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產(chǎn)品分類

集采藥品斷供、醫(yī)院回款慢……國家藥品集采執(zhí)行過程中的小概率事件

時(shí)間：2021-03-15 09:01 │ 來源：健聞譚卓曌八點(diǎn)健聞 │ 閱讀：1221

采購合同早就簽訂，藥卻遲遲收不到，張培顯（化名）有些著急。

原本是南方某發(fā)達(dá)省份最大公立醫(yī)院院長助理的張培顯，2018年,開啟三年援助北方偏遠(yuǎn)地區(qū)之旅,調(diào)任至北方某地任第一人民醫(yī)院院長。他上任后的第二年，4+7國家藥品集采試點(diǎn)開啟，隨后擴(kuò)圍并擴(kuò)展至他所在的城市。

2020年11月，第三批國家藥品集中采購落地執(zhí)行。55個(gè)中標(biāo)品種里，他援助的第一人民醫(yī)院簽約了34個(gè)品種。5個(gè)月過去了，碳酸氫鈉片和塞來昔布片始終沒有配送。

張培顯經(jīng)歷的是一場涉及14億人口、1.2萬公立醫(yī)院和幾千家醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)，有史以來規(guī)模最大的醫(yī)藥改革——國家藥品集采。

在這四年中去過公立醫(yī)院的慢病患者、常見病患者，幾乎都感受了集采帶來的立竿見影的效果：藥費(fèi)支出大幅降低。從2019年“4+7”11個(gè)城市試點(diǎn)，到今年2月8日第四批藥品集采中選結(jié)果出爐，藥品集采共涉及157個(gè)品種，平均降幅高達(dá)54%。

而他經(jīng)歷的集采藥品斷供現(xiàn)象，是在發(fā)達(dá)城市鮮少發(fā)生、而在落后地區(qū)出現(xiàn)的“小眾”但又必須要面對的局面。

國家藥品集采，是一場執(zhí)行徹底的政策，全國“4+7”試點(diǎn)中，25個(gè)中選藥品實(shí)際采購量達(dá)約定采購量的2.4倍。2019年底全國擴(kuò)圍試點(diǎn)采購進(jìn)度達(dá)約定采購量的1.8倍。截至去年8月底，第二批集采采購執(zhí)行進(jìn)度達(dá)74%。第三批集采于去年11月份落地，第四批集采預(yù)計(jì)將于今年5月份執(zhí)行。

但它同時(shí)也是一場極其復(fù)雜、艱巨的社會改革實(shí)驗(yàn)。中國醫(yī)療資源良莠不齊，不僅中西部醫(yī)療資源分配不均，縣域和省市級醫(yī)院也存在巨大差距。

醫(yī)療資源發(fā)展的不平衡，導(dǎo)致了集采落地執(zhí)行的效果不一。北京、廣東、上海等發(fā)達(dá)城市，因?yàn)椴挥脫?dān)心病人量，藥的使用和供應(yīng)量都比較貼近現(xiàn)實(shí)。但在西藏、貴州等本來醫(yī)療資源不充沛、且配送難度較大的地區(qū)，藥的報(bào)量以及最終執(zhí)行效果，甚至一些公立醫(yī)院給藥品回款等方面和全國其它地區(qū)相比有極大差距。

同時(shí)，藥企走向薄利多銷的同時(shí)，一些藥企的報(bào)價(jià)低于成本價(jià)，也成為斷供時(shí)有發(fā)生的原因。云南、遼寧、北京等地醫(yī)保局都有公布，集采中選企業(yè)未正常供貨情況。

這些“小眾”現(xiàn)象，映射出國家藥品集采落地執(zhí)行過程中的復(fù)雜性。

△?圖片來自視覺中國

帶量內(nèi)、帶量之外的集采藥品斷供

在張培顯的記憶中，兩款集采藥品在約定帶量范圍內(nèi)始終未供應(yīng)，這還是第一次發(fā)生。

集采中標(biāo)品種斷供這種情況，以往也發(fā)生過，但幾乎都是企業(yè)在完成帶量任務(wù)之后，配送不理想。張培顯回憶，第一批國家藥品集采中，他所在的城市氨氯地平、厄貝沙坦帶量任務(wù)完成之后，中標(biāo)廠家配送就不那么積極。

