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強基層是新醫(yī)改的基本要求。

縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)，上下聯(lián)、信息通是強基層的基本思路。

做強縣域醫(yī)療，解決90%的病人在縣域內治療是十多年醫(yī)改取得的基本經驗。

那么，縣級醫(yī)院怎么強？“十四五”規(guī)劃和2035年遠景目標綱要（以下簡稱《規(guī)劃》）對縣級醫(yī)院建設做出了什么樣的規(guī)劃？

今天，筆者就結合《規(guī)劃》以及最近各種信息做一梳理，希望能夠為廣大縣級醫(yī)院建設決策者、管理者和關注者有所幫助。

《規(guī)劃》提出：縣級醫(yī)院是建設重點

《規(guī)劃》對醫(yī)療衛(wèi)生工作的安排主要集中在第四十四章——全面推進健康中國建設。

《規(guī)劃》指出，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅持預防為主的方針，深入實施健康中國行動，完善國民健康促進政策，織牢國家公共衛(wèi)生防護網，為人民提供全方位全生命期健康服務。具體內容分六節(jié)，依次是構建強大公共衛(wèi)生體系、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健全全民醫(yī)保制度、推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、建設體育強國、深入開展愛國衛(wèi)生運動。

在第二節(jié)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中指出，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，以提高醫(yī)療質量和效率為導向，以公立醫(yī)療機構為主體、非公立醫(yī)療機構為補充，擴大醫(yī)療服務資源供給。加強公立醫(yī)院建設，加快建立現代醫(yī)院管理制度，深入推進治理結構、人事薪酬、編制管理和績效考核改革。加快優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，建設國家醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，以城市社區(qū)和農村基層、邊境口岸城市、縣級醫(yī)院為重點，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務網絡。加快建設分級診療體系，積極發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體。加強預防、治療、護理、康復有機銜接。

3月11日下午，十三屆全國人大四次會議閉幕后例行記者會，總理在回答《人民日報》記者就解決就醫(yī)短板難題時指出：教育和健康關系到每個家庭和國家與民族的未來。健康是幸福的基礎，也是生產力。而現在縣鄉(xiāng)基層的醫(yī)療機構和力量還比較薄弱，很多人有病往大城市大醫(yī)院跑。今年我們要多措并舉加大對縣鄉(xiāng)醫(yī)院、衛(wèi)生院的投入，……采取一些讓群眾切實感受到的措施。也就是說，要讓群眾看病多一點便利，治病少一點負擔。這也有利于鞏固脫貧攻堅的成果，防止因病返貧致貧。

《規(guī)劃》將“縣級醫(yī)院”列入“全民健康保障工程”項目建設，具體內容是：推動省市優(yōu)質醫(yī)療資源支持縣級醫(yī)院發(fā)展，力爭新增500個縣級醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）達到三級醫(yī)院設施條件和服務能力。

由此可見，十四五期間縣級醫(yī)院建設將被放在重要位置上成為建設重點。按照達到三級醫(yī)院設施條件和服務能力，理應既包括硬件建設（設施條件），也包括軟件建設（服務能力）。

縣級醫(yī)院建設的四大思路

1.以“加快建立現代醫(yī)院管理制度”為核心，在四大方面取得突破

2017年7月，國務院辦公廳印發(fā)了關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見（國辦發(fā)〔2017〕67號）。意見提出，建立現代醫(yī)院管理制度的基本原則是“四個堅持”，即堅持以人民健康為中心、堅持公立醫(yī)院的公益性、堅持政事分開、管辦分開、堅持分類指導，鼓勵探索創(chuàng)新。目標是基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現代醫(yī)院管理制度。

意見要求，從制定醫(yī)院章程、健全醫(yī)院決策機制、健全民主管理制度、健全醫(yī)療質量安全管理制度、健全績效考核制度等十三個方面完善醫(yī)院管理制度。從明確政府對公立醫(yī)院的舉辦職能、明確政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能、落實公立醫(yī)院經營管理自主權和加強社會監(jiān)督和行業(yè)自律四方面建立健全醫(yī)院治理體系。意見同時要求充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委的領導核心作用，做好把方向、管大局、保落實加強醫(yī)院黨的建設。

