久久视频69视频|黄色视频九草播放|婷婷五月丁香开心岛国亚洲无码久久|国产狼友在线观看|午夜剧场AV无码|女同一区二区久色婷婷五月天|亚洲无码好色先生|手机在线观看黄色|2019日韩中文字幕女人天堂|aa二区三区网站在线亚洲综合91

“誘騙治療”，“榨取金錢(qián)”，致“患者生存期明顯縮短”，“花費(fèi)了常規(guī)治療的10倍以上”……

這可能是醫(yī)生陸巍所面臨的最嚴(yán)厲的指控。指控來(lái)自于他的同行，另一個(gè)中國(guó)頂級(jí)三甲醫(yī)院——北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生張煜。

去年10月，張煜接受了一名經(jīng)陸巍治療過(guò)的晚期胃癌患者的線(xiàn)上咨詢(xún)，其家屬自述花費(fèi)三十萬(wàn)治療，但療效不佳。

今年4月2月，病人去世后，張煜在網(wǎng)絡(luò)上曬出了陸巍的手寫(xiě)診療方案，抨擊陸巍利用患者的無(wú)知和求生欲望獲益。

這份并未嚴(yán)格按照診療指南、花費(fèi)甚巨的方案的每處細(xì)節(jié)，被置于聚光燈下，陸巍成為被民眾唾罵的“無(wú)良醫(yī)生”。

兩周后，輿論依舊沸騰。

張煜醫(yī)生于昨日還發(fā)布長(zhǎng)文指出中國(guó)癌癥治療亂象：

目前的癌癥治療發(fā)生了很多“人財(cái)兩空”的悲??；

過(guò)去1年多時(shí)間內(nèi)，遇到了幾十家醫(yī)院超百例對(duì)于腫瘤患者的不當(dāng)治療，其中部分是非常惡劣的行為；

不當(dāng)治療導(dǎo)致患者花費(fèi)大幅上升，給部分患者帶來(lái)痛苦、傷害，乃至死亡；

這些亂象是由于“經(jīng)濟(jì)利益”和“專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足”所致。

張煜的連續(xù)指控，在全網(wǎng)引發(fā)了一場(chǎng)地震，國(guó)家衛(wèi)健委火速介入，表示要調(diào)查醫(yī)生所反映的腫瘤治療黑幕，“絕不姑息”。

這滔天巨浪的背后，是癌癥治療，尤其是中晚期癌癥治療在中國(guó)的困境：

癌癥晚期病人的治療，極其復(fù)雜，對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，很多時(shí)候是一種“冒險(xiǎn)”。一位腫瘤專(zhuān)家解釋?zhuān)延械陌┌Y診療規(guī)范像一張指示路徑的地圖，“但這張地圖對(duì)存在交通意外的路段是無(wú)效的?！?/span>

所以在病人和家屬?gòu)?qiáng)烈的求生欲中，腫瘤治療是“水很深”的領(lǐng)域——多位醫(yī)生都對(duì)八點(diǎn)健聞表示，不恰當(dāng)?shù)?、過(guò)度的診療方案是普遍存在的。

這些普遍存在的、未經(jīng)嚴(yán)格臨床證實(shí)的診療方案，還有昂貴的、超適應(yīng)癥使用的藥品和新技術(shù)，到底是充滿(mǎn)冒險(xiǎn)精神的臨床醫(yī)生為挽救病人的“最后一搏”？還是無(wú)良醫(yī)生的生財(cái)之道？

?

被拒絕的晚期癌癥病人

2020年6月，50歲的卡車(chē)司機(jī)馬進(jìn)倉(cāng)被確診時(shí)，已經(jīng)處于胃癌晚期，癌細(xì)胞全身擴(kuò)散。腹部的疼痛，令他難以入眠。他吃不下飯、嘔吐、排黑便。

在確診胃癌的那家北京某知名三甲醫(yī)院，在等待入院的隊(duì)列里，他始終沒(méi)能住上院。

回到老家青海的馬進(jìn)倉(cāng)，也被家鄉(xiāng)醫(yī)院認(rèn)為已經(jīng)失去治療的意義，勸說(shuō)他放棄治療。

直到上海新華醫(yī)院普外科的副主任醫(yī)師陸巍接診了他——陸巍也是馬進(jìn)倉(cāng)姐姐的醫(yī)生，馬進(jìn)倉(cāng)和姐姐罹患的是同一種罕見(jiàn)胃癌——AFP（甲胎蛋白）陽(yáng)性胃癌。

北京一家頂級(jí)腫瘤醫(yī)院醫(yī)生告訴八點(diǎn)健聞，在一年上萬(wàn)例門(mén)診患者中，這類(lèi)病種極少，僅有幾例。在醫(yī)院過(guò)去10年的數(shù)據(jù)資料庫(kù)里，罹患AFP陽(yáng)性胃癌的患者一共不到10個(gè)人，生存時(shí)間也都不長(zhǎng)。

相比普通胃癌，AFP陽(yáng)性晚期胃癌的惡性程度高、預(yù)后差，對(duì)化療不敏感。研究顯示，這類(lèi)患者手術(shù)組中位生存期為17個(gè)月，非手術(shù)組患者的中位生存期僅為8個(gè)月。

