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太平洋醫(yī)療健康認(rèn)為：“大數(shù)據(jù)對于醫(yī)?；疬\(yùn)行有重大幫助，利用智能化大數(shù)據(jù)技術(shù)可以提升醫(yī)?；鸸芾磉\(yùn)行效率、提高風(fēng)控水平及投產(chǎn)價(jià)值?！?/span>

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基于此，太平洋醫(yī)療健康計(jì)劃以數(shù)據(jù)驅(qū)動代替經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動，利用多元數(shù)據(jù)，打破數(shù)據(jù)孤島，釋放數(shù)據(jù)價(jià)值，服務(wù)于醫(yī)?；鹑芷诠芾?。

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具體而言，針對醫(yī)?；稹芭苊暗温眴栴}，太平洋醫(yī)療健康協(xié)同中國太保壽險(xiǎn)，在各地醫(yī)保部門上線醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保欺詐、浪費(fèi)，解決醫(yī)保基金使用的合法、合理、合規(guī)問題。

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2020年8月，太平洋醫(yī)療健康通過醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)輔助山東多地醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鸹斯ぷ?，其中，為某地級市提供了2018年至2020年6月的疑似違規(guī)單據(jù)54萬份，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門稽核團(tuán)隊(duì)“有的放矢”開展稽查工作提供有效參考，大幅提升了稽查工作的效率及準(zhǔn)確性。

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太平洋醫(yī)療健康介紹：“該系統(tǒng)已為全國15個(gè)地區(qū)提供醫(yī)?；鸨O(jiān)管服務(wù)，觸達(dá)醫(yī)院、藥店、醫(yī)生及參保人。截至2020年12月底，太平洋醫(yī)療健康醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)已審核醫(yī)?；鸾痤~超700億，覆蓋4700多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”

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在智能監(jiān)控方面，太平洋醫(yī)療健康自主研發(fā)的醫(yī)?；疬\(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺于2020年4月在衢州上線。該平臺以可視化的形式展示醫(yī)保基金從整體宏觀情況到更深層次的微觀實(shí)時(shí)動態(tài)，對基金收入、支出、結(jié)余情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)多指標(biāo)、多維度的下鉆分析。

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通過醫(yī)?；疬\(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺，太平洋醫(yī)療健康將數(shù)據(jù)科技引入風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)風(fēng)控指標(biāo)的自動化秒級分析。另外，該平臺還可展示未來五年醫(yī)?；鹗杖?、支出及結(jié)余情況的發(fā)展趨勢，從而支持政府決策。

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落地試驗(yàn)后，醫(yī)?；疬\(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺贏得了專家及醫(yī)保部門的認(rèn)可。在2020年8月開展的全國醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)中期評估工作中，以醫(yī)保基金運(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺為核心的衢州智能監(jiān)控示范點(diǎn)名列前茅。12月，醫(yī)?；疬\(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺再度獲得榮譽(yù)，被《中國銀行保險(xiǎn)報(bào)》評為2020保險(xiǎn)業(yè)線上化技術(shù)應(yīng)用案例二等獎。

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截止2020年底，太平洋醫(yī)療健康已經(jīng)研發(fā)50余項(xiàng)數(shù)字化分析工具，并獲得40項(xiàng)國家知識產(chǎn)權(quán)認(rèn)證，為全國22個(gè)省90多個(gè)地區(qū)提供醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)籌資測算、醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)定位、智能結(jié)算審核、欺詐監(jiān)測等服務(wù)，覆蓋3302億醫(yī)保基金、4.37億參保人，在全國各地已有135個(gè)數(shù)據(jù)咨詢項(xiàng)目落地。2020年12月，太平洋醫(yī)療健康憑借領(lǐng)先的創(chuàng)新成果入選“醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新服務(wù)類榜單TOP10”。

