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一張醫(yī)保卡，在全國(guó)門診就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，這一天離我們還有多遠(yuǎn)？

比起如今已在全國(guó)實(shí)現(xiàn)的住院跨省直接結(jié)算，門診的跨省直接結(jié)算難度更大。

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兩年前，國(guó)家醫(yī)保局開始推動(dòng)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)。長(zhǎng)三角地區(qū)（上海、江蘇、浙江、安徽）、京津冀、西南五省市（重慶、四川、貴州、云南、西藏）先后啟動(dòng)了試點(diǎn)。

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其中，京津冀試點(diǎn)引人關(guān)注。首先，它包含中國(guó)醫(yī)療資源最豐富的城市北京，北京已是除上海之外，外來異地就醫(yī)人數(shù)最多的城市——2019年北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)超2.6億人次，其中，三分之一是外地來京患者；其次，不同于長(zhǎng)三角地區(qū)試點(diǎn)的是，京津冀試點(diǎn)包含的城市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平有很大不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平差距很大，醫(yī)保的具體政策管理也不同，因此京津冀試點(diǎn)遇到的問題，對(duì)于在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)門診跨省直接結(jié)算，更具備實(shí)際借鑒意義。

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北京市三級(jí)綜合醫(yī)院均已實(shí)行了住院費(fèi)用CHS-DRG(按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi))，但其它城市卻未全部實(shí)行，在跨省醫(yī)保結(jié)算中如何解決？醫(yī)療資源豐富、醫(yī)保基金支撐能力較強(qiáng)的北京，住院和門診跨省結(jié)算需要墊付資金嗎？和北京對(duì)接的醫(yī)療資源相對(duì)薄弱、醫(yī)?；鹣鄬?duì)緊張的地區(qū)，結(jié)算會(huì)遇到哪些困難？下一步在全國(guó)繼續(xù)推廣時(shí)，需要解決的首要問題是什么？

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近日，八點(diǎn)健聞專訪北京市醫(yī)保中心主任鄭杰，請(qǐng)他從京津冀試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，回答了這些問題。

京津冀地區(qū)試點(diǎn)：

對(duì)在外地養(yǎng)老的北京人意義最大

八點(diǎn)健聞：門診跨省直接結(jié)算的意義和必要性在哪里？

鄭杰：醫(yī)療保障以保大病為主，住院費(fèi)用高，保障更好一些，門診相對(duì)費(fèi)用低，個(gè)人負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕。所以異地就醫(yī)直接結(jié)算方面，先打通的是住院。

經(jīng)濟(jì)在發(fā)展，人們對(duì)保障的要求也越來越高。所以國(guó)家在做好住院異地結(jié)算的同時(shí)，開始探索門診異地結(jié)算的路徑。

生活中，一些常見病、慢性病需要長(zhǎng)期服藥，門診費(fèi)用偏高，比如高糖冠腦（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中）這4種病。在做好住院費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診保障也在逐步完善，國(guó)家正在進(jìn)一步研究加強(qiáng)門診保障的有效方式，同時(shí)推進(jìn)門診異地直接結(jié)算。

八點(diǎn)健聞：這一政策對(duì)哪些人群最有意義？

鄭杰：以京津冀為例，每年有很多河北人到北京看病，還有很多北京老人在周邊養(yǎng)老，特別是在環(huán)北京的北三縣、雄安新區(qū)、廊坊市、燕郊等縣市。這些人異地門診的需求非常大。

在這之前，他們都是自己先交現(xiàn)金，再拿單據(jù)找經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷?，F(xiàn)在，在已進(jìn)入試點(diǎn)的地區(qū)，他們?cè)诋惖囟c(diǎn)醫(yī)院看門診，可以跟當(dāng)?shù)厝艘粯铀⒖ㄖ苯咏Y(jié)算，不用再手工報(bào)銷了。

八點(diǎn)健聞：現(xiàn)在京津冀試點(diǎn)進(jìn)展如何？有多少醫(yī)院已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)異地門診直接結(jié)算？

鄭杰：京津冀的工作還是比較順利的。

去年6月，我們簽署了《京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》。三方各有部分醫(yī)院參與異地門診直接結(jié)算試點(diǎn)，分批開通。其中北京目前有23家三級(jí)醫(yī)院納入試運(yùn)行范圍，天津和河北目前分別有62家和72家醫(yī)院納入試運(yùn)行范圍。

今年會(huì)是一個(gè)有很大進(jìn)展的年度。我們和天津、河北正在積極協(xié)商加快工作進(jìn)度，目標(biāo)是力爭(zhēng)在2021年底實(shí)現(xiàn)三地全區(qū)域門診直接結(jié)算。

