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近年來，AI、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等創(chuàng)新技術(shù)大范圍落地，數(shù)字化浪潮沖擊各行各業(yè)。受數(shù)字技術(shù)影響，保險行業(yè)也迎來巨大創(chuàng)新。

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作為中國太保旗下醫(yī)療健康領(lǐng)域?qū)I(yè)子公司，太平洋醫(yī)療健康依托中國太保20多年服務醫(yī)保所積累的豐富經(jīng)驗和數(shù)據(jù)資源、醫(yī)學與數(shù)據(jù)科技交叉背景的專業(yè)人才、以及在全國范圍內(nèi)承辦的260余個政府醫(yī)保服務項目經(jīng)驗，在醫(yī)?；鸸芾怼⑸虡I(yè)健康險發(fā)展等方面做出了多項創(chuàng)新，全力探索未來。

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成立三年，太平洋醫(yī)療健康在各細分領(lǐng)域做出了哪些創(chuàng)新？動脈網(wǎng)進行了深度盤點并形成了本篇文章，以饗讀者。

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太平洋醫(yī)療健康認為：“大數(shù)據(jù)對于醫(yī)?；疬\行有重大幫助，利用智能化大數(shù)據(jù)技術(shù)可以提升醫(yī)?；鸸芾磉\行效率、提高風控水平及投產(chǎn)價值?！?/span>

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基于此，太平洋醫(yī)療健康計劃以數(shù)據(jù)驅(qū)動代替經(jīng)驗驅(qū)動，利用多元數(shù)據(jù)，打破數(shù)據(jù)孤島，釋放數(shù)據(jù)價值，服務于醫(yī)?；鹑芷诠芾?。

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具體而言，針對醫(yī)?；稹芭苊暗温眴栴}，太平洋醫(yī)療健康協(xié)同中國太保壽險，在各地醫(yī)保部門上線醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)，實時監(jiān)控醫(yī)保欺詐、浪費，解決醫(yī)?；鹗褂玫暮戏?、合理、合規(guī)問題。

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2020年8月，太平洋醫(yī)療健康通過醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)輔助山東多地醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鸹斯ぷ?，其中，為某地級市提供了2018年至2020年6月的疑似違規(guī)單據(jù)54萬份，為當?shù)蒯t(yī)保部門稽核團隊“有的放矢”開展稽查工作提供有效參考，大幅提升了稽查工作的效率及準確性。

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太平洋醫(yī)療健康介紹：“該系統(tǒng)已為全國15個地區(qū)提供醫(yī)?；鸨O(jiān)管服務，觸達醫(yī)院、藥店、醫(yī)生及參保人。截至2020年12月底，太平洋醫(yī)療健康醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)已審核醫(yī)?；鸾痤~超700億，覆蓋4700多個醫(yī)療機構(gòu)。”

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在智能監(jiān)控方面，太平洋醫(yī)療健康自主研發(fā)的醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風控平臺于2020年4月在衢州上線。該平臺以可視化的形式展示醫(yī)?；饛恼w宏觀情況到更深層次的微觀實時動態(tài)，對基金收入、支出、結(jié)余情況進行實時監(jiān)測，實現(xiàn)多指標、多維度的下鉆分析。

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通過醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風控平臺，太平洋醫(yī)療健康將數(shù)據(jù)科技引入風險管理，實現(xiàn)風控指標的自動化秒級分析。另外，該平臺還可展示未來五年醫(yī)保基金收入、支出及結(jié)余情況的發(fā)展趨勢，從而支持政府決策。

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落地試驗后，醫(yī)?；疬\行大數(shù)據(jù)風控平臺贏得了專家及醫(yī)保部門的認可。在2020年8月開展的全國醫(yī)保智能監(jiān)控示范點中期評估工作中，以醫(yī)?；疬\行大數(shù)據(jù)風控平臺為核心的衢州智能監(jiān)控示范點名列前茅。12月，醫(yī)?；疬\行大數(shù)據(jù)風控平臺再度獲得榮譽，被《中國銀行保險報》評為2020保險業(yè)線上化技術(shù)應用案例二等獎。

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截止2020年底，太平洋醫(yī)療健康已經(jīng)研發(fā)50余項數(shù)字化分析工具，并獲得40項國家知識產(chǎn)權(quán)認證，為全國22個省90多個地區(qū)提供醫(yī)?；鹁珳驶I資測算、醫(yī)?；疬\行風險定位、智能結(jié)算審核、欺詐監(jiān)測等服務，覆蓋3302億醫(yī)?；?、4.37億參保人，在全國各地已有135個數(shù)據(jù)咨詢項目落地。2020年12月，太平洋醫(yī)療健康憑借領(lǐng)先的創(chuàng)新成果入選“醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新服務類榜單TOP10”。

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經(jīng)過3年的調(diào)查、創(chuàng)新、應用，太平洋醫(yī)療健康更加堅定了數(shù)據(jù)驅(qū)動的策略。“我們認為，政策動態(tài)化調(diào)整將成為常態(tài)，大數(shù)據(jù)技術(shù)在決策方面的支持作用將逐步強化。而醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的規(guī)范化應用將綻放出巨大價值，未來將大幅提升醫(yī)保基金的運行效率。”

