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2月20日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局在官網(wǎng)發(fā)布了《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》（下文簡稱《目標》）。《目標》代表了國家層面提出的年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標，既是對我國醫(yī)療質(zhì)量安全情況的總結(jié)分析和結(jié)果應(yīng)用，又是進一步聚焦醫(yī)療質(zhì)量安全的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點，明確行業(yè)改進方向，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細化程度的重要手段。

截圖來自國家衛(wèi)健委官網(wǎng)

本次《目標》共設(shè)立了十個國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標，絕大部分涉及到臨床治療。涉及醫(yī)療信息化的內(nèi)容主要為目標六——“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”。對于DRG及后續(xù)的支付改革，這一指標則具有基礎(chǔ)性的作用，極為重要！

病案首頁是患者住院診斷與治療的總結(jié)，是整份病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分。其基本上涵蓋了患者的全部基本信息和進行 DRG分組所需的全部信息（包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等），是實施 DRG 的依據(jù)。

從全球范圍來看，DRG系統(tǒng)的研發(fā)，以及正確分組和確定權(quán)重的工作需要兩種數(shù)據(jù)信息作為基礎(chǔ)：一是病案首頁所包含的醫(yī)學(xué)信息，包含診斷編碼和操作編碼；二是基于病歷的成本信息。

在DRG的分組過程中，醫(yī)生或編碼員需要根據(jù)醫(yī)學(xué)信息確定每個病例歸屬到哪個DRG組別；根據(jù)DRG成本信息得出不同DRG組別同質(zhì)性是否足夠高；如果不高，是否應(yīng)該分為不同組。因此，病案首頁數(shù)據(jù)的收集與分析對于DRG正確分組與確定權(quán)重至關(guān)重要。

DRG主要依據(jù)住院病案首頁中的主要診斷、其他診斷、手術(shù)操作等數(shù)據(jù)進行分組。盡管各個國家和地區(qū)的DRG版本都結(jié)合當?shù)靥攸c有本土化設(shè)計，但總體而言，各版本的分組邏輯和方法大體相近，包括三個步驟的分類策略。

首先，將病例按照主要診斷進行分類，形成以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征的MDC；然后，綜合考慮主要診斷和主要操作，將病例細分為ADRG；最后，綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發(fā)癥，將ADRG細分為DRG。

整個過程中，MDC劃分通常只使用主要診斷編碼；從MDC到ADRGs的過程則會同時使用主要診斷編碼和主要操作編碼，而從ADRGs到DRGs這個過程則會用到其他診斷和操作，以及反映病例個體特征的其他變量。因此，DRG分組過程對于病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，尤其是編碼數(shù)據(jù)質(zhì)量要求極高。

如果病案首頁數(shù)據(jù)填寫失誤，通常就會引發(fā)DRG分組錯誤，從而產(chǎn)生極大影響。

以主要診斷為例，DRG分組首先考慮患者的主要診斷，根據(jù)臨床醫(yī)師為患者作出的主要診斷確定患者分組的MDC。

國家醫(yī)保局發(fā)布的1.0版CHS-DRG細分組方案中明確規(guī)定，主要診斷是指“經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。即對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多及導(dǎo)致本次住院時間最長的診斷。

早期，由于對DRG系統(tǒng)認識不深，北京市在實施DRG試點的過程中曾發(fā)生一起案例：病人在某醫(yī)院因子宮肌瘤住院長達9個月時間，且費用非常高昂，產(chǎn)生了極大的社會反響。

經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病人的確是因子宮肌瘤住院，但在術(shù)前檢查中查出肺癌。隨后，該病人被轉(zhuǎn)至腫瘤科針對肺癌進行治療，后再轉(zhuǎn)回婦科治療子宮肌瘤。在完成子宮切除后，又發(fā)生了下肢靜脈血栓。種種原因?qū)е略摬∪俗≡簳r間長達9個月之多。

在這個例子中，出現(xiàn)了主要診斷和合并住院的雙重失誤。首先，應(yīng)以不同的主要診斷分兩次住院；隨后，根據(jù)主要診斷確定的原則，將兩次主要診斷分別劃分，先是肺癌，之后是子宮肌瘤。

除了主要診斷，病案首頁上的主要手術(shù)操作和其他診斷均會對DRG分組產(chǎn)生影響。錯誤的病案首頁填寫會導(dǎo)致錯誤的編碼分組，可能出現(xiàn)高碼低編、編碼漏編或低碼高編。輕則導(dǎo)致醫(yī)保不予支付，醫(yī)院經(jīng)濟損失；重則可能出現(xiàn)多次非主觀的醫(yī)保欺詐行為，招致監(jiān)管部門懲處。