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經(jīng)過3年的調(diào)查、創(chuàng)新、應(yīng)用，太平洋醫(yī)療健康更加堅(jiān)定了數(shù)據(jù)驅(qū)動的策略?！拔覀冋J(rèn)為，政策動態(tài)化調(diào)整將成為常態(tài)，大數(shù)據(jù)技術(shù)在決策方面的支持作用將逐步強(qiáng)化。而醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的規(guī)范化應(yīng)用將綻放出巨大價(jià)值，未來將大幅提升醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率?！?/span>

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我國人口老齡化的程度持續(xù)加深，老年人長期護(hù)理問題日益突出，長期護(hù)理保險(xiǎn)對于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，滿足持續(xù)增長的養(yǎng)老服務(wù)需求，妥善有效處理老年人的護(hù)理問題具有現(xiàn)實(shí)意義。

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但是，相對于其他保險(xiǎn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)的流程環(huán)節(jié)復(fù)雜、涉及角色多元、風(fēng)險(xiǎn)管控難度更大。例如，政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等眾多參與方由于信息流通不通暢，產(chǎn)生信息孤島；護(hù)理員上門服務(wù)的真實(shí)性及用戶體驗(yàn)難以監(jiān)管；流程長、環(huán)節(jié)復(fù)雜導(dǎo)致稽核巡查困難……

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針對此難題，太平洋醫(yī)療健康自主研發(fā)出“智慧長護(hù)經(jīng)辦平臺”，將長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦的全流程、各方角色納入到同一個(gè)系統(tǒng)，支持長期護(hù)理保險(xiǎn)的一體化、集約化經(jīng)辦。

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智慧長護(hù)經(jīng)辦平臺由信息庫、信息管理系統(tǒng)、和APP組成。統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息庫包含評估標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)包、人員信息、基礎(chǔ)配置及所有經(jīng)辦過程，打破數(shù)據(jù)孤島，加強(qiáng)上下游數(shù)據(jù)流通，促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)一體化。信息管理系統(tǒng)提供包括申請、評估、護(hù)理、結(jié)算、稽核在內(nèi)的五類業(yè)務(wù)流程、連接參保人及其家屬、評估機(jī)構(gòu)及評估專家、護(hù)理機(jī)構(gòu)及護(hù)理員、政府及保險(xiǎn)企業(yè)、稽核人員等多方角色，滿足長護(hù)險(xiǎn)各參與方的需求。至于APP，則是實(shí)現(xiàn)參保人、評估專家、護(hù)理員、稽核員隨時(shí)隨地線上辦理業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)長護(hù)險(xiǎn)線上線下業(yè)務(wù)的融合。

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智慧長護(hù)經(jīng)辦平臺通過人臉識別、智能預(yù)警、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦過程事前、事中、事后全流程智能化監(jiān)管，降低人力成本，提高長護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)辦效率。另外，智慧長護(hù)經(jīng)辦平臺通過參保人自評、失能評估、護(hù)理評估三層評估體系，使評估結(jié)果更準(zhǔn)確，使護(hù)理服務(wù)內(nèi)容更具備針對性。

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太平洋醫(yī)療健康透露：“截至2020年12月底，依托長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦項(xiàng)目，我們已經(jīng)為全國16個(gè)地區(qū)提供長護(hù)經(jīng)辦系統(tǒng)服務(wù)，覆蓋190家護(hù)理機(jī)構(gòu)，觸達(dá)人口約1900萬，為3.5萬參保人提供近4萬次評估服務(wù)，近115萬次護(hù)理服務(wù)?！?/span>

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通過智慧長護(hù)經(jīng)辦平臺，長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了一體化、智慧化經(jīng)辦，解決長護(hù)險(xiǎn)在實(shí)踐中的關(guān)鍵痛點(diǎn)。未來，太平洋醫(yī)療健康將進(jìn)一步推動長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展。

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在商業(yè)健康險(xiǎn)的升級方面，太平洋醫(yī)療健康通過自主研發(fā)的個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評分模型、智能理賠反欺詐系統(tǒng)、慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估模型等工具，實(shí)現(xiàn)智能化精準(zhǔn)核保理賠、欺詐監(jiān)控、創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計(jì)。

