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強基層是新醫(yī)改的基本要求。

縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)，上下聯(lián)、信息通是強基層的基本思路。

做強縣域醫(yī)療，解決90%的病人在縣域內(nèi)治療是十多年醫(yī)改取得的基本經(jīng)驗。

那么，縣級醫(yī)院怎么強？“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要（以下簡稱《規(guī)劃》）對縣級醫(yī)院建設(shè)做出了什么樣的規(guī)劃？

今天，筆者就結(jié)合《規(guī)劃》以及最近各種信息做一梳理，希望能夠為廣大縣級醫(yī)院建設(shè)決策者、管理者和關(guān)注者有所幫助。

《規(guī)劃》提出：縣級醫(yī)院是建設(shè)重點

《規(guī)劃》對醫(yī)療衛(wèi)生工作的安排主要集中在第四十四章——全面推進健康中國建設(shè)。

《規(guī)劃》指出，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅持預(yù)防為主的方針，深入實施健康中國行動，完善國民健康促進政策，織牢國家公共衛(wèi)生防護網(wǎng)，為人民提供全方位全生命期健康服務(wù)。具體內(nèi)容分六節(jié)，依次是構(gòu)建強大公共衛(wèi)生體系、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健全全民醫(yī)保制度、推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、建設(shè)體育強國、深入開展愛國衛(wèi)生運動。

在第二節(jié)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中指出，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，以提高醫(yī)療質(zhì)量和效率為導(dǎo)向，以公立醫(yī)療機構(gòu)為主體、非公立醫(yī)療機構(gòu)為補充，擴大醫(yī)療服務(wù)資源供給。加強公立醫(yī)院建設(shè)，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，深入推進治理結(jié)構(gòu)、人事薪酬、編制管理和績效考核改革。加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，建設(shè)國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，以城市社區(qū)和農(nóng)村基層、邊境口岸城市、縣級醫(yī)院為重點，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加快建設(shè)分級診療體系，積極發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體。加強預(yù)防、治療、護理、康復(fù)有機銜接。

3月11日下午，十三屆全國人大四次會議閉幕后例行記者會，總理在回答《人民日報》記者就解決就醫(yī)短板難題時指出：教育和健康關(guān)系到每個家庭和國家與民族的未來。健康是幸福的基礎(chǔ)，也是生產(chǎn)力。而現(xiàn)在縣鄉(xiāng)基層的醫(yī)療機構(gòu)和力量還比較薄弱，很多人有病往大城市大醫(yī)院跑。今年我們要多措并舉加大對縣鄉(xiāng)醫(yī)院、衛(wèi)生院的投入，……采取一些讓群眾切實感受到的措施。也就是說，要讓群眾看病多一點便利，治病少一點負(fù)擔(dān)。這也有利于鞏固脫貧攻堅的成果，防止因病返貧致貧。

《規(guī)劃》將“縣級醫(yī)院”列入“全民健康保障工程”項目建設(shè)，具體內(nèi)容是：推動省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源支持縣級醫(yī)院發(fā)展，力爭新增500個縣級醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）達(dá)到三級醫(yī)院設(shè)施條件和服務(wù)能力。

由此可見，十四五期間縣級醫(yī)院建設(shè)將被放在重要位置上成為建設(shè)重點。按照達(dá)到三級醫(yī)院設(shè)施條件和服務(wù)能力，理應(yīng)既包括硬件建設(shè)（設(shè)施條件），也包括軟件建設(shè)（服務(wù)能力）。

縣級醫(yī)院建設(shè)的四大思路

1.以“加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”為核心，在四大方面取得突破

2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕67號）。意見提出，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本原則是“四個堅持”，即堅持以人民健康為中心、堅持公立醫(yī)院的公益性、堅持政事分開、管辦分開、堅持分類指導(dǎo)，鼓勵探索創(chuàng)新。目標(biāo)是基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

意見要求，從制定醫(yī)院章程、健全醫(yī)院決策機制、健全民主管理制度、健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、健全績效考核制度等十三個方面完善醫(yī)院管理制度。從明確政府對公立醫(yī)院的舉辦職能、明確政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能、落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)和加強社會監(jiān)督和行業(yè)自律四方面建立健全醫(yī)院治理體系。意見同時要求充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，做好把方向、管大局、保落實加強醫(yī)院黨的建設(shè)。