2019年8月2日，國家衛(wèi)健委曾專門發(fā)函通報批評西安市某三級醫(yī)院，指出該院上傳的病案首頁數(shù)據(jù)出現(xiàn)嚴重失實問題，大量病案首頁中存在主要診斷、主要手術(shù)操作、離院方式、住院總費用完全相同的情況，導(dǎo)致該院手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級手術(shù)占比均為100%，數(shù)據(jù)嚴重失實，病案首頁相關(guān)指標難以計算。

通過調(diào)查最終核實，該院上報病案首頁原始數(shù)據(jù)經(jīng)改動，繞過信息系統(tǒng)自動排查程序，上傳成功但數(shù)據(jù)不實。最終，相關(guān)單位及相關(guān)責任人均遭到了嚴厲處分。

根據(jù)統(tǒng)計，病案首頁產(chǎn)生問題的類別及其產(chǎn)生問題的原因主要有下列幾種。

第一類是反映病情嚴重程度及復(fù)雜性數(shù)據(jù)質(zhì)量的診斷問題。產(chǎn)生這類問題的原因主要有包括病案首頁診斷名稱未統(tǒng)一；主要診斷錯誤、遺漏、不規(guī)范、不全面；其他診斷錯誤、空缺、不規(guī)范；年齡、性別等個體因素空缺或不準確。

第二類是反映醫(yī)療資源及使用強度的數(shù)據(jù)質(zhì)量，比如手術(shù)操作等問題。這類問題產(chǎn)生的主要原因主要因為病案首頁手術(shù)操作名稱未統(tǒng)一；主要手術(shù)漏填、不準確；其他手術(shù)或操作漏填、不準確；重癥監(jiān)護時間、呼吸機使用時間全部空缺等填寫錯誤導(dǎo)致。

第三類歸結(jié)為醫(yī)療結(jié)果，即出院狀態(tài)問題。病案首頁中出院狀態(tài)不正確（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院信息不正確）填寫便會導(dǎo)致此類問題。

第四類則是費用與時間消耗，即費用問題。病案首頁中存在有手術(shù)操作，手術(shù)費為0；分項收費不等于總費用；入院時間大于出院時間等錯誤時會導(dǎo)致這類問題。

最后則是編碼問題。因為病案首頁錯誤填寫導(dǎo)致的編碼選擇錯誤，以及病案首頁填寫時編碼字典未統(tǒng)一等原因?qū)е隆?/span>

我國從2008年開始強化依法統(tǒng)計，將病案首頁納入國家統(tǒng)計調(diào)查制度。不過，當時所用是病人出院調(diào)查表而非全量采集病案首頁，采集了近50項的指標作為病人出院調(diào)查表，也是病案首頁的核心。2013年，新的病案首頁實施后被納入了統(tǒng)計調(diào)查制度，進行全量采集，所有病案首頁的字段都要進行采集，并構(gòu)建了國家病案首頁數(shù)據(jù)庫。

但是，從當時報送的病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量來看，各省報送的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，還有很大改進與提升空間。事實上，從各國實施DRG的進程來看，實施初期醫(yī)院病案首頁質(zhì)量均不如人意，我國也難以避免。

為了快速提升病案首頁質(zhì)量，近年來，國家衛(wèi)健委將病案首頁質(zhì)量納入到了績效考核中。2019年，三級公立醫(yī)院績效考核及二級公立醫(yī)院績效考核均要求提高病案首頁質(zhì)量，要求醫(yī)院按照國家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁，加強病案首頁質(zhì)量控制和上傳病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確?？己藬?shù)據(jù)客觀真實。

與此同時，國家醫(yī)保局也通過支付的方式倒逼醫(yī)院加強病案首頁質(zhì)量提升——一旦相當于“醫(yī)保版病案首頁”的醫(yī)保結(jié)算清單填寫錯誤，醫(yī)院輕則無法得到應(yīng)有的支付，重則招致處罰。在與經(jīng)濟利益直接掛鉤后，醫(yī)院自然愈發(fā)重視病案首頁質(zhì)量。

盡管如此，我國醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量仍然差強人意。國家醫(yī)保局之所以在推出CHS-DRG后又推行DIP，部分原因也是因為除了多數(shù)醫(yī)院普遍難以在短期內(nèi)達到DRG要求的病案首頁正確率所致。