在第二批國家藥品集采中，集采任務(wù)量還沒完成，辛伐他汀就常斷貨。

對于斷供現(xiàn)象，作為中標(biāo)藥企的工作人員李木子（化名）深有感觸。

他所在的企業(yè)雖是“跨界”的新藥廠，卻十分幸運(yùn)——去年剛拿到批文，三個(gè)月后就在第三批帶量采購招標(biāo)中中選。和很多要樹立品牌的小藥廠一樣，李木子的想法很純粹，“低價(jià)中標(biāo)，賺不到什么錢，就等于給自己打一個(gè)廣告?！彼耐?，甚至在按照中標(biāo)價(jià)格供貨將虧本五六百萬時(shí)，還是決定咬牙投標(biāo)。

中標(biāo)企業(yè)都有自己“片區(qū)”，也就是特定的供貨省份。李木子藥廠主要供應(yīng)廣東和貴州。

所有給廣東供貨的國采中標(biāo)企業(yè)，被統(tǒng)一拉進(jìn)廣東省醫(yī)保局創(chuàng)建的一個(gè)微信群里。在群里，冒泡就意味著被醫(yī)院投訴斷供，醫(yī)保局人員會在群里點(diǎn)名。供貨及時(shí)的藥企負(fù)責(zé)人，可以光榮地成為一個(gè)“潛水者”，甚至可以任性地把這個(gè)群設(shè)置為“消息免打擾”。

潛水了一段時(shí)間的李木子發(fā)現(xiàn)，被點(diǎn)名的藥企總是那么幾家，包括孟魯司特、克拉霉素、氯氮平等藥品的生產(chǎn)廠家。這些廠家不乏知名藥品，但它們有相似的特點(diǎn)，中標(biāo)品種用量巨大，但過一致性評價(jià)的企業(yè)少。

回看整個(gè)行業(yè)，去年一整年，“集采藥品斷供”事件更為集中。2020年11月3日，北京市藥品陽光采購平臺發(fā)《北京市第三批國家集采中選藥品約定采購量有關(guān)事宜的通知》，因?yàn)?個(gè)中選品種短期無法足量供應(yīng)，而增加3個(gè)月過渡期，分別是蓬萊諾康藥業(yè)二甲雙胍片和南京長澳制藥匹伐他汀鈣片。

云南省醫(yī)保局在2020年6月發(fā)布《關(guān)于國家藥品集中采購云南中選企業(yè)不正常供貨品種表》，包括恩替卡韋、阿托伐他汀鈣、苯磺酸氨氯地平等8個(gè)短缺產(chǎn)品，涉及供應(yīng)企業(yè)有蘇州東瑞、興安藥業(yè)、常州四藥、揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥、國藥集團(tuán)容生制藥、瀚暉制藥、廣州白云山天心制藥、湖南華納大藥廠。

“有一個(gè)用量較大的慢病藥品已經(jīng)有8家廠家中標(biāo)了，還出現(xiàn)斷貨。更不要說像氯氮平這類精神類藥——它本身市場并不小，只有兩家企業(yè)中標(biāo)平分市場，肯定會出現(xiàn)斷貨的情況?！币晃恍袠I(yè)人士指出。

一家藥企負(fù)責(zé)人告訴八點(diǎn)健聞，一些地區(qū)集采藥品的實(shí)際執(zhí)行量，遠(yuǎn)大于實(shí)際報(bào)量?！八幤髮?shí)際上供應(yīng)多個(gè)地區(qū)時(shí)，難免力不從心?！?/span>

中標(biāo)之后，他曾估計(jì)廣東省二甲雙胍緩釋片，一個(gè)月使用量大概是十幾萬盒左右?！鞍词f盒去生產(chǎn)，公司產(chǎn)能也沒問題。到真正執(zhí)行后，廣東這邊落地得比較好，一個(gè)月報(bào)量都超過四十萬盒?！?/span>