但由于公立醫(yī)院改革的復(fù)雜性、艱巨性，還有一些改革任務(wù)并沒有如期完成，特別是治理結(jié)構(gòu)、人事薪酬、編制管理和績效考核四方面還需要繼續(xù)加力，因此《規(guī)劃》中提出，在加強公立醫(yī)院建設(shè)，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度方面，要繼續(xù)深入推進治理結(jié)構(gòu)、人事薪酬、編制管理和績效考核四方面改革。而這四方面恰恰是公立醫(yī)院改革的硬骨頭。從不久前國家衛(wèi)健委發(fā)出“公立醫(yī)院編制是穩(wěn)定和吸引醫(yī)務(wù)人員、保障公立醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的關(guān)鍵因素，是國家滿足人民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的重要保證。公立醫(yī)院編制資源不可少，公立醫(yī)院編制非但不能弱化，還需進一步強化保障措施”的聲音看，在這四個方面，可能還會有新的“要求”。

2.乘“加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局”之東風(fēng)，實施縣級醫(yī)院提質(zhì)擴能升級

高質(zhì)量發(fā)展是2017年中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會首次提出的新表述，表明中國經(jīng)濟由高速增長階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段。

2021年2月19日，中央全面深化改革委員會第十八次會議召開。會議審議通過了包括《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等6個重要文件。

今年全國衛(wèi)生健康工作會議和醫(yī)療管理工作會議都提出要推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3月6日下午，總書記看望參加全國政協(xié)十三屆四次會議的醫(yī)藥衛(wèi)生界、教育界委員時強調(diào)，要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，聚焦影響人民健康的重大疾病和主要問題，加快實施健康中國行動，織牢國家公共衛(wèi)生防護網(wǎng)，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，為人民提供全方位全周期健康服務(wù)。

因此，高質(zhì)量發(fā)展既是當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的熱詞，也是下一階段公立醫(yī)院的重要任務(wù)。

那么，如何實現(xiàn)“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”呢？這次抗擊新冠肺炎疫情，公立醫(yī)院承擔(dān)了最緊急、最危險、最艱苦的醫(yī)療救治工作，發(fā)揮了主力軍作用。2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核情況顯示，三級公立醫(yī)院仍然存在不少問題。

縣級公立醫(yī)院的情況也不容樂觀。據(jù)國家衛(wèi)健委2019年對全國縣級醫(yī)院能力開展的第三方評估結(jié)果顯示，全國僅有83.7%的縣級醫(yī)院達(dá)到了醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)要求，存在的主要問題，一是發(fā)展不平衡不充分的現(xiàn)象依然存在。地區(qū)間、醫(yī)院間發(fā)展不平衡都存在?？h級醫(yī)院服務(wù)能力內(nèi)部差異較大，表現(xiàn)出較為明顯的兩極分化特點。二是醫(yī)療服務(wù)能力有待進一步加強。診療科室設(shè)置不齊全、部分科室能力薄弱（精神科、老年病?？?、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科等一級科室，神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、泌尿外科、胸外科、血液內(nèi)科等二級科室專科能力薄弱）、部分疾病診療和臨床技術(shù)有待進一步加強。三是貧困地區(qū)健康服務(wù)能力有待進一步強化。有27.7%的貧困縣醫(yī)院未能達(dá)到服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)要求，約四分之一的西部貧困縣縣級醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)不足34人、注冊護士人數(shù)不足66人。四是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治能力不足。呼吸內(nèi)科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科以及檢驗科等公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置相關(guān)?？凭嬖诓煌潭仍O(shè)置缺失。

這些問題的存在與高質(zhì)量發(fā)展的要求差距甚遠(yuǎn)。

要解決縣級醫(yī)院這些與高質(zhì)量發(fā)展不相適應(yīng)的問題，既要找到方向，也要明確路徑。方向就是提質(zhì)擴能升級，因此《規(guī)劃》提出，推動省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源支持縣級醫(yī)院發(fā)展，力爭新增500個縣級醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）達(dá)到三級醫(yī)院設(shè)施條件和服務(wù)能力。路徑是在醫(yī)院內(nèi)部運營管理上著力于“三轉(zhuǎn)變、三提高”，即在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，通過信息化的手段來提高效率；在資源配置上，從重點投向基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備逐漸轉(zhuǎn)投向人力資源發(fā)展，來提高廣大醫(yī)務(wù)人員的待遇、調(diào)動人的積極性。

3.借“緊密型醫(yī)共體”建設(shè)補短強基加快建設(shè)分級診療體系

2020年7月，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，明確縣級醫(yī)院是縣域醫(yī)共體的牽頭人。