本次《目標》進一步強化了病案首頁質(zhì)量控制，并提出兩個目標。

第一，提高病案首頁主要診斷編碼正確率。這對正確統(tǒng)計醫(yī)療機構(gòu)及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs 分組、評價醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有非常重要的基礎(chǔ)性支撐作用。

第二，是病案首頁主要診斷填寫正確。這是指醫(yī)師和病案管理人員按照規(guī)定，準確選擇和規(guī)范填寫住院病案首頁中的主要診斷，并按照國家統(tǒng)一發(fā)布的疾病分類代碼準確進行編碼。

那么，為什么醫(yī)院的病案首頁工作是一個老大難呢？

病案首頁書寫的第一關(guān)是臨床醫(yī)生。但臨床醫(yī)生工作量較大，對編碼工作的認識可能不到位。為節(jié)省時間，在沒有完全符合病種編碼的情況下，臨床醫(yī)生填寫時使用相近疾病的編碼，導(dǎo)致診斷也隨之調(diào)整，從而出現(xiàn)患者真實病情、診斷與病案首頁的診斷、治療不符；或出于利益原因，根據(jù)編碼修改病歷，直接造成原始信息的謬誤。

同時，不少本該完成病案首頁填寫的當值醫(yī)生將費時費力的病案首頁填寫工作委派給住院醫(yī)生。這部分醫(yī)生往往是實習(xí)生、進修生或是規(guī)培醫(yī)師。然而，他們往往缺乏足夠的經(jīng)驗，在填寫病案首頁時很容易出現(xiàn)錯誤。

在質(zhì)量控制階段的病案室問題同樣不少。很大一部分原因是由于病案質(zhì)控部門工作量大、人員數(shù)量不夠、專業(yè)程度不夠、也無法招聘或快速培養(yǎng)相關(guān)人員，難以完成病案質(zhì)控。

首先是工作量大。根據(jù)2010年重新修訂的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責》，二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床比不得少于1∶50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1∶300，但實際情況遠低于此

。

相比2010年，如今醫(yī)院的管理效率和病床周轉(zhuǎn)率迅速提升，病案質(zhì)控工作量進一步加大，2010年的規(guī)定即使按最高標準配置也無法滿足現(xiàn)實需求。

其次，現(xiàn)有病案管理人員專業(yè)程度不夠。根據(jù)《醫(yī)院評審標準》對病案管理人員的要求，非相關(guān)專業(yè)人員占比最高要求應(yīng)小于20%，即使放寬要求也應(yīng)小于50%為最低要求。

現(xiàn)實狀況是醫(yī)院病案室缺乏專業(yè)的技術(shù)人員，大多由護理人員轉(zhuǎn)崗，甚至少數(shù)為非醫(yī)學(xué)人員合同工，對臨床知識掌握不夠。

目前，國內(nèi)并沒有相關(guān)的職業(yè)資格考試，僅有中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會的培訓(xùn)考試合格證書具有公信力。雖然不具備官方資質(zhì)，但被部分地區(qū)要求為上崗資格。根據(jù)往年情況，每年編碼和病案質(zhì)控共有學(xué)員千余人，實際參與考試人數(shù)約200人，通過率不足50%。

此外，質(zhì)控醫(yī)生和編碼員需要了解臨床及各科室相關(guān)疾病和治療方式，具有極高的專業(yè)要求。早期的國內(nèi)質(zhì)控專家?guī)缀蹙哂卸嗄昱R床經(jīng)驗，其后才轉(zhuǎn)為專攻質(zhì)控。這種情況如今極為罕見，行業(yè)領(lǐng)軍者后繼無人。

最后，工作強度偏大。按照現(xiàn)實醫(yī)院質(zhì)控人員數(shù)量，每人每年需質(zhì)控12500份病案以上才能達到要求，即每日人均需質(zhì)控50份以上病案。事實上，由于質(zhì)控工作本身耗時、其他工作耗費精力等種種原因，目前醫(yī)院平均每人每日質(zhì)控量很難達到這一指標，且只能保證基本內(nèi)涵質(zhì)控。相比而言，美國、澳大利亞等國家和地區(qū)的編碼員每日僅需要質(zhì)控4-5本病案即可。

可見，要提升病案首頁質(zhì)量，歸根結(jié)底，必須要解決人的問題。

為了快速達到提升病案首頁質(zhì)量的目標，《目標》提出了四個核心策略。

第一，醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮病案管理委員會的作用，完善相關(guān)管理工作制度與機制，制訂與實施本機構(gòu)病案首頁規(guī)范化填報技術(shù)指南，進一步明確主要診斷選擇原則、ICD 編碼原則等內(nèi)容。

