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上述目錄中涉及的多為大品種，且注射劑占比顯著提高。更加值得注意的是，該聯(lián)盟不僅以全國最低價為限價，還首創(chuàng)了“螺旋降價”降價狠招。

所謂的螺旋降價，就是在2年采購周期內(nèi)，中選企業(yè)須每年簽一次采購協(xié)議，原則上延續(xù)上一年度的約定采購量，不過價格在第二年要在中選價基礎(chǔ)上再降3%執(zhí)行。

在采購周期內(nèi)，省級平臺出現(xiàn)更低的掛網(wǎng)價或者省級帶量采購價格更低等情況，都需要就低調(diào)整。5市聯(lián)盟還充分利用量價掛鉤原則，從最低價和最高降幅兩個維度鼓勵降價。

此外，還設(shè)定價格糾偏機制。中選結(jié)果公示后，對價格仍偏高的藥品，醫(yī)保部門將組織專家進(jìn)行價格糾偏談判，不接受糾偏將被取消中選結(jié)果?？傊?，藥價沒有最低只有更低。行業(yè)人士不禁感嘆，為了降藥價，醫(yī)保部門真的是拼了。

近年來，無論是出于“騰籠換鳥”還是醫(yī)保握緊“錢袋子”的目的，降藥價都是集采主要任務(wù)，地方帶量采購降價更是花式翻新。在“螺旋降價”之前，“靈魂談判”、梯度降價、省際聯(lián)盟采購、GPO采購等，降價幅度普遍都在50%以上，甚至達(dá)到70%左右，讓業(yè)界見識到了醫(yī)保降價威力。

而未來，在各地規(guī)則創(chuàng)新，以及降價狠招持續(xù)推廣之下，藥械降價只會越來越慘烈。

最低價和降幅結(jié)合

地方帶量采購降價更慘烈

集中量是換取低價的重要籌碼。

在經(jīng)過前期河北、福建、山西、湖南等省份，甚至湖北武漢等單個城市的單兵作戰(zhàn)之后，地方版帶量采購聯(lián)盟化的趨勢顯現(xiàn)。就在湖南5市聯(lián)盟之前，重慶、貴州、云南、湖南、廣西5省聯(lián)盟，四川主導(dǎo)下的“六省二區(qū)”聯(lián)盟等相繼組隊成功。

在三明聯(lián)盟的前期試點中，7個非一致性評價藥品的總體平均降幅69.52%，單品種最大降幅約91.63%。湖南5市聯(lián)盟首批也涉及的蘭索拉唑，降幅超過90%。

更加重要的是，地方帶量采購的規(guī)則也更完善。

湖南5市聯(lián)盟將原研藥、通過或視同通過一致性評價仿制藥歸納為第一質(zhì)量層次，其他仿制藥，包括進(jìn)口藥設(shè)定為第二質(zhì)量層次。

在此基礎(chǔ)上，如果藥品第一質(zhì)量層次和第二質(zhì)量層次均有中選的，以各層次計劃采購數(shù)量的70%分別確定為約定采購量。如果第一層次沒有中選，第二層次2家中選，以所有層次計劃采購量的70%為約定采購量，報價最低的將拿到不低于約定量的60%以上。

第一質(zhì)量層次無中選藥，第二質(zhì)量層次如果只有一家中選，且以最大降幅和最低價同時中選的，以該藥品所有質(zhì)量層次計劃采購量的70%為約定量；如果只是最低價中選，則以所有層次計劃采購量的50%為約定量。

這也意味著，在5市聯(lián)盟帶量采購中，最低價和降價幅度都是重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)，將使未通過一致性評價仿制藥，也就是第二層次的價格競爭更加激烈。而第一質(zhì)量層次藥品如果不爭取中標(biāo)，也會有部分市場憑空被對手奪走。

事實上，將降幅與最低價結(jié)合的新形勢早已有端倪。前不久（10月10日）山東省的藥品和高值耗材帶量采購規(guī)則中，對此已有體現(xiàn)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這種模式結(jié)合了對高價藥和低價藥降價的優(yōu)勢，是非常巧妙的設(shè)計。這預(yù)示著，降價也將更狠。

影響顯現(xiàn)

醫(yī)療行業(yè)變局正在加快落地

從5市聯(lián)盟的首批采購目錄看，注射劑占到了80%。在四川等“六省二區(qū)”聯(lián)盟中，17個品種中也有14個是注射劑。山東對40個品種的帶量采購中，注射劑占比也超過了50%。如奧曲肽、蘭索拉唑、泮托拉唑等都是出現(xiàn)頻率較高的產(chǎn)品。其背后是巨大的市場。

如：2019年中國公立醫(yī)院市場中，注射用泮托拉唑的銷售額達(dá)到了67億元，注射用奧美拉唑銷售額約63.9億元；丙泊酚乳狀注射液銷售額也有近37億元。

議價不成功就意味著產(chǎn)品沒市場，降價也意味著市場萎縮。無論是哪種結(jié)果，都將引發(fā)削減銷售費用，乃至于裁撤銷售團(tuán)隊等一系列連鎖反應(yīng)。隨著改革的推進(jìn)，越來越多的行業(yè)人士已經(jīng)意識到，相比國采，地方版帶量采購對醫(yī)藥人的影響更加殘酷、直接。

在5月份，有行業(yè)媒體曝出，國內(nèi)某藥企因為產(chǎn)品掛網(wǎng)時間延后，加上疫情影響，河南市場開發(fā)和銷售不理想，遠(yuǎn)未達(dá)到公司和大區(qū)預(yù)期目標(biāo)，相關(guān)市場銷售團(tuán)隊基本被解散，產(chǎn)品銷售轉(zhuǎn)為承包模式。

而在4+7試點和擴圍之后，北京嘉林、信立泰等多家有產(chǎn)品中選或落選的企業(yè)，都有裁員的消息傳出。其中，信立泰2019年在營收減少3.9%，利潤下滑超50%的基礎(chǔ)上，已減少400多名銷售人員，砍掉了26個項目。

2020年1月份，武漢市第一批胰島素專項議價現(xiàn)場，一位來自企業(yè)的代表當(dāng)場灑淚，懇請談判專家考慮企業(yè)難處，并提到“公司也有像我這樣，人到中年的”。

從各省份近期發(fā)文看，第三批國采將于11月份開始執(zhí)行。在此之前，大幅削減銷售費用已經(jīng)成為主流。其中，昆藥集團(tuán)母公司第三季度的銷售費用降幅更大，達(dá)到58.23%；前三個季度銷售費用降幅甚至超過了60%。

結(jié)合藥代備案制落地等多項改革措施，接下來企業(yè)、人員面臨的挑戰(zhàn)將更加嚴(yán)峻。