而且很多患者在確診時(shí)，已經(jīng)處于癌癥中晚期，已失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。不幸的是，馬進(jìn)倉(cāng)正是其中一員。

他的AFP（甲胎蛋白）值——一種癌癥標(biāo)志物——一度高達(dá)21870。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院一位大夫，研究過(guò)AFP陽(yáng)性胃癌病例，他驚嘆，“第一次見(jiàn)到像馬進(jìn)倉(cāng)這類(lèi)AFP指標(biāo)這么高的。5000多的數(shù)值已經(jīng)很高，已預(yù)示存在（癌癥）轉(zhuǎn)移跡象，一旦這個(gè)指標(biāo)成百上千增長(zhǎng)，預(yù)后是非常不好的?！?/span>

激進(jìn)的治療方案

對(duì)于普通胃癌而言，醫(yī)學(xué)界仍舊是以手術(shù)治療為主，聯(lián)合藥物治療。

對(duì)于馬進(jìn)倉(cāng)罹患的這種罕見(jiàn)胃癌，并沒(méi)有一個(gè)明確的診療指南。

在陸巍最開(kāi)始的診療方案是化療聯(lián)合PD-1治療——這一方案一度在馬進(jìn)倉(cāng)姐姐身上起效過(guò)。但奇跡并沒(méi)有發(fā)生在馬進(jìn)倉(cāng)身上，經(jīng)過(guò)3個(gè)周期的聯(lián)合治療，效果還是不理想，馬進(jìn)倉(cāng)的AFP持續(xù)升高。

陸巍覺(jué)得馬進(jìn)倉(cāng)這類(lèi)罕見(jiàn)的胃癌病人有研究?jī)r(jià)值，他查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，參照普通胃癌治療，效果很差。于是他建議馬進(jìn)倉(cāng)更改治療方案——使用卡培他濱、奧沙利鉑、培美曲塞、安羅替尼、他莫昔芬等藥。

正是這一方案，在日后引起了軒然大波。

張煜質(zhì)疑，卡培他濱、奧沙利鉑這些常規(guī)的胃癌治療用量過(guò)低，而用于治療肺癌的培美曲塞、安羅替尼，乳腺癌用藥他莫昔芬，屬于超適應(yīng)癥用藥，并沒(méi)有治療胃癌適應(yīng)癥。

北京醫(yī)院腫瘤科的一位醫(yī)生告訴八點(diǎn)健聞，所謂超適應(yīng)癥用藥，是和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性相關(guān)、約定俗成的用藥，沒(méi)有經(jīng)過(guò)大量人群驗(yàn)證，也沒(méi)有寫(xiě)進(jìn)藥品說(shuō)明書(shū)。

在他看來(lái)，如果嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)，張煜的質(zhì)疑是有道理的。但培美曲塞、安羅替尼對(duì)于胃癌的治療，在國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)中，是能找到臨床使用依據(jù)的。在他的診療經(jīng)驗(yàn)中，甚至見(jiàn)過(guò)幾例肝轉(zhuǎn)移的患者用過(guò)安羅替尼之后，肝轉(zhuǎn)移完全消失。

不過(guò)這一備受指責(zé)的治療方案，實(shí)際并沒(méi)有完全實(shí)施。陸巍回憶，患者只實(shí)施了其中的奧沙利鉑和卡培他濱，配了他莫西芬。“但患者家屬又去問(wèn)了別的醫(yī)生后，就沒(méi)有吃。”

對(duì)陸巍更為嚴(yán)重的一項(xiàng)指控，是他“想盡辦法誘導(dǎo)”患者家屬進(jìn)行3萬(wàn)一次的NKT免疫治療。

這種技術(shù)，收費(fèi)高昂——總費(fèi)用一般不低于10萬(wàn)，但療效并不確定，除了臨床試驗(yàn)外，并沒(méi)有批準(zhǔn)進(jìn)入臨床使用。

據(jù)接近陸巍的人士說(shuō)，陸巍當(dāng)時(shí)和家屬討論了利弊，也討論了用藥的價(jià)格。治療的時(shí)候，患者依從性也挺好?！疤貏e是提到用PD-1單抗，反復(fù)講了原理才用的。”

上述人士還強(qiáng)調(diào)，陸巍一直否認(rèn)在自己的治療期間向病人推薦使用NKT免疫治療。

除此之外，陸巍給馬進(jìn)倉(cāng)做的一個(gè)價(jià)格1.8萬(wàn)元的NGS基因檢測(cè)，也是張煜質(zhì)疑陸巍的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

張煜堅(jiān)持認(rèn)為，只對(duì)病人抽血進(jìn)行NGS測(cè)序“就是錯(cuò)的”，應(yīng)該用病理組織進(jìn)行檢測(cè)，只抽血根本就得不到準(zhǔn)確結(jié)果。但即使是用病理組織檢測(cè)，只能用于預(yù)測(cè)患者是否適用靶向藥，對(duì)于化療藥物的有效率預(yù)測(cè)并不準(zhǔn)確。