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通過大數(shù)據(jù)模型，可以有效減少健康風(fēng)險(xiǎn)的逆向選擇，對于認(rèn)真執(zhí)行健康管理的用戶群，在有健康數(shù)據(jù)支撐的情況下，可以實(shí)現(xiàn)以健康體進(jìn)行承保。與此同時(shí)，部分不能被承保的慢性病，在大數(shù)據(jù)模型支持下有望納入承保范圍，拓寬保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新空間。

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太平洋醫(yī)療健康研發(fā)的補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)評估模型，可以科學(xué)測算健康險(xiǎn)產(chǎn)品人均保費(fèi)并提供專業(yè)的籌資定價(jià)方案，支持保險(xiǎn)產(chǎn)品快速、精準(zhǔn)定價(jià)，為健康險(xiǎn)的拓展和精細(xì)化管理提供保障。今年，普惠型健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，目前通過該模型已為全國29個(gè)地區(qū)進(jìn)行普惠型健康保險(xiǎn)的評估測算。

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事實(shí)上，太平洋醫(yī)療健康通過在醫(yī)保、長護(hù)險(xiǎn)等方面的實(shí)踐創(chuàng)新反哺商業(yè)健康險(xiǎn)，利用醫(yī)保、長護(hù)險(xiǎn)等方面的創(chuàng)新及數(shù)據(jù)技術(shù)，設(shè)計(jì)出更科學(xué)合理的保險(xiǎn)產(chǎn)品、模型及系統(tǒng)。

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可以預(yù)見，太平洋醫(yī)療健康通過醫(yī)保技術(shù)應(yīng)用與商業(yè)健康險(xiǎn)的融合，最終推動商業(yè)健康險(xiǎn)的研發(fā)、投保、承保、核保實(shí)現(xiàn)智能化。

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近兩年，健康管理更深層次融入到保險(xiǎn)領(lǐng)域，2019年11月，銀保監(jiān)印發(fā)《健康保險(xiǎn)管理辦法》，提出“保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)……降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”，2020年銀保監(jiān)再度印發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》，進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的行為，推動健康管理服務(wù)與健康保險(xiǎn)融合發(fā)展。

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太平洋醫(yī)療健康作為中國太保旗下醫(yī)療健康領(lǐng)域的專業(yè)子公司，在中國太保大健康戰(zhàn)略中發(fā)揮積極作用，更好滿足客戶全生命周期的健康管理需求，助力打造太保服務(wù)，構(gòu)建立體體驗(yàn)。

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太平洋醫(yī)療健康認(rèn)為：“健康管理服務(wù)可以使保險(xiǎn)公司從單純的事后理賠向事前和事中干預(yù)進(jìn)行延伸，通過健康管理，客戶能夠更好地管理生活行為與飲食習(xí)慣，形成健康的生活方式，提升身體健康水平；而保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力也將進(jìn)一步增強(qiáng)，最終實(shí)現(xiàn)客戶和保險(xiǎn)公司的雙贏。另外，保險(xiǎn)是一項(xiàng)持續(xù)性服務(wù)，貫穿客戶全生命周期，但是傳統(tǒng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品提供的是低頻服務(wù)，通過健康管理則可以將低頻的服務(wù)轉(zhuǎn)化為高頻，從而增強(qiáng)客戶黏性。”

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基于以上考慮，太平洋醫(yī)療健康推出移動健康管理平臺，并嚴(yán)格選擇合作伙伴，為客戶提供日常健康咨詢、健康管理、醫(yī)療保障等“線上+線下”全流程服務(wù)，為包括中國太保在內(nèi)的保險(xiǎn)客戶提供便捷、優(yōu)質(zhì)、豐富的健康管理服務(wù)。

