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醫(yī)保待遇發(fā)展：區(qū)分并用好“主動性”、“被動性”有重要意義

時間：2020-11-27 09:07 │ 來源：新浪醫(yī)藥 │ 閱讀：1169

被動是受外力推動而動或受他人的影響或牽制而發(fā)生行動，常指不能造成有利局面使事情按照自己的意圖進行。筆者觀察：任何醫(yī)療待遇的設(shè)計和實施，永遠都有被動情形，需受控。


一

?問題從何而來：來自平均





關(guān)于醫(yī)保待遇的思考，靈感來自一份小包裝食品。在打開獨立的每個小包裝時，自然發(fā)現(xiàn)裝重有多有少，要求每件小包裝裝重一致，將過于精細、苛刻，于是這類食品以總包裝稱重。

將這個現(xiàn)實生活中的例子放在醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)或商業(yè)保險方案身上，道理也類似。各地區(qū)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、各商業(yè)醫(yī)療保險資金池都需要總量平衡、總體安全，往往忽略了待遇精細。

重疾險在理賠條款上設(shè)計精細，不等于商業(yè)醫(yī)療保險在待遇條款上設(shè)計精細。國內(nèi)重疾險與一切醫(yī)療保險在本質(zhì)邏輯尚有很大區(qū)別。但重疾險在追求資金池總體安全方面也同樣需要。





回到醫(yī)療保險的具體平衡機制，無論前瞻式調(diào)整還是回顧式調(diào)整，都遵循實事求是原則、深入研究判斷。筆者觀察：回顧式的過程是前瞻式調(diào)整的工作基礎(chǔ)，其中蘊含待遇發(fā)展機遇。

以醫(yī)保制度運行看，從前到現(xiàn)在，主要強調(diào)從上向下做好頂層設(shè)計，比如各項制度安排，比如待遇清單保障。三分政策、七分實施，醫(yī)保制度的待遇水平有碎片化，這么做利大于弊。

以商保產(chǎn)品競爭看，天然較靈活，善于響應(yīng)從下到上用戶需求摸查，每個保險方案雖然大同小異，但“小異”體現(xiàn)出待遇主動定制、吸引用戶選擇的焦點。這是商保必然要做的拓展。

兩邊比較，醫(yī)保可適度在改革發(fā)展過程中向商保借鑒，提高參保人待遇需求與現(xiàn)行制度的碰撞頻率、互動效果。商保也應(yīng)向醫(yī)保學習，在待遇精細化和核保核賠的總量把控上再努力。


二

?待遇向何處去：管用高效


管用高效是《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中關(guān)于醫(yī)保支付改革的一個重要標簽。筆者在此將管用高效性借用到醫(yī)保待遇發(fā)展，也是合適的。且應(yīng)該是同時適用于醫(yī)保和商保。

第一，很大的基礎(chǔ)環(huán)境。大的國家地理和人口條件是優(yōu)勢，依據(jù)保險原理，這是天然的、巨大的可統(tǒng)籌環(huán)境。在其中，完全有可能把任何一件專門的事情做好，如醫(yī)保待遇相對公平。

第二，更好的待遇效率。醫(yī)?；蛏瘫６夹枰_源節(jié)流，特別是節(jié)流提效。比如公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)銜接、國民經(jīng)濟雙循環(huán)，是在不同層面上挖掘潛在經(jīng)濟效率。醫(yī)保扶貧也注重效率。

第三，具體的效率項目。比如特定疾病、特殊群體，既是當下醫(yī)保待遇發(fā)展的階段調(diào)整方向，需要政策傾斜來增強待遇公平。又必須追求管用高效，用效率來完成此任務(wù)、轉(zhuǎn)向其他任務(wù)。

第四，永遠的效益追求。以效益或績效為最大，是待遇公平永遠需要兼顧的一條準則。特別在醫(yī)保待遇不平衡不充分的時期，更要做好待遇精細化設(shè)計與管理，重視將此納入發(fā)展規(guī)劃。

現(xiàn)實生活許多不好、不法的例子均來自醫(yī)保待遇漏洞：比如貧困人口小病大治；比如商保用戶欺詐騙保；比如慈善捐贈缺少績效；比如罕見病多層次保障到底該保障多少、有多少效率？

三

?醫(yī)保待遇發(fā)展：幾個辯證


醫(yī)保待遇發(fā)展，目前要結(jié)合多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)來看，才觀察得較為全面。它不僅是一個保障問題，更是一個分配問題。特別在存量改革得鼓勵引導下，待遇分配作用更加凸顯。

醫(yī)保待遇發(fā)展，在任何國家或地區(qū)的國際經(jīng)驗比較來看，都要沿著歷史背景及軌跡繼續(xù)發(fā)展，都有歷史長短板、優(yōu)劣勢，它不僅是一個歷史問題，更是一個發(fā)展問題，比如以人民為中心。

醫(yī)保待遇發(fā)展，它不僅是一個制度問題，更是一個溝通問題。人們常說：一切改革成果以待遇為出口體現(xiàn)，但是，醫(yī)保待遇本身也該、也有實地觀察、實際了解，做識路的“駕駛員”。

在人群間，要辯證認知：不平衡與不可平衡的關(guān)系。不平衡是要改變的，但需要時間、空間中的有理、有力改革，需要一些耐心。不可平衡是天然的不完美，認知它需要有節(jié)、有度。

好消息是：包括社保、商保等保險工具的共同努力，醫(yī)保待遇總水平、內(nèi)涵、使用趨于平衡，在探索發(fā)展大健康的供需道路上，健康管理、社保商保等抱團取暖，特性互補、銜接提效。

壞消息是：社保、商保雖然有很大不同，但都在各自的競爭激勵環(huán)境里前行，必須不斷努力剖析自我，體現(xiàn)更趨美好、高效的價值。否則，就會萎縮、落后、放棄，淪落到非必需品。


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