“政府把價(jià)格砍下來了，有的藥企是虧本的。按照原來的帶量采購協(xié)議簽了1萬盒的量，1萬盒用完以后，我們還需要的話，藥企就會以種種借口不給。”在東部地區(qū)的一個(gè)院長談到。

當(dāng)醫(yī)院實(shí)際供應(yīng)量，超過談判供應(yīng)量時(shí)，更為考驗(yàn)藥企的能力。

擱在以往，醫(yī)院一次性訂購全年的量，藥企本該樂開花，如今卻喜憂參半。產(chǎn)能不是依靠員工加班加點(diǎn)即能解決的，而是需要增加生產(chǎn)線。

生產(chǎn)線增加需要一系列復(fù)雜程序，在短期內(nèi)補(bǔ)齊這些缺口并不現(xiàn)實(shí)。李木子坦言，“并不是藥企不想供貨，而是醫(yī)院采購量太大了，藥企產(chǎn)能就那么多?！?/span>

但一些產(chǎn)能足夠的“大廠”也出現(xiàn)供貨難的問題，“大廠的品類多，不可能把所有的精力都投在這種低毛利上?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士分析。

E藥經(jīng)理人的報(bào)道指出，受到疫情影響，包括湖南華納大藥廠、興安藥業(yè)、東瑞制藥等多家公司復(fù)工復(fù)產(chǎn)出現(xiàn)延遲。

市場上經(jīng)常斷供的硫酸魚精蛋白，去年也上了遼寧省醫(yī)保局的“公示名單”。因?yàn)楣┴浄綈偪邓帢I(yè)沒有按議定價(jià)格和規(guī)定供應(yīng)。該藥企對媒體坦言，公司魚精蛋白供應(yīng)受限于進(jìn)口原料藥的緊缺，受海外疫情影響，要么買不到，要么加價(jià)幅度很大，導(dǎo)致之前的談判價(jià)格根本執(zhí)行不了。

公立醫(yī)院“報(bào)量”背后：考驗(yàn)醫(yī)院運(yùn)營能力? ?

李木子很快發(fā)現(xiàn)，公司中標(biāo)的品種，廣東地區(qū)每個(gè)月要配送40萬盒，貴州卻不到2000盒——報(bào)量相差兩百倍！

他了解到，因?yàn)橐恍┕⑨t(yī)院經(jīng)歷過藥企在之前集采的過程中，出現(xiàn)過斷貨的情況，擔(dān)心如果醫(yī)院報(bào)的量太大，醫(yī)保局要考核時(shí)，完不成指標(biāo)，因此出現(xiàn)了一些公立醫(yī)院報(bào)量遠(yuǎn)低于實(shí)際用量的情況。

這也是張培顯的擔(dān)心。目前，醫(yī)院的藥品目錄有七百個(gè)，已經(jīng)落地的三批國家集采品種加起來不足七分之一。因?yàn)榈诙渭芍?，一些藥品在采購量未?zhí)行完即斷貨，讓他在第三批帶量采購的藥品報(bào)量上，會有所保留。“就怕量報(bào)的很多，到時(shí)候配送不來，醫(yī)?？己巳蝿?wù)完成不了?！?/span>

拋開考核這一緊箍咒，醫(yī)院面臨的還有更緊迫的集采藥品回款時(shí)間限定。李木子發(fā)現(xiàn)，廣州地區(qū)的公立醫(yī)院對集采藥品的報(bào)量大，實(shí)際使用量更大，但醫(yī)院回款都比較及時(shí)；貴州報(bào)量雖然少，但回款卻很慢，對藥企時(shí)有拖欠。

一些公立醫(yī)院還出現(xiàn)了這樣的情況：集采藥品回款及時(shí)，但非集采藥品卻依舊在回款上拖欠，甚至在集采后，非集采藥品的回款拖欠情況更加嚴(yán)重。

在第三批國家集采落地之前，上海、江蘇等省都要求，中選企業(yè)指定的藥品經(jīng)營或配送企業(yè)采購中選藥品，回款時(shí)間不超過30天。

但仍舊有藥企反映，集采品種預(yù)付款及后續(xù)量結(jié)算款未能按約定。

2018年9月，湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會，調(diào)研了8家有代表性醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，了解到某些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品回款賬期長達(dá)960天，違反國家要求30天付款的32倍，欠款金額高達(dá)8600萬元。