但由于公立醫(yī)院改革的復雜性、艱巨性，還有一些改革任務并沒有如期完成，特別是治理結構、人事薪酬、編制管理和績效考核四方面還需要繼續(xù)加力，因此《規(guī)劃》中提出，在加強公立醫(yī)院建設，加快建立現代醫(yī)院管理制度方面，要繼續(xù)深入推進治理結構、人事薪酬、編制管理和績效考核四方面改革。而這四方面恰恰是公立醫(yī)院改革的硬骨頭。從不久前國家衛(wèi)健委發(fā)出“公立醫(yī)院編制是穩(wěn)定和吸引醫(yī)務人員、保障公立醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的關鍵因素，是國家滿足人民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的重要保證。公立醫(yī)院編制資源不可少，公立醫(yī)院編制非但不能弱化，還需進一步強化保障措施”的聲音看，在這四個方面，可能還會有新的“要求”。

2.乘“加快優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局”之東風，實施縣級醫(yī)院提質擴能升級

高質量發(fā)展是2017年中國共產黨第十九次全國代表大會首次提出的新表述，表明中國經濟由高速增長階段轉向高質量發(fā)展階段。

2021年2月19日，中央全面深化改革委員會第十八次會議召開。會議審議通過了包括《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》等6個重要文件。

今年全國衛(wèi)生健康工作會議和醫(yī)療管理工作會議都提出要推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展。

3月6日下午，總書記看望參加全國政協(xié)十三屆四次會議的醫(yī)藥衛(wèi)生界、教育界委員時強調，要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，聚焦影響人民健康的重大疾病和主要問題，加快實施健康中國行動，織牢國家公共衛(wèi)生防護網，推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展，為人民提供全方位全周期健康服務。

因此，高質量發(fā)展既是當下醫(yī)療衛(wèi)生領域的熱詞，也是下一階段公立醫(yī)院的重要任務。

那么，如何實現“公立醫(yī)院高質量發(fā)展”呢？這次抗擊新冠肺炎疫情，公立醫(yī)院承擔了最緊急、最危險、最艱苦的醫(yī)療救治工作，發(fā)揮了主力軍作用。2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核情況顯示，三級公立醫(yī)院仍然存在不少問題。

縣級公立醫(yī)院的情況也不容樂觀。據國家衛(wèi)健委2019年對全國縣級醫(yī)院能力開展的第三方評估結果顯示，全國僅有83.7%的縣級醫(yī)院達到了醫(yī)療服務能力基本標準要求，存在的主要問題，一是發(fā)展不平衡不充分的現象依然存在。地區(qū)間、醫(yī)院間發(fā)展不平衡都存在?？h級醫(yī)院服務能力內部差異較大，表現出較為明顯的兩極分化特點。二是醫(yī)療服務能力有待進一步加強。診療科室設置不齊全、部分科室能力薄弱（精神科、老年病專科、康復醫(yī)學科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科等一級科室，神經外科、腎內科、泌尿外科、胸外科、血液內科等二級科室?？颇芰Ρ∪酰?、部分疾病診療和臨床技術有待進一步加強。三是貧困地區(qū)健康服務能力有待進一步強化。有27.7%的貧困縣醫(yī)院未能達到服務能力基本標準要求，約四分之一的西部貧困縣縣級醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數不足34人、注冊護士人數不足66人。四是應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治能力不足。呼吸內科、感染科、重癥醫(yī)學科、急診科以及檢驗科等公共衛(wèi)生事件應急處置相關?？凭嬖诓煌潭仍O置缺失。

這些問題的存在與高質量發(fā)展的要求差距甚遠。

要解決縣級醫(yī)院這些與高質量發(fā)展不相適應的問題，既要找到方向，也要明確路徑。方向就是提質擴能升級，因此《規(guī)劃》提出，推動省市優(yōu)質醫(yī)療資源支持縣級醫(yī)院發(fā)展，力爭新增500個縣級醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）達到三級醫(yī)院設施條件和服務能力。路徑是在醫(yī)院內部運營管理上著力于“三轉變、三提高”，即在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉向質量效益型，提高醫(yī)療服務質量；在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，通過信息化的手段來提高效率；在資源配置上，從重點投向基礎設施、醫(yī)療設備逐漸轉投向人力資源發(fā)展，來提高廣大醫(yī)務人員的待遇、調動人的積極性。

3.借“緊密型醫(yī)共體”建設補短強基加快建設分級診療體系

2020年7月，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，明確縣級醫(yī)院是縣域醫(yī)共體的牽頭人。

今年的全國衛(wèi)生健康工作會議也明確，強化醫(yī)聯(lián)體網格化建設布局和規(guī)范化管理，加快構建分級診療體系。持續(xù)推進貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，繼續(xù)實施縣醫(yī)院提標擴能工程，著力解決制約基層發(fā)展的人才問題。也就是要繼續(xù)堅定不移實施自2015年以來連續(xù)兩輪實施是“縣級醫(yī)院服務能力提升工程”，同時要從“解決制約基層發(fā)展的人才問題”入手，估計，這方面可能會出臺一些求實管用的硬措施。