第二，醫(yī)療機構(gòu)加強病案首頁規(guī)范化填報、質(zhì)量監(jiān)測等相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員準確填寫主要診斷和編碼的能力。

第三，建立本機構(gòu)制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的監(jiān)測及評價機制，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。

第四，運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。

這些策略從制度、方法、思想上加強了醫(yī)院及醫(yī)生對病案首頁的重視。除此以外，在短期內(nèi)無法大幅增加人力的現(xiàn)實情況下，利用信息化進行賦能毫無疑問將是一個重要的選項。

一般而言，病案質(zhì)控信息化方案都遵循大同小異的流程，即先設(shè)定病案質(zhì)控管理標準和質(zhì)控規(guī)則，再基于規(guī)則實現(xiàn)質(zhì)控過程管理，以使病案首頁質(zhì)量達到管理標準。

在完成質(zhì)控管理標準和質(zhì)控規(guī)則的設(shè)定后，就可對病案首頁實施質(zhì)控過程管理。目前，多數(shù)病案質(zhì)控方案均可提供智能編碼、病案首頁全質(zhì)控等IT系統(tǒng)，支持質(zhì)量管理貫穿整個病案首頁形成的過程。

病案智能編碼系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)、機器學(xué)習(xí)、知識圖譜等技術(shù)提供智能ICD編碼，幫助醫(yī)院提升病案編碼質(zhì)量和效率，從醫(yī)生診療過程編碼、編碼員正式編碼兩大場景提供編碼輔助和質(zhì)控，從而支撐醫(yī)院實現(xiàn)編碼和質(zhì)控前置到臨床和診療過程中。

這一技術(shù)可以極大地降低編碼流程的工作負擔，但實現(xiàn)并不容易，主要有兩個原因。其一是醫(yī)院底層數(shù)據(jù)太差，每個醫(yī)生寫出來的病歷都是不一樣的。其次，因為漢語千變?nèi)f化的特征，其NLP分詞難度遠高于英語，對算法有著較高的要求。

依據(jù)以往電子病歷及病案首頁部署應(yīng)用的痛點，依據(jù)以往電子病歷及病案首頁部署應(yīng)用的痛點，大瑞集思采取了多重手段來提高病案質(zhì)控。主要包括事前規(guī)劃、事中監(jiān)管、事后分析全流程覆蓋，事前＆事中分組預(yù)測，事中智能編碼輔助，事中事后數(shù)據(jù)質(zhì)控及臨床輔助決策及路徑管理等功能。

這一方案還全面支持病案首頁及病程智能編碼輔助。基于最新的AI機器學(xué)習(xí)及NLP自然語言處理技術(shù)，提供集成一體式智能編碼應(yīng)用接口；并可集成于醫(yī)院HIS/EMR醫(yī)生工作站等應(yīng)用環(huán)節(jié)，提升編碼準確率和編碼效率，從而降低醫(yī)院編碼工作壓力。

事中事后數(shù)據(jù)質(zhì)控則可對病案首頁及醫(yī)保結(jié)算清單事中數(shù)據(jù)質(zhì)控及事后質(zhì)控統(tǒng)計進行分析。方案內(nèi)嵌海量質(zhì)控規(guī)則，支持院內(nèi)專家自行定義擴展規(guī)則。此外，方案還支持自定義質(zhì)控規(guī)則和按照國家衛(wèi)健委規(guī)則自動計算評分。

“人工智能在病案首頁及病程中間的應(yīng)用，我認為是非常有針對性和有價值的。通過大數(shù)據(jù)訓(xùn)練，人工智能可以直接把規(guī)則沉淀下來，在事中、事后幫助醫(yī)院做質(zhì)控時，幫助是非常有針對性和有效的?！贝笕鸺紕?chuàng)始人兼CEO譚小剛肯定了人工智能在病案質(zhì)控中的價值。

專注MDT式系統(tǒng)解決方案的火樹科技則提供臨床醫(yī)生、病案科室和質(zhì)控部門三級質(zhì)控體系，將病案首頁質(zhì)控前置到醫(yī)生端，從源頭提供病案首頁質(zhì)量；并引入智能算法構(gòu)建診斷缺漏識別模型來進一步提升編碼正確率；同時，它還能實時檢測并提前干預(yù)DRG風險病案。