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我國人口老齡化的程度持續(xù)加深，老年人長期護理問題日益突出，長期護理保險對于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)，滿足持續(xù)增長的養(yǎng)老服務需求，妥善有效處理老年人的護理問題具有現(xiàn)實意義。

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但是，相對于其他保險，長期護理保險的流程環(huán)節(jié)復雜、涉及角色多元、風險管控難度更大。例如，政府、保險機構(gòu)、護理機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)等眾多參與方由于信息流通不通暢，產(chǎn)生信息孤島；護理員上門服務的真實性及用戶體驗難以監(jiān)管；流程長、環(huán)節(jié)復雜導致稽核巡查困難……

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針對此難題，太平洋醫(yī)療健康自主研發(fā)出“智慧長護經(jīng)辦平臺”，將長期護理保險經(jīng)辦的全流程、各方角色納入到同一個系統(tǒng)，支持長期護理保險的一體化、集約化經(jīng)辦。

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智慧長護經(jīng)辦平臺由信息庫、信息管理系統(tǒng)、和APP組成。統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息庫包含評估標準、標準護理服務包、人員信息、基礎(chǔ)配置及所有經(jīng)辦過程，打破數(shù)據(jù)孤島，加強上下游數(shù)據(jù)流通，促進長期護理保險一體化。信息管理系統(tǒng)提供包括申請、評估、護理、結(jié)算、稽核在內(nèi)的五類業(yè)務流程、連接參保人及其家屬、評估機構(gòu)及評估專家、護理機構(gòu)及護理員、政府及保險企業(yè)、稽核人員等多方角色，滿足長護險各參與方的需求。至于APP，則是實現(xiàn)參保人、評估專家、護理員、稽核員隨時隨地線上辦理業(yè)務，實現(xiàn)長護險線上線下業(yè)務的融合。

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智慧長護經(jīng)辦平臺通過人臉識別、智能預警、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)的應用，實現(xiàn)經(jīng)辦過程事前、事中、事后全流程智能化監(jiān)管，降低人力成本，提高長護保險的經(jīng)辦效率。另外，智慧長護經(jīng)辦平臺通過參保人自評、失能評估、護理評估三層評估體系，使評估結(jié)果更準確，使護理服務內(nèi)容更具備針對性。

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太平洋醫(yī)療健康透露：“截至2020年12月底，依托長期護理保險經(jīng)辦項目，我們已經(jīng)為全國16個地區(qū)提供長護經(jīng)辦系統(tǒng)服務，覆蓋190家護理機構(gòu)，觸達人口約1900萬，為3.5萬參保人提供近4萬次評估服務，近115萬次護理服務。”

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通過智慧長護經(jīng)辦平臺，長期護理保險實現(xiàn)了一體化、智慧化經(jīng)辦，解決長護險在實踐中的關(guān)鍵痛點。未來，太平洋醫(yī)療健康將進一步推動長護險發(fā)展。

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在商業(yè)健康險的升級方面，太平洋醫(yī)療健康通過自主研發(fā)的個人健康風險評分模型、智能理賠反欺詐系統(tǒng)、慢性病發(fā)病風險評估模型等工具，實現(xiàn)智能化精準核保理賠、欺詐監(jiān)控、創(chuàng)新產(chǎn)品設計。

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通過大數(shù)據(jù)模型，可以有效減少健康風險的逆向選擇，對于認真執(zhí)行健康管理的用戶群，在有健康數(shù)據(jù)支撐的情況下，可以實現(xiàn)以健康體進行承保。與此同時，部分不能被承保的慢性病，在大數(shù)據(jù)模型支持下有望納入承保范圍，拓寬保險產(chǎn)品創(chuàng)新空間。

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太平洋醫(yī)療健康研發(fā)的補充商業(yè)保險保費評估模型，可以科學測算健康險產(chǎn)品人均保費并提供專業(yè)的籌資定價方案，支持保險產(chǎn)品快速、精準定價，為健康險的拓展和精細化管理提供保障。今年，普惠型健康保險快速發(fā)展，目前通過該模型已為全國29個地區(qū)進行普惠型健康保險的評估測算。

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事實上，太平洋醫(yī)療健康通過在醫(yī)保、長護險等方面的實踐創(chuàng)新反哺商業(yè)健康險，利用醫(yī)保、長護險等方面的創(chuàng)新及數(shù)據(jù)技術(shù)，設計出更科學合理的保險產(chǎn)品、模型及系統(tǒng)。

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可以預見，太平洋醫(yī)療健康通過醫(yī)保技術(shù)應用與商業(yè)健康險的融合，最終推動商業(yè)健康險的研發(fā)、投保、承保、核保實現(xiàn)智能化。