上述藥企指出，在經(jīng)濟(jì)增速放緩、減稅降費(fèi)等大環(huán)境下以及疫情影響，地方財(cái)政和醫(yī)?；鹗罩毫哟螅M(jìn)一步加劇這一問題。

南京一家三甲醫(yī)院采購部門負(fù)責(zé)人告訴八點(diǎn)健聞，南京通過線上的采購平臺，要求醫(yī)院及時(shí)給配送商付款，基本上是兩到三個(gè)月。但地方醫(yī)保局的回款，是一部分一部分給到醫(yī)院，有時(shí)需要四到五個(gè)月。

但廣西醫(yī)保局的一位處長并不認(rèn)同這一觀點(diǎn)。在廣西，醫(yī)保局會把集采藥品款提前預(yù)付給醫(yī)院?！澳壳靶枰ㄟ^第三方平臺轉(zhuǎn)款，在執(zhí)行過程中會有回款慢一點(diǎn)的問題?，F(xiàn)在在解決這個(gè)問題。”

安徽一位醫(yī)保局的工作人員談到，對于集采藥品的回款，政策規(guī)定是先預(yù)付一部分，然后每季度結(jié)算。許多地方推開縣域緊密型醫(yī)共體，醫(yī)保部門預(yù)付給醫(yī)共體的牽頭單位，有時(shí)醫(yī)共體的牽頭單位因種種原因沒有嚴(yán)格按時(shí)撥付。

在多位醫(yī)療內(nèi)部人士看來，公立醫(yī)院回款慢的問題，集采后有所改善，但距離目標(biāo)還有距離?！搬t(yī)院本身不希望那么快回款，在過去，醫(yī)院采購耗材，先由供貨商墊付資金，往往是3個(gè)月乃至6個(gè)月之后，醫(yī)院才償還拖欠款。這幾個(gè)月里，可以把這些資金投入其他方面，醫(yī)院的經(jīng)營成本就沒那么高?！?/span>

這無疑揭開了更深層次的面紗——在運(yùn)營資金不足壓力下，醫(yī)院通過拖欠企業(yè)貨款填補(bǔ)資金。

國家藥品集采，成為考驗(yàn)醫(yī)院管理運(yùn)營能力的一塊試金石。

張培顯卻沒有為所在醫(yī)院給企業(yè)的回款犯過愁?！安⒉恍枰t(yī)保局的錢打過來以后，然后再給配送商。病人支付了費(fèi)用，醫(yī)院有資金池，和醫(yī)保局給醫(yī)院的錢沒關(guān)系。醫(yī)院平時(shí)正常經(jīng)營，有建設(shè)項(xiàng)目，有采購項(xiàng)目，根據(jù)合同定期付款就行。”

但西藏的一家縣級醫(yī)院，呈現(xiàn)的卻是另一幅場景——當(dāng)?shù)厝丝诨鶖?shù)少，健康意識差。公立醫(yī)院時(shí)要跟“車接車送”的民營醫(yī)院競爭，幾乎有三分之一的藥品積壓，經(jīng)營難以為繼，回款時(shí)間在一年左右。該院院長頗為無奈，“醫(yī)院也要給工作人員發(fā)錢，這個(gè)錢怎么發(fā)？這些回款的錢，如果都按時(shí)支付了，那就沒有辦法發(fā)工資了?！?/span>

在廣西省醫(yī)保局的一位官員看來，集采的效果之一也是為了解決公立醫(yī)院存在的長期拖欠回款現(xiàn)象。這意味著，作為三醫(yī)聯(lián)動重要抓手的集采，勢必倒逼公立醫(yī)院改革提速。以往以“醫(yī)療”為中心、靠著醫(yī)?；乜钪苻D(zhuǎn)、粗放式管理的公立醫(yī)院，需要走向精細(xì)化管理。?