八點(diǎn)健聞：國(guó)家在推進(jìn)群眾、企業(yè)關(guān)心的高頻事項(xiàng)“跨省通辦”，北京現(xiàn)在開始跟京津冀以外的其他地區(qū)聯(lián)系了嗎？

鄭杰：除京津冀之外，我們還將按國(guó)家醫(yī)保局要求進(jìn)一步擴(kuò)大門診直接結(jié)算范圍。前期，國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部印發(fā)通知，推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，我們正在協(xié)助其他省份開展測(cè)試，我們也將在長(zhǎng)三角和西南五省開展持卡實(shí)測(cè)，相信門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算將越來越便捷。

門診異地結(jié)算最難的是技術(shù)問題

八點(diǎn)健聞：異地門診直接結(jié)算的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的？

鄭杰：與異地住院一樣，直接結(jié)算時(shí)按照參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷范圍按照就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行。

八點(diǎn)健聞：最大的困難是什么？

鄭杰：最難的問題就是技術(shù)問題?，F(xiàn)在各省都有自己的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，這些系統(tǒng)需要通過國(guó)家局統(tǒng)一規(guī)范接口標(biāo)準(zhǔn)后，聯(lián)通國(guó)家局異地結(jié)算交互平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)中轉(zhuǎn)，即時(shí)結(jié)算。比如一個(gè)山東病人在北京住院，一共花了1萬元。相關(guān)數(shù)據(jù)傳到國(guó)家平臺(tái)，然后返給山東，山東那邊審核后，將信息返回國(guó)家平臺(tái)，表示這個(gè)病例醫(yī)保應(yīng)該報(bào)銷7000元，個(gè)人付3000元，然后國(guó)家把這個(gè)信息返給北京的醫(yī)院，醫(yī)院在刷卡結(jié)算時(shí)，就讓病人自己付3000元。7000元由北京醫(yī)保支付給醫(yī)院。參保省醫(yī)保按上年基金支出情況先給就醫(yī)省醫(yī)保部分資金，保證就醫(yī)省醫(yī)保有足夠的資金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們把它叫預(yù)付金。

從技術(shù)層面講，需要對(duì)各地系統(tǒng)進(jìn)行改造，工程量巨大，需要投入大量財(cái)力和時(shí)間。與住院異地結(jié)算比較，門診異地結(jié)算雖然同樣是采用通過國(guó)家局異地結(jié)算交互平臺(tái)進(jìn)行聯(lián)通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)中轉(zhuǎn)，即時(shí)結(jié)算，但由于門診的日業(yè)務(wù)量頻次較住院大得多，對(duì)于系統(tǒng)的穩(wěn)定性、即時(shí)性、安全性都有更高要求，實(shí)現(xiàn)起來也更復(fù)雜。門診人次遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于住院人次，一旦系統(tǒng)不能支撐，結(jié)算堵塞，易造成醫(yī)院窗口醫(yī)患矛盾?，F(xiàn)在京津冀門診剛剛啟動(dòng)，例數(shù)不多，我們還能夠應(yīng)對(duì)得過來。

八點(diǎn)健聞：現(xiàn)在京津冀之間的資金多長(zhǎng)時(shí)間結(jié)算一次？

鄭杰:?按國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，每月進(jìn)行一次基金清算。

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各地支付方式等政策不統(tǒng)一

可能導(dǎo)致哪些問題？

八點(diǎn)健聞：目前北京用DRG，天津河北按項(xiàng)目付費(fèi)，這樣不同地區(qū)不同的醫(yī)保支付方式，在結(jié)算時(shí)有什么影響？

鄭杰：這就是異地之間不統(tǒng)一的問題：小到報(bào)銷比例不同，大到支付方式、管理模式不同。目前，所有的異地就醫(yī)醫(yī)保支付方式都是按項(xiàng)目付費(fèi)。所以在北京的醫(yī)院就會(huì)看到，對(duì)北京醫(yī)?；颊甙床》N付費(fèi)（DRG）、按床日付費(fèi)，對(duì)外地患者就按項(xiàng)目付費(fèi)。

跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，在使不同統(tǒng)籌地區(qū)、不同醫(yī)保政策下可以實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的同時(shí)，卻因各地待遇規(guī)定不同、醫(yī)保目錄存在差異，導(dǎo)致參保對(duì)象在參保地和異地就醫(yī)存在待遇差異。