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近兩年，健康管理更深層次融入到保險領(lǐng)域，2019年11月，銀保監(jiān)印發(fā)《健康保險管理辦法》，提出“保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結(jié)合，提供健康風險評估和干預……降低健康風險，減少疾病損失”，2020年銀保監(jiān)再度印發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險公司健康管理服務的通知》，進一步規(guī)范保險公司開展健康管理服務的行為，推動健康管理服務與健康保險融合發(fā)展。

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太平洋醫(yī)療健康作為中國太保旗下醫(yī)療健康領(lǐng)域的專業(yè)子公司，在中國太保大健康戰(zhàn)略中發(fā)揮積極作用，更好滿足客戶全生命周期的健康管理需求，助力打造太保服務，構(gòu)建立體體驗。

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太平洋醫(yī)療健康認為：“健康管理服務可以使保險公司從單純的事后理賠向事前和事中干預進行延伸，通過健康管理，客戶能夠更好地管理生活行為與飲食習慣，形成健康的生活方式，提升身體健康水平；而保險公司的風險管控能力也將進一步增強，最終實現(xiàn)客戶和保險公司的雙贏。另外，保險是一項持續(xù)性服務，貫穿客戶全生命周期，但是傳統(tǒng)的保險產(chǎn)品提供的是低頻服務，通過健康管理則可以將低頻的服務轉(zhuǎn)化為高頻，從而增強客戶黏性?！?/span>

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基于以上考慮，太平洋醫(yī)療健康推出移動健康管理平臺，并嚴格選擇合作伙伴，為客戶提供日常健康咨詢、健康管理、醫(yī)療保障等“線上+線下”全流程服務，為包括中國太保在內(nèi)的保險客戶提供便捷、優(yōu)質(zhì)、豐富的健康管理服務。

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具體而言，太平洋醫(yī)療健康推出7*24小時視頻醫(yī)生咨詢服務，此類在線服務可跨越時間、空間屏障，讓客戶隨時隨地享受到跨地域的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康服務，截至2020年底，“視頻醫(yī)生”咨詢服務累計覆蓋家庭客戶200萬。太平洋醫(yī)療健康還協(xié)同中國太保壽險推出面向企業(yè)員工的“保險+健康管理”綜合性解決方案——員工健康關(guān)愛計劃。該計劃集“健康E顧問、就醫(yī)管家、重疾關(guān)愛、高端診療、藥品福利”等多項醫(yī)療健康服務于一體，目前已在上海、常州、蘇州、河北等地先行落地投放并將進一步在全國推廣。另外，太平洋醫(yī)療健康還聯(lián)合上海細胞治療集團推出生命銀行細胞凍存服務，為高凈值客戶群體提供生物醫(yī)學科技前沿的解決方案。截至2020年底，累計逾7200人凍存細胞，累計帶動首年保費收入近25億。

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未來，太平洋醫(yī)療健康將從健康管理服務向大健康服務延展。第一，推動健康管理深度融入保險產(chǎn)品設計，發(fā)揮保險支付方紐帶，引導客戶養(yǎng)成健康行為、引導合理就醫(yī)、提高醫(yī)囑遵從率，進而降低疾病發(fā)生率、降低出險率。第二，圍繞健康管理、體檢、用藥、檢測、慢病管理、康復等全流程，提供全周期、全網(wǎng)絡醫(yī)療健康服務，進一步豐富保險產(chǎn)品設計。第三，推動健康管理不斷擴大服務范圍、不斷融合保險產(chǎn)品，并利用更加豐富、完整的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)技術(shù)支持定制化保險計劃研發(fā)……

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觀察太平洋醫(yī)療健康成立三年以來的創(chuàng)新措施，可以一窺保險業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展的縮影，“保險+科技+服務”已經(jīng)成為保險業(yè)求新求變的發(fā)展共識。
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從長遠來看，太平洋醫(yī)療健康通過人工智能、大數(shù)據(jù)等創(chuàng)新技術(shù)推動醫(yī)?；鸸芾淼闹悄芑⒕毣?，提升了醫(yī)?；鸬墓芾硇?、風控水平及投產(chǎn)價值，在此過程中所積累的技術(shù)、經(jīng)驗將進一步向商業(yè)健康險延伸輻射，太平洋醫(yī)療健康為此樹立了標桿案例。
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另一方面，太平洋醫(yī)療健康“保險+健康管理”模式實現(xiàn)多方共贏，為保險與健康管理行業(yè)的結(jié)合提供了實踐樣本，將大幅推動健康管理領(lǐng)域和保險領(lǐng)域的深入融合，通過場景創(chuàng)新、業(yè)務創(chuàng)新等方式推動保險業(yè)的發(fā)展。
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從創(chuàng)新中看未來，可以預見：創(chuàng)新技術(shù)將深度服務醫(yī)?；鹑芷?，助推醫(yī)?；鹬腔刍\行；保險企業(yè)將利用創(chuàng)新技術(shù)提高核保、承保能力，擴大承保范圍，深度接入健康管理，為更多用戶提供全方位服務……
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人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等創(chuàng)新技術(shù)正加速應用于保險行業(yè)，太平洋醫(yī)療健康未來將會有哪些創(chuàng)新應用，我們拭目以待。