集采對企業(yè)的考驗(yàn)和公立醫(yī)院院長的擔(dān)心

作為國家藥品集采的新入局者，李木子喜憂參半。

一些發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院，比如廣州，在集采的藥量用完之后，患者逐漸發(fā)現(xiàn)集采的藥品價(jià)格雖然低，但效果不錯(cuò)，選擇繼續(xù)使用集采的藥品。公立醫(yī)院也樂于在完成約定采購量外，繼續(xù)采購集采中標(biāo)藥品——這應(yīng)該是國家藥品集采最希望看到的效果之一。

從11月份到現(xiàn)在，5個(gè)月的時(shí)間，醫(yī)院已經(jīng)用完一年的報(bào)量。

巨大的采購量，打消了企業(yè)當(dāng)初參與集采時(shí)擔(dān)心量不夠大的顧慮；但這卻讓當(dāng)初低于成本價(jià)參與競爭的企業(yè)后悔不已。

對于李木子來說，當(dāng)初低價(jià)參與藥品集采競爭時(shí)，考慮進(jìn)入集采后形成品牌廣告效應(yīng)的預(yù)期已達(dá)成，但巨大的供貨量，對企業(yè)的運(yùn)營管理、成本控制能力提出了巨大的挑戰(zhàn)。

他的廠家在廣東下屬的縣城，位置有點(diǎn)偏，招人并不好招。早就配備好的機(jī)器設(shè)備，在去年11月份后，趕上了“招工荒”，產(chǎn)能沒法提起來。今年春節(jié)之后，一條新的生產(chǎn)線才布局好——多一條生產(chǎn)線，意味著產(chǎn)能翻一倍。

和“大廠”不一樣的是，他所在的廠家只有一個(gè)品種，這一品種的市場競爭者非常多。在醫(yī)院報(bào)量用完之后，為了滿足醫(yī)院的需求，希望和醫(yī)院形成長期穩(wěn)定的關(guān)系，廠家仍舊在供貨。

整個(gè)2020年，不光是原料藥上漲，紙張、塑料、輔料成本都在漲。原來六千元一噸的包裝紙，現(xiàn)在漲到八九千元。塑料也漲了百分之三十以上。他估算，今年整個(gè)生產(chǎn)成本漲了至少百分之三十。

李木子還記得幾年前廠家拿到一致性評價(jià)批文那天，面臨的不僅是喜悅，而是接下來開發(fā)醫(yī)院的壓力。一個(gè)新廠，市場份額基本上是零，人員有時(shí)都會閑置?！凹幢氵^了一致性評價(jià)，過評的企業(yè)之間沒有太大的差距，除非在集采中靠低價(jià)殺出重圍，否則別無出路。”

此前預(yù)計(jì)的虧損，隨著供應(yīng)量的擴(kuò)大很有可能加劇。趁著進(jìn)入集采打出的品牌效應(yīng)，李木子近期在布局新的品種，這是一個(gè)減少虧損、擴(kuò)大盈利的關(guān)鍵的窗口期：“再去搶占一下沒過一致性評價(jià)廠家的市場。老百姓慢慢對我們的品牌有了一點(diǎn)的概念了。以后去藥店買藥時(shí)，會優(yōu)先考慮我們。但這個(gè)要時(shí)間?！?/span>

他始終認(rèn)為，“集采的到來，給我們這種新廠，一個(gè)發(fā)展的機(jī)會?！?/span>

依舊不知道那兩種集采藥品何時(shí)運(yùn)到他所在醫(yī)院的張培顯，對集采中出現(xiàn)的問題更為敏感，他認(rèn)為，藥企、醫(yī)院、醫(yī)保，三方都應(yīng)該尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。

他希望看到的局面和國家藥品集采的初衷完全一致——那些質(zhì)量不比原研藥差、價(jià)格卻比原研藥低的國產(chǎn)仿制藥，被納入集采，患者能用到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。但他擔(dān)心出現(xiàn)另一種局面，能媲美原研藥的國產(chǎn)仿制藥，為了進(jìn)入集采，低于成本價(jià)入局。最終在供貨上不可持續(xù)或者質(zhì)量上難以得到保障，最后反倒導(dǎo)致患者用不上藥。

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