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具體而言，太平洋醫(yī)療健康推出7*24小時(shí)視頻醫(yī)生咨詢服務(wù)，此類在線服務(wù)可跨越時(shí)間、空間屏障，讓客戶隨時(shí)隨地享受到跨地域的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康服務(wù)，截至2020年底，“視頻醫(yī)生”咨詢服務(wù)累計(jì)覆蓋家庭客戶200萬。太平洋醫(yī)療健康還協(xié)同中國太保壽險(xiǎn)推出面向企業(yè)員工的“保險(xiǎn)+健康管理”綜合性解決方案——員工健康關(guān)愛計(jì)劃。該計(jì)劃集“健康E顧問、就醫(yī)管家、重疾關(guān)愛、高端診療、藥品福利”等多項(xiàng)醫(yī)療健康服務(wù)于一體，目前已在上海、常州、蘇州、河北等地先行落地投放并將進(jìn)一步在全國推廣。另外，太平洋醫(yī)療健康還聯(lián)合上海細(xì)胞治療集團(tuán)推出生命銀行細(xì)胞凍存服務(wù)，為高凈值客戶群體提供生物醫(yī)學(xué)科技前沿的解決方案。截至2020年底，累計(jì)逾7200人凍存細(xì)胞，累計(jì)帶動首年保費(fèi)收入近25億。

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未來，太平洋醫(yī)療健康將從健康管理服務(wù)向大健康服務(wù)延展。第一，推動健康管理深度融入保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，發(fā)揮保險(xiǎn)支付方紐帶，引導(dǎo)客戶養(yǎng)成健康行為、引導(dǎo)合理就醫(yī)、提高醫(yī)囑遵從率，進(jìn)而降低疾病發(fā)生率、降低出險(xiǎn)率。第二，圍繞健康管理、體檢、用藥、檢測、慢病管理、康復(fù)等全流程，提供全周期、全網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康服務(wù)，進(jìn)一步豐富保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)。第三，推動健康管理不斷擴(kuò)大服務(wù)范圍、不斷融合保險(xiǎn)產(chǎn)品，并利用更加豐富、完整的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)技術(shù)支持定制化保險(xiǎn)計(jì)劃研發(fā)……

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觀察太平洋醫(yī)療健康成立三年以來的創(chuàng)新措施，可以一窺保險(xiǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展的縮影，“保險(xiǎn)+科技+服務(wù)”已經(jīng)成為保險(xiǎn)業(yè)求新求變的發(fā)展共識。
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從長遠(yuǎn)來看，太平洋醫(yī)療健康通過人工智能、大數(shù)據(jù)等創(chuàng)新技術(shù)推動醫(yī)?；鸸芾淼闹悄芑⒕?xì)化，提升了醫(yī)保基金的管理效率、風(fēng)控水平及投產(chǎn)價(jià)值，在此過程中所積累的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)將進(jìn)一步向商業(yè)健康險(xiǎn)延伸輻射，太平洋醫(yī)療健康為此樹立了標(biāo)桿案例。
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另一方面，太平洋醫(yī)療健康“保險(xiǎn)+健康管理”模式實(shí)現(xiàn)多方共贏，為保險(xiǎn)與健康管理行業(yè)的結(jié)合提供了實(shí)踐樣本，將大幅推動健康管理領(lǐng)域和保險(xiǎn)領(lǐng)域的深入融合，通過場景創(chuàng)新、業(yè)務(wù)創(chuàng)新等方式推動保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。
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從創(chuàng)新中看未來，可以預(yù)見：創(chuàng)新技術(shù)將深度服務(wù)醫(yī)?；鹑芷?，助推醫(yī)保基金智慧化運(yùn)行；保險(xiǎn)企業(yè)將利用創(chuàng)新技術(shù)提高核保、承保能力，擴(kuò)大承保范圍，深度接入健康管理，為更多用戶提供全方位服務(wù)……
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人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等創(chuàng)新技術(shù)正加速應(yīng)用于保險(xiǎn)行業(yè)，太平洋醫(yī)療健康未來將會有哪些創(chuàng)新應(yīng)用，我們拭目以待。