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半年查處1.2億醫(yī)保違規(guī)資金

國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林曾表示，要營(yíng)造一個(gè)高壓態(tài)勢(shì)來(lái)扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的騙保局面，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?。那么，醫(yī)保資金違規(guī)使用情況如何？近日，四川在線透露的一組數(shù)據(jù)，令人震驚。

據(jù)四川在線報(bào)道，今年5月份，南充市醫(yī)保局開(kāi)展“兩雙兩專”專項(xiàng)檢查工作，半年來(lái)成效顯著。截止11月底，南充市共查處違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2375家（次），涉及違規(guī)費(fèi)用近1.2億元。

同時(shí)，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或暫停醫(yī)保結(jié)算58家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議13家，移交公安問(wèn)題線索18件，移交衛(wèi)健委問(wèn)題線索20件，移交紀(jì)檢監(jiān)察問(wèn)題線索10件，暫停醫(yī)保醫(yī)師資質(zhì)7人。

據(jù)介紹，所謂“兩雙兩專”工作機(jī)制，“兩雙”就是檢查雙隨機(jī)、處置雙管轄，“兩?！本褪菍＜覚z查配套專項(xiàng)檢查。

據(jù)報(bào)道，以普外科、骨科領(lǐng)域?yàn)槔?，南充市醫(yī)保局從全市專家?guī)祀S機(jī)抽取醫(yī)療專家10名，醫(yī)保專家20名，從南部縣醫(yī)療系統(tǒng)中隨機(jī)抽取16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)近500份骨科、普外科病歷，會(huì)商醫(yī)保監(jiān)管疑難雜癥30余條，查處違規(guī)金額400余萬(wàn)元。

南充市醫(yī)保局還出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科、普外科等手術(shù)類相關(guān)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管的通知》的規(guī)范管理文件，切實(shí)規(guī)范了全市骨科、普外科診療與收費(fèi)行為。

骨科、普外科專項(xiàng)整治來(lái)了！

實(shí)際上，南充市醫(yī)保局針對(duì)骨科、普外科的專項(xiàng)整治早有端倪。今年7月份，南充一位醫(yī)生向江淮醫(yī)學(xué)透露，南充市醫(yī)療保障局下發(fā)了《南充市醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科、普外科等手術(shù)類醫(yī)保服務(wù)行業(yè)監(jiān)管的通知》的征求意見(jiàn)稿。

在這份網(wǎng)傳的征求意見(jiàn)稿中，南充市醫(yī)療保障局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科、普外科的監(jiān)管可謂非常嚴(yán)格。

意見(jiàn)稿提出要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)類科室的監(jiān)管，在骨科、普外科等實(shí)行醫(yī)保支付限制，具體舉措有：

病人在一次住院期間行椎間盤(pán)射頻消融或臭氧消融，醫(yī)保支付均不超過(guò)1次；

骨骼牽引術(shù)、顱骨牽引術(shù)等骨科牽引及其手法整復(fù)同部位醫(yī)保支付不超過(guò)2個(gè)計(jì)價(jià)單位；

骨微動(dòng)力系統(tǒng)項(xiàng)目收費(fèi)已包括旋切工具、刀具等相關(guān)材料消耗，同時(shí)不得再收取電鉆加收費(fèi)用；

斷指再植術(shù)手術(shù)費(fèi)用三甲1040元每指(趾)，三乙930元每指(趾)，二甲820元每指(趾)，ニ乙770元每指(趾)，一級(jí)690元每指(趾)，任何醫(yī)院不得再分解收費(fèi)。

與此同時(shí)，南充市對(duì)醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)信用管理。

征求意見(jiàn)稿提出，重點(diǎn)打擊醫(yī)患勾結(jié)隱瞞病情、偽造醫(yī)療文書(shū)、提供虛假票據(jù)、虛假檢查治療等欺詐騙保行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，涉嫌造假金額5000元以下，在全市暫停醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員資格6個(gè)月，造假金額超過(guò)5000元以上或偽造病歷資料超過(guò)二次的，不僅會(huì)被移交到公安部門追究其刑事責(zé)任，也會(huì)在全市范圍內(nèi)取消醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員資格。

這一征求意見(jiàn)稿曾被稱為“史上最嚴(yán)醫(yī)保新規(guī)”。有業(yè)內(nèi)人士分析，隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管的升級(jí)，未來(lái)對(duì)于各科室的監(jiān)管舉措將逐步細(xì)化，而對(duì)于涉及欺詐騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，也將會(huì)受到越來(lái)越嚴(yán)厲的處罰。