今年的全國衛(wèi)生健康工作會議也明確，強化醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化建設(shè)布局和規(guī)范化管理，加快構(gòu)建分級診療體系。持續(xù)推進貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，繼續(xù)實施縣醫(yī)院提標(biāo)擴能工程，著力解決制約基層發(fā)展的人才問題。也就是要繼續(xù)堅定不移實施自2015年以來連續(xù)兩輪實施是“縣級醫(yī)院服務(wù)能力提升工程”，同時要從“解決制約基層發(fā)展的人才問題”入手，估計，這方面可能會出臺一些求實管用的硬措施。

今年的中央一號文件也明確提出，全面推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)，提升村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和健康管理水平，推動鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)變，采取派駐、巡診等方式提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平。提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力，選建一批中心衛(wèi)生院。加強縣級醫(yī)院建設(shè)，持續(xù)提升縣級疾控機構(gòu)應(yīng)對重大疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力。加強縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)，實行醫(yī)?？傤~預(yù)算管理。加強婦幼、老年人、殘疾人等重點人群健康服務(wù)。這實際上進一步明確了：建立縣鄉(xiāng)村農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)依然是當(dāng)下解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題的根本措施。具體要求是縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)，上下聯(lián)、信息通。

《規(guī)劃》也指出，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，以城市社區(qū)和農(nóng)村基層、邊境口岸城市、縣級醫(yī)院為重點，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加快建設(shè)分級診療體系，積極發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體。

這一系列文件和《規(guī)劃》提出的政策要求無疑也希望縣級醫(yī)院切實負(fù)起緊密型醫(yī)共體的牽頭責(zé)任，實施醫(yī)療資源整合。

4.以提高醫(yī)療質(zhì)量和效率為導(dǎo)向，體現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益屬性

關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見對堅持公立醫(yī)院的公益性的表述是：落實黨委和政府對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，把社會效益放在首位，注重健康公平，增強普惠性。堅持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，滿足多樣化、差異化、個性化健康需求。

顯然，這里的公益性體現(xiàn)在三個方面，一是政府責(zé)任，二是普惠性，三是滿足群眾多樣化、差異化、個性化健康需求。而要實現(xiàn)這三個公益性目標(biāo)，“質(zhì)量”和“效益”至關(guān)重要，缺一不可。

2020年6月1日開始實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》也指出，醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅持以人民為中心，為人民健康服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅持公益性原則。

本次《規(guī)劃》也提出，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，以提高醫(yī)療質(zhì)量和效率為導(dǎo)向，以公立醫(yī)療機構(gòu)為主體、非公立醫(yī)療機構(gòu)為補充，擴大醫(yī)療服務(wù)資源供給。

而這一點也應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的核心和宗旨。

而怎么提升縣級醫(yī)院的質(zhì)量和效益呢？實際上2017年分級診療制度建設(shè)的意見已經(jīng)說得很清楚了。

一是明確定位，補短強基，全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力。意見指出，根據(jù)服務(wù)人口、疾病譜、診療需求等因素，合理確定縣級公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模。按照“填平補齊”原則，加強縣級公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)，重點加強縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關(guān)專業(yè)，以及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫(yī)學(xué)、腎臟內(nèi)科（血液透析）、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)、康復(fù)等臨床?？平ㄔO(shè)，提升縣級公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力。在具備能力和保障安全的前提下，適當(dāng)放開縣級公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用限制?？h級中醫(yī)醫(yī)院同時重點加強內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫(yī)特色?？坪团R床薄弱?？啤⑨t(yī)技科室建設(shè)，提高中醫(yī)優(yōu)勢病種診療能力和綜合服務(wù)能力。通過上述措施，將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

二是整合資源，形成龍頭，整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享。整合二級以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗、消毒供應(yīng)中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病醫(yī)療機構(gòu)開放。探索設(shè)置獨立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)、病理診斷機構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機構(gòu)、消毒供應(yīng)機構(gòu)和血液凈化機構(gòu)，實現(xiàn)區(qū)域資源共享。加強醫(yī)療質(zhì)量控制，推進同級醫(yī)療機構(gòu)間以及醫(yī)療機構(gòu)與獨立檢查檢驗機構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。

三是加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。加快全民健康保障信息化工程建設(shè)，建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄以及不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享，確保轉(zhuǎn)診信息暢通。提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力，利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率，鼓勵二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電圖診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，鼓勵有條件的地方探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。促進跨地域、跨機構(gòu)就診信息共享。發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級診療中的作用。

總之，《規(guī)劃》對縣級醫(yī)院未來5年乃至更長一段時間如何發(fā)展指明了方向，提出了路徑，期待縣級醫(yī)院抓住機遇，乘勢而上，取得大發(fā)展。