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三級(jí)公立醫(yī)院騙保被通報(bào)

近日，三級(jí)公立西安醫(yī)學(xué)院直屬第三附屬醫(yī)院（原陜西省友誼醫(yī)院）騙取醫(yī)保事件被實(shí)錘，已追回違規(guī)費(fèi)用超700萬元。

1月12日，中國政府網(wǎng)互聯(lián)網(wǎng)督查信息顯示，此前西安市民舉報(bào)陜西省友誼醫(yī)院在血液透析檢查中通過虛記患者透析次數(shù)等方式騙取國家醫(yī)?；稹?/span>

此條舉報(bào)信息被核實(shí)后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，陜西省友誼醫(yī)院在約兩年半的時(shí)間內(nèi)（2018年1月~2020年6月）在血液透析中多記診療、耗材項(xiàng)目，將門診透析費(fèi)用計(jì)入住院費(fèi)用，涉及違規(guī)金額302.21萬元。

此外，該院還存在串換收費(fèi)、不合理收費(fèi)、不合理檢查等相關(guān)問題，涉及違規(guī)金額401.37萬元。

目前，該院及相關(guān)科室的主要負(fù)責(zé)人已被西安市醫(yī)保局約談，醫(yī)院血液透析醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目被終止；緩付該院醫(yī)保費(fèi)用3個(gè)月；追回違規(guī)費(fèi)用703.58萬元。

公開報(bào)道顯示，2019年12月，原陜西省友誼醫(yī)院整體劃轉(zhuǎn)至西安醫(yī)學(xué)院，更名為西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，2020年11月，醫(yī)院正式舉行更名揭牌儀式。

可惜，正式更名不到兩個(gè)月，醫(yī)院就被通報(bào)騙保，并要求全院整頓。該事件又給業(yè)界敲響了警鐘：在超級(jí)國家醫(yī)保局強(qiáng)監(jiān)管的態(tài)勢(shì)下，騙保是一條不可觸碰的紅線。

一個(gè)月下發(fā)4項(xiàng)重磅文件，醫(yī)保迎來更強(qiáng)監(jiān)管！

自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的態(tài)勢(shì)不斷加強(qiáng)，對(duì)不同類型的騙保手段嚴(yán)查重罰。據(jù)國家醫(yī)保局介紹，2020年，對(duì)全國99.8%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理和飛行檢查，追回醫(yī)保資金219.2億元。

2018年至今，通過對(duì)基金監(jiān)管的檢查已經(jīng)累計(jì)追回醫(yī)保資金344.8億元。

據(jù)了解，最近一個(gè)月以來，國家醫(yī)保局動(dòng)作頻頻，連發(fā)4條文件，劍指醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管問題，醫(yī)保監(jiān)管態(tài)勢(shì)正在不斷增強(qiáng)。

2020年底發(fā)生在安徽太和4家醫(yī)院的騙保丑聞被媒體曝光后，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)文通知在全國范圍內(nèi)立即開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”，集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題，時(shí)間為2020年12月18至2021年1月31日。

“回頭看”活動(dòng)尚在進(jìn)行中，近日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知》下發(fā)?！锻ㄖ诽岢鰧?duì)全國所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治理，并明確針對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)、分門別類“對(duì)癥治理”。

對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷等行為；對(duì)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。

而業(yè)界關(guān)注的“兩定”方案，也在近期正式印發(fā)。1月8日，醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理。

在監(jiān)管方面，《管理辦法》提出，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的將被解除醫(yī)保協(xié)議。

首部醫(yī)保監(jiān)管條例將施行！醫(yī)保法制化來了

據(jù)了解，2020年底，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》被國務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過，業(yè)內(nèi)人士指出該條例的出現(xiàn)在我國醫(yī)保法制化道路上具有里程碑的意義，將改變我國醫(yī)保基金監(jiān)管工作缺乏專門法律法規(guī)的局面，將推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域依法行政，提升醫(yī)保治理水平。

據(jù)悉，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》將于2021年5月落地實(shí)施。

在2019年兩會(huì)期間，國家醫(yī)保局局長胡靜林曾表示，當(dāng)前欺詐騙保的問題是比較嚴(yán)重的，也是相當(dāng)普遍的。據(jù)其介紹，開展各項(xiàng)醫(yī)保整治專項(xiàng)行動(dòng)的目的，就是想要扭轉(zhuǎn)和改變現(xiàn)在醫(yī)?；鸸芾韺?、松、軟的現(xiàn)狀，想通過壓實(shí)各級(jí)責(zé)任，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，使醫(yī)保監(jiān)管制度長出“牙齒”帶上“電”，并表示，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?。

在超級(jí)醫(yī)保局的強(qiáng)勢(shì)監(jiān)管下，可以預(yù)見的是，一批涉嫌各種形式騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在本次嚴(yán)查重罰中不好過。

對(duì)此，《看醫(yī)界》總編輯、上海交大社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究所副所長郭驚濤表示，超級(jí)醫(yī)保局時(shí)代，隨著智能監(jiān)管水平的提高，一些弱勢(shì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠騙保生存將越來越困難，觸碰醫(yī)保紅線的代價(jià)必然是被逐出市場，甚至負(fù)責(zé)人還將面臨刑事風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升自身核心競爭力贏得市場認(rèn)可才是唯一出路。