今年的中央一號文件也明確提出，全面推進健康鄉(xiāng)村建設，提升村衛(wèi)生室標準化建設和健康管理水平，推動鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉變，采取派駐、巡診等方式提高基層衛(wèi)生服務水平。提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力，選建一批中心衛(wèi)生院。加強縣級醫(yī)院建設，持續(xù)提升縣級疾控機構應對重大疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力。加強縣域緊密型醫(yī)共體建設，實行醫(yī)?？傤~預算管理。加強婦幼、老年人、殘疾人等重點人群健康服務。這實際上進一步明確了：建立縣鄉(xiāng)村農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網依然是當下解決農村醫(yī)療衛(wèi)生問題的根本措施。具體要求是縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)，上下聯(lián)、信息通。

《規(guī)劃》也指出，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，以城市社區(qū)和農村基層、邊境口岸城市、縣級醫(yī)院為重點，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務網絡。加快建設分級診療體系，積極發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體。

這一系列文件和《規(guī)劃》提出的政策要求無疑也希望縣級醫(yī)院切實負起緊密型醫(yī)共體的牽頭責任，實施醫(yī)療資源整合。

4.以提高醫(yī)療質量和效率為導向，體現基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益屬性

關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見對堅持公立醫(yī)院的公益性的表述是：落實黨委和政府對公立醫(yī)院的領導責任、保障責任、管理責任、監(jiān)督責任，把社會效益放在首位，注重健康公平，增強普惠性。堅持政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合，滿足多樣化、差異化、個性化健康需求。

顯然，這里的公益性體現在三個方面，一是政府責任，二是普惠性，三是滿足群眾多樣化、差異化、個性化健康需求。而要實現這三個公益性目標，“質量”和“效益”至關重要，缺一不可。

2020年6月1日開始實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》也指出，醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)應當堅持以人民為中心，為人民健康服務。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應當堅持公益性原則。

本次《規(guī)劃》也提出，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，以提高醫(yī)療質量和效率為導向，以公立醫(yī)療機構為主體、非公立醫(yī)療機構為補充，擴大醫(yī)療服務資源供給。

而這一點也應該是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的核心和宗旨。

而怎么提升縣級醫(yī)院的質量和效益呢？實際上2017年分級診療制度建設的意見已經說得很清楚了。

一是明確定位，補短強基，全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力。意見指出，根據服務人口、疾病譜、診療需求等因素，合理確定縣級公立醫(yī)院數量和規(guī)模。按照“填平補齊”原則，加強縣級公立醫(yī)院臨床專科建設，重點加強縣域內常見病、多發(fā)病相關專業(yè)，以及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫(yī)學、腎臟內科（血液透析）、婦產科、兒科、中醫(yī)、康復等臨床?？平ㄔO，提升縣級公立醫(yī)院綜合服務能力。在具備能力和保障安全的前提下，適當放開縣級公立醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用限制?？h級中醫(yī)醫(yī)院同時重點加強內科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫(yī)特色?？坪团R床薄弱專科、醫(yī)技科室建設，提高中醫(yī)優(yōu)勢病種診療能力和綜合服務能力。通過上述措施，將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。

二是整合資源，形成龍頭，整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享。整合二級以上醫(yī)院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和慢性病醫(yī)療機構開放。探索設置獨立的區(qū)域醫(yī)學檢驗機構、病理診斷機構、醫(yī)學影像檢查機構、消毒供應機構和血液凈化機構，實現區(qū)域資源共享。加強醫(yī)療質量控制，推進同級醫(yī)療機構間以及醫(yī)療機構與獨立檢查檢驗機構間檢查檢驗結果互認。

三是加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設。加快全民健康保障信息化工程建設，建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄以及不同級別、不同類別醫(yī)療機構之間的信息共享，確保轉診信息暢通。提升遠程醫(yī)療服務能力，利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率，鼓勵二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，鼓勵有條件的地方探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。促進跨地域、跨機構就診信息共享。發(fā)展基于互聯(lián)網的醫(yī)療衛(wèi)生服務，充分發(fā)揮互聯(lián)網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用。

總之，《規(guī)劃》對縣級醫(yī)院未來5年乃至更長一段時間如何發(fā)展指明了方向，提出了路徑，期待縣級醫(yī)院抓住機遇，乘勢而上，取得大發(fā)展。