幾個(gè)月。那時(shí)候正趕上新冠疫情，所有人都被迫隔離。為了用上藥，老蔣讓蔡醫(yī)生把藥寄到臺(tái)州的家里，他自己給自己扎針。打第一針前，老蔣對(duì)著空氣反復(fù)練習(xí)了一個(gè)多小時(shí)，“特別緊張，不是怕疼，就怕沒掌握好要領(lǐng)，錢就報(bào)廢了。”

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PCSK9抑制劑解了超高?；颊咧惨馕吨虼恕敖K身綁定”了這款強(qiáng)力特效藥。網(wǎng)友“風(fēng)輕云淡ismile”的父親去年做完支架手術(shù)后，連續(xù)打了一年，LDL-C降到1.47 mmol/L。網(wǎng)友“玄百搭”的效果更加直觀，在長(zhǎng)期服用瑞舒伐他汀降脂無效后，注射PCSK9抑制劑3個(gè)月，LDL-C降到了0.53 mmol/L。

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“絕對(duì)安全”的代價(jià)

但在病友群里，也有人只是咨詢和旁觀——他們下不了手。網(wǎng)友“Claudia金?！钡母赣H同樣面臨做完支架手術(shù)后，低密度脂蛋白膽固醇遲遲降不下來的困境，醫(yī)生強(qiáng)烈建議用PCSK9抑制劑，但因?yàn)閮r(jià)格，他已經(jīng)猶豫了好幾個(gè)月。

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從今年4月份開始，老蔣把每個(gè)月兩針的劑量減為了一針。也是從那個(gè)月開始，他的身體指標(biāo)開始反彈，LDL-C回升到2.28 mmol/L。到7月份，老蔣把藥停了。

蔡醫(yī)生猜測(cè)老蔣的停藥或許和疫情有關(guān)，“他是開超市的，生意肯定受影響?！辈提t(yī)生說，PCSK9抑制劑上市后，他前后總共開給了10多個(gè)病人，都是他認(rèn)為適合用、經(jīng)濟(jì)條件尚可的，但沒有一個(gè)人能堅(jiān)持下來?！岸际怯靡粌蓚€(gè)月就停了，你也說不了什么，這是病人自己的選擇。藥肯定是好藥，但畢竟沒進(jìn)醫(yī)保，長(zhǎng)期使用的話，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還是很重的。”

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“在我所有的高血脂病人里，大概有10%左右的比例，要靠PCSK9抑制劑才能把血脂降到安全區(qū)間?！辈提t(yī)生告訴八點(diǎn)健聞，基于這幾年高血脂患者基數(shù)的不斷擴(kuò)大，10%的絕對(duì)數(shù)量并不少，更關(guān)鍵的是，這些病人往往都是他汀類藥物治療效果不佳，臨床上最危險(xiǎn)的那一部分。

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“如果這部分病人，早期不注意控制，最終發(fā)展成缺血性心血管疾病。第一，病人遭罪。第二，該花的錢還是要花，而且手術(shù)及后期治療會(huì)比預(yù)防性用藥花費(fèi)多得多，對(duì)醫(yī)保基金也會(huì)有很大的損傷。”

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老蔣深諳這些道理，但他也有自己的顧慮——年輕人都愛網(wǎng)購(gòu)，超市生意一年不如一年；他成家晚，女兒才13歲，以后用錢的地方還多著呢；再說現(xiàn)在也不是放棄治療，吃了那么多進(jìn)醫(yī)保的常用藥，多少總有點(diǎn)效果吧。他糾結(jié)的點(diǎn)在于，這些錢花下去并不能把病根治。他能看到的變化，只有檢查報(bào)告上那些靈敏異常的數(shù)字——哪怕只是少用了一次藥，它都會(huì)明明白白地展現(xiàn)出來。

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采訪的最后，我問老蔣，你覺得自己安全嗎？

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他叼著那根一直沒被點(diǎn)燃的煙，往座椅背后重重一靠，看向頭頂?shù)奶旎ò澹肷螞]有接話。