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去年以來，伴隨著新冠肺炎疫情的持續(xù)蔓延和打擊騙保重拳出擊，公立醫(yī)院“經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力不斷加大”，一個(gè)顯著的標(biāo)志就是國家衛(wèi)健委先后出臺(tái)開展“一活動(dòng)四辦法”（“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)、《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》、《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》、《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》、《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》），謀求公立醫(yī)院運(yùn)營管理、全面預(yù)算、內(nèi)部控制、成本核算來推動(dòng)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理走出困境，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

而導(dǎo)致公立醫(yī)院“經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力不斷加大”，運(yùn)營出現(xiàn)困難的原因比較復(fù)雜，不排除醫(yī)院在醫(yī)保支付制度改革政策不完善的情況下，對醫(yī)保重拳打擊騙保的不適應(yīng)，也不排除一些地方打擊騙保力度和方向把握的不精準(zhǔn)。

2月19日，盼望已久的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）出臺(tái)了，那么，今后有關(guān)部門對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督管理再也不能隨意任性了，而應(yīng)該有《條例》約束了。

那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何正確運(yùn)用《條例》維護(hù)自身的權(quán)益呢？此文和大家一起探討。

《條例》的出臺(tái)過程

2019年6月4日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，明確2019年將研究制定涉及醫(yī)藥改革的15個(gè)重點(diǎn)文件，其中就包括制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例。并明確由國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)，2019年12月底前報(bào)送國務(wù)院。

2019年4月11日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)公開對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》公開征求意見，公眾可在2019年5月10日前提出意見。

此后，《條例》進(jìn)入為期一年多的沉寂期。

2020年3月5日，國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見印發(fā)。意見認(rèn)為，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。意見要求健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。明確提出，制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依、依法行政。

2020年12月9日，國務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，并將自2021年5月1日起施行。

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管要廣泛聽取多方意見

《條例》指出，醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

這也就是說，醫(yī)保基金并不是結(jié)余的越多就越好。

縣級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過書面征求意見、召開座談會(huì)等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、專家等方面意見。

這也就是說，對于醫(yī)?；鹗褂?，醫(yī)保協(xié)議制定不能由醫(yī)保部門一家說了算。

醫(yī)保基金應(yīng)該定期向社會(huì)公開

《條例》要求，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；或未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；或未定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

簽訂醫(yī)保協(xié)議需要協(xié)商，不能是霸王條款

《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

《條例》規(guī)定：參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料

不久前，福州市第一醫(yī)院在實(shí)施DRG付費(fèi)中遭患者投訴一事，實(shí)際上就涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何向患者“如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料”問題，因此《條例》這一規(guī)定，仍需細(xì)化，否則極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。特別是實(shí)施DRG和DIP付費(fèi)模式且不再實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

《條例》明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)項(xiàng)目

《條例》要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有上述情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕、阻礙檢查

《條例》要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

《條例》要求，醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。