以北京目錄的人工器官為例，北京有限價(jià)，但有的參保地目錄無限價(jià)，可以按比例報(bào)銷。如果在北京聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員自付較多，可導(dǎo)致參保人員寧愿選擇回參保地手工報(bào)銷而不聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。這一方面可引起參保對(duì)象的誤解，產(chǎn)生不公平感；另一方面可導(dǎo)致參保人員發(fā)生“選擇結(jié)算”“退費(fèi)重結(jié)”和“游走就醫(yī)”等行為。

八點(diǎn)健聞：DRG可以抑制過度醫(yī)療。在已開展DRG的地區(qū)，醫(yī)院治療外地患者時(shí)是否會(huì)缺少外在約束？

鄭杰：一定會(huì)的。因?yàn)槭袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)之下，醫(yī)院也需要生存和發(fā)展，所以不排除有區(qū)別對(duì)待的可能性。按項(xiàng)目付費(fèi)最大的問題就是誘導(dǎo)過度醫(yī)療，不具備DRG規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的功效，所以從個(gè)例病人上來看可能會(huì)區(qū)別對(duì)待。但從醫(yī)院整體管理上來講，DRG這些更加科學(xué)的支付方式一定會(huì)對(duì)醫(yī)院帶來連鎖效應(yīng)，DRG所形成的規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置功效，必然會(huì)影響到外地患者診療過程。我們也有理由相信絕大多數(shù)醫(yī)院不可能明目張膽要求醫(yī)生對(duì)本地患者按DRG付費(fèi)該怎么治，對(duì)外地患者按項(xiàng)目付費(fèi)該怎么治，而且為了最大化保護(hù)外地參保人的利益，我們也會(huì)對(duì)不同支付方式下產(chǎn)生的醫(yī)療行為差異嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)管。所以雖然不排除出現(xiàn)個(gè)例病例會(huì)出現(xiàn)區(qū)別對(duì)待，但是整體一定會(huì)比以前要好得多，要規(guī)范得多。

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就診量、審核工作量

對(duì)北京有怎樣的考驗(yàn)？

八點(diǎn)健聞：北京開始開展異地就醫(yī)直接結(jié)算以來，醫(yī)院的就診量有怎樣的變化？

鄭杰：這些年，在目前醫(yī)療資源分布極度不均的現(xiàn)狀下，隨著工作全面推開、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算需求的不斷釋放，“北上廣”等優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源集中地醫(yī)院工作量急劇加大，以北京市為例，海淀、西城、朝陽、東城、豐臺(tái)等5個(gè)區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院眾多，承擔(dān)異地來京住院就醫(yī)人員占全市的92.8%，特別是解放軍301醫(yī)院、醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等大型優(yōu)質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收異地參保人員住院人次達(dá)全院的50%以上，有些?？漆t(yī)院的外地患者甚至占近70%。

總體看，異地住院直接結(jié)算服務(wù)量已經(jīng)很大，現(xiàn)在門診開通之后服務(wù)量也在上升。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，今年截至11月15日，全國(guó)共有31個(gè)省、市、自治區(qū)361個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)參保人員在北京住院直接結(jié)算近39萬人次，涉及金額137億余元，其中醫(yī)?；鹬Ц?2億余元；北京參保人員在外地住院直接結(jié)算近2萬6千人次，涉及金額近5億元，其中醫(yī)?；鹬Ц?億余元。截至今年11月15日，津、冀參保人員來京門診就醫(yī)直接結(jié)算累計(jì)7616人次，涉及總金額326萬余元，基金支付132萬余元。？

八點(diǎn)健聞：異地門診實(shí)時(shí)結(jié)算，對(duì)北京醫(yī)保來講意味著什么？

鄭杰：對(duì)北京醫(yī)保來講是一個(gè)不小的考驗(yàn)?？缡‘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)行“就醫(yī)地統(tǒng)一管理”原則，異地參保人員就醫(yī)費(fèi)用的審核、結(jié)算、監(jiān)督等管理服務(wù)工作由就醫(yī)地承擔(dān)。隨著工作全面推開、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算需求的不斷釋放，北京優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源集中的部分區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理服務(wù)工作量急劇加大，其經(jīng)辦管理服務(wù)承受能力面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。一是異地就醫(yī)集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量急速加大。二是異地就醫(yī)集中的部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)解決運(yùn)行中出現(xiàn)問題的工作難度和壓力明顯加大。三是異地就醫(yī)集中的部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)維護(hù)良好就醫(yī)秩序的工作量和壓力明顯加大。

北京本地的參保人一年門診人次1.5億，如果異地門診可以直接結(jié)算，不僅醫(yī)院門診結(jié)算窗口工作量顯著增加，而且北京醫(yī)保經(jīng)辦部門的工作量也要翻番，審核壓力很大?，F(xiàn)在按照國(guó)家局的要求，所有醫(yī)保報(bào)銷每單必審，這是對(duì)基金安全的保障。為此，我們也在同步推進(jìn)智能審核，讓所有的單據(jù)，都先由信息化、智能化的審核體系先篩選一遍，有問題的再由人工審。所以，異地結(jié)算也可以說是若干個(gè)政策點(diǎn)的聯(lián)動(dòng)。