病案質(zhì)控信息化方案通常采取事前、事中、事后多級體系（圖片來自火樹科技）

在CHS-DRG推出之后，醫(yī)保結(jié)算清單將取代以往病案首頁的地位。火樹也敏銳地發(fā)現(xiàn)了新的優(yōu)化方向，將會在未來針對醫(yī)保結(jié)算清單的特點（采用醫(yī)保版疾病分類及手術(shù)操作代碼、突出醫(yī)療資源消耗等）進行針對性改進，從而確保醫(yī)院在切換到CHS-DRG時可以無縫銜接。

實時預(yù)分組功能則能夠通過規(guī)則引擎、NLP技術(shù)、相關(guān)性分析等技術(shù)，最大限度降低DRG規(guī)則對醫(yī)生電子病歷書寫習(xí)慣的影響；將分組核心信息完善時間前置到在院期間。結(jié)合分段式費用管理，方案還可以將住院過程劃分成不同診療階段；并分費用結(jié)構(gòu)給出標桿費用范圍，為醫(yī)生提供參考。

“所有智能判斷其實底層都是算法，比如說病案質(zhì)控，在院預(yù)測、醫(yī)院數(shù)據(jù)實時分析等。雖然干的是這個事，但我們從來不去炒作人工智能這些概念。醫(yī)療領(lǐng)域還是要長期踏實耕耘，所以我們最看重實際的落地實施。數(shù)據(jù)必須要精準，才能幫醫(yī)院帶來實際價值?！被饦淇萍糃EO章煒對此表示。

望?？敌鸥笨偛藐愶@莉則表示，醫(yī)院需要加強病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保編碼準確，真實的反映醫(yī)療行為——因為DRG或者DIP的支付補償，病例的入組結(jié)果，其信息都取自病案首頁。同時，公立醫(yī)院的考核有15項指標都直接來自于病案首頁。所以，病案首頁的質(zhì)量是十分重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

望?？敌诺牟“纲|(zhì)控通過大數(shù)據(jù)+人工智能的方式，建立了從診前制定書寫規(guī)范，到診中質(zhì)控提醒與預(yù)編碼，再到診后質(zhì)控與智能編碼的全鏈路病案首頁管理體系。借助病案質(zhì)控+ICD智能編碼系統(tǒng)，提升病案質(zhì)量和編碼效率。

“望?？敌诺闹悄芫幋a工具嵌入電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)用大數(shù)據(jù)和AI技術(shù)，基于患者特征、診斷、操作等情況，在診療過程中實現(xiàn)編碼的智能推薦，并自動生成病案首頁信息，經(jīng)病案室和臨床科室確認，形成病案首頁。”陳顯莉表示望?？敌诺闹悄芫幋a系統(tǒng)不僅可以幫助醫(yī)院更智能更精準地編碼，提高病案質(zhì)量，同時讓病案室的效率也得到了提升。

平安醫(yī)?？萍糄RG綜合管理平臺的病案質(zhì)控模塊也具備智能編碼引擎、NLP和醫(yī)學(xué)圖譜等人工智能技術(shù)，提供事前病案書寫提醒和事中病案質(zhì)量管理，可在醫(yī)生書寫電子病歷的同時為醫(yī)生分組提供參考，將問題解決在源頭。

它還具備事后病案質(zhì)控分析，通過智能復(fù)核有效降低病案首頁書寫中常見的數(shù)據(jù)不完整、填寫不規(guī)范、對數(shù)據(jù)標準隨意增減修改和替換、數(shù)據(jù)邏輯存在問題等問題。

總的來說，這些信息化方案對于醫(yī)院病案質(zhì)量的提升的確起到了很大的幫助。大多數(shù)醫(yī)院在使用病案質(zhì)控方案之前的病例入組率早期可能只有百分之六十幾，在病案質(zhì)控方案上線后一兩個月后就可以快速提升到百分之九十幾，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量得到大幅提升。

隨著《目標》的發(fā)布，作為DRG基礎(chǔ)的病案首頁質(zhì)量被進一步重視。由于病案人力資源不足的現(xiàn)狀短期內(nèi)難以改變，這將迫使醫(yī)院進行信息化改造，使得病例審核流程由事后審核變?yōu)槭虑皩徍?，從而大幅提高病案首頁填寫質(zhì)量，并使診療流程更合理。

信息化方案則可以借助大數(shù)據(jù)、人工智能等手段為病案質(zhì)控賦能。從近期政策不難看出，相關(guān)機構(gòu)正在為DRG的實施進一步做好數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的鋪墊，以確保DRG為首的支付改革能夠達到預(yù)期效果。這一領(lǐng)域未來無疑將進一步迎來一個黃金時期。