門診跨省結(jié)算，是否會(huì)導(dǎo)致

越來越多的人到大城市看??？

八點(diǎn)健聞：現(xiàn)在一些地區(qū)的醫(yī)?；鸨容^緊張。如果以后異地門診可以直接刷卡報(bào)銷了，有什么政策來解決這些地區(qū)基金流出的問題？

鄭杰:?這是我們需要直面的一個(gè)問題。實(shí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算，有效解決了廣大參保人員異地就醫(yī)“墊資跑腿”問題，但便捷性的提升，客觀上刺激了參保人員異地就醫(yī)的需求進(jìn)一步釋放。同時(shí)，由于“北上廣”等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)集中的大中城市，醫(yī)保目錄范圍相對(duì)更加寬泛，對(duì)需要自付一定比例的乙類項(xiàng)目，自付比例更低，醫(yī)?；鹬Ц侗壤撸c原來先墊付后報(bào)銷時(shí)使用參保地醫(yī)保目錄比較，醫(yī)?；鹬Ц额~度有所增加，醫(yī)?；鸢踩媾R風(fēng)險(xiǎn)加大。加之異地居住人群也大部分集中在這類城市，目前異地就醫(yī)分級(jí)診療制度還不夠完善，合理的就醫(yī)秩序尚未有效建立，客觀上進(jìn)一步刺激了異地就醫(yī)需求向這類優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源集中的城市釋放。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，部分醫(yī)療資源相對(duì)薄弱地區(qū)的病人流出往往大于流入，大量醫(yī)?；鹩糜谥Ц夺t(yī)療成本更高的大城市就醫(yī)費(fèi)用，不利于醫(yī)療資源相對(duì)薄弱地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行的安全和醫(yī)療資源的可持續(xù)性發(fā)展，客觀上加重了醫(yī)療資源配置的不平衡發(fā)展。

目前的政策約束是，必須是這幾種情況之一的患者，才可以進(jìn)行門診跨省結(jié)算：常駐外地；突發(fā)情況（比如急診）；以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)解決不了患者的病況，需要轉(zhuǎn)診的。但需要轉(zhuǎn)診的患者，通過住院異地醫(yī)保結(jié)算就能解決，而門診都是常見病，小病。所以門診的異地跨省結(jié)算主要是針對(duì)常駐人群和突發(fā)疾病這兩種情況，其他的情況還是不完全鼓勵(lì)。

八點(diǎn)健聞：如果門診異地可以刷醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，是不是沒有住院異地結(jié)算對(duì)其它地方的基金影響那么大？

鄭杰：許多兄弟省市的醫(yī)?；鹨宰≡簽橹?，隨著門診保障的完善與加強(qiáng)，那會(huì)出現(xiàn)另一個(gè)情況，北京就是一個(gè)例子。

北京一開始建醫(yī)保制度的時(shí)候，醫(yī)?；鸬闹С觯≡赫冀?0%，門診占30%多。這些年由于北京實(shí)行按病種付費(fèi)等，對(duì)住院管理相當(dāng)嚴(yán)格，于是臨床行為發(fā)生改變。目前，醫(yī)?；鹩糜陂T診的支出已占了北京醫(yī)?；鸬?0%以上。

所以，門診放開不容小視。一旦放開之后，我覺得各兄弟省市面臨的第一個(gè)問題就是，怎么形成全范圍、全覆蓋的管理，而不是說像現(xiàn)在這樣重住院輕門診。更重要的是，門診太靈活，不太好管。當(dāng)然，我們對(duì)住院和門診的醫(yī)?；鹬С霰壤菦]有限制的，關(guān)鍵是要跟進(jìn)門診管理。

八點(diǎn)健聞：京津冀這幾年的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)下一步在全國(guó)推進(jìn)有哪些可以借鑒的地方？

鄭杰：門診異地結(jié)算在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接這一技術(shù)問題上，短期內(nèi)是可以解決的，因?yàn)橛星捌谧≡寒惖亟Y(jié)算的經(jīng)驗(yàn)，平臺(tái)也已逐漸成熟，為異地就醫(yī)門診直接結(jié)算工作奠定了基礎(chǔ)。下一步我們將按照國(guó)家要求，做好與國(guó)家異地結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接，穩(wěn)步推進(jìn)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算，切實(shí)保障參保人合法權(quán)益。