他繼而懷疑，陸巍找的這一個(gè)基因公司，很可能是一個(gè)“回扣高、實(shí)力弱”的公司。

但在北京醫(yī)院腫瘤科的一位醫(yī)生看來(lái)，NGS測(cè)序?qū)τ诙鄶?shù)腫瘤病人來(lái)說(shuō)，是需要做的。目的是為了制定后續(xù)治療方案，通過(guò)基因檢測(cè)，指導(dǎo)后續(xù)選擇靶向藥以及化療的方案。

值得注意的是，在《2020版CSCO胃癌診療指南》中，新增了二代測(cè)序作為Ⅱ級(jí)推薦。

上述醫(yī)生也表示，如果實(shí)在是經(jīng)濟(jì)情況不允許，或者是年紀(jì)較大，確定姑息治療的，可以不做。

兩個(gè)命運(yùn)截然不同的家庭

?

癌癥晚期病人的治療，極其復(fù)雜，對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，很多時(shí)候是一種“冒險(xiǎn)”。一位腫瘤專(zhuān)家解釋?zhuān)延械陌┌Y診療規(guī)范像一張指示路徑的地圖，“但這張地圖對(duì)存在交通意外的路段是無(wú)效的。”

中晚期腫瘤的治療，就是那個(gè)交通意外的路段，大多數(shù)時(shí)候要靠醫(yī)生在黑暗中摸索。

哪怕是對(duì)同一個(gè)病人，每個(gè)醫(yī)生的治療理念并不一樣。

他參與的一次對(duì)一位中晚期癌癥病人的會(huì)診，一位女醫(yī)生傾向于使用一線(xiàn)治療方案，無(wú)效的話(huà)再使用二線(xiàn)、加上免疫治療的方案。另一位男醫(yī)生，更愿意一開(kāi)始，就三聯(lián)或四聯(lián)再加上免疫治療，“他認(rèn)為這樣見(jiàn)效快”。

同樣的，同一個(gè)醫(yī)生，面對(duì)不同的病人，他所制定的治療策略，最后的結(jié)果也是千差萬(wàn)別。

陸巍治療過(guò)的一位病人的家屬告訴八點(diǎn)健聞，雖然花費(fèi)不菲，比馬進(jìn)倉(cāng)更高，但他至今仍然感激陸巍的“激進(jìn)”，當(dāng)他的父親被確診為胃癌中晚期后，因?yàn)椴环鲜中g(shù)指征，曾被醫(yī)生斷言只能活3-6個(gè)月。

但是正是陸巍建議的不完全符合診療指南的“激進(jìn)”方案，讓他的父親搏到了一個(gè)手術(shù)的機(jī)會(huì)，術(shù)后，父親又活了三年。

但是馬進(jìn)倉(cāng)并沒(méi)有這么“幸運(yùn)”，在上海這家三甲醫(yī)院住院的近四個(gè)月里，經(jīng)過(guò)了5次化療的馬進(jìn)倉(cāng)，癌癥指標(biāo)反而越來(lái)越高。

去年10月份，陸巍因?yàn)楣ぷ髟虮徽{(diào)到了海南，將馬進(jìn)倉(cāng)給了另外的醫(yī)生托管。馬進(jìn)倉(cāng)的女兒開(kāi)始絕望。

尤其是馬進(jìn)倉(cāng)的女兒找到張煜在線(xiàn)上診療了馬進(jìn)倉(cāng)后，馬進(jìn)倉(cāng)及其家屬?gòu)氐追艞壛岁懳〉脑\療方案。不久后，馬進(jìn)倉(cāng)一家人回老家了。

2021年3月，當(dāng)馬進(jìn)倉(cāng)一生的積蓄花光、生命走到終點(diǎn)后，馬進(jìn)倉(cāng)的女兒將陸巍的診療方案公之于眾。

事后，悲傷的女兒認(rèn)為，如果父親經(jīng)歷規(guī)范的診療，他可能還能多活幾個(gè)月。

在馬進(jìn)倉(cāng)女兒的微博里，充滿(mǎn)一個(gè)青?；颊哌h(yuǎn)赴上海求醫(yī)的艱辛——租的地下室陰暗潮濕，還有老鼠，動(dòng)輒3萬(wàn)一次的NKT免疫治療針。昂貴的藥費(fèi)，幾乎全是自費(fèi)。

北京醫(yī)院腫瘤科某醫(yī)生提到，腫瘤病人晚期之后可選擇的醫(yī)保用藥很少，即使是醫(yī)保用藥，也面臨著超適應(yīng)癥應(yīng)用的情況。這意味著一份激進(jìn)的治療方案，絕大部分花費(fèi)，病人需要自費(fèi)。

這也正是陸巍被詬病的地方，這份“激進(jìn)”的診療方案有沒(méi)有真正從患者角度出發(fā)？

激進(jìn)的、價(jià)格高昂的治療方案，是要考慮病人的家庭背景和經(jīng)濟(jì)條件的。

?

患者生的希望？

還是無(wú)良醫(yī)生的生財(cái)之道？

在醫(yī)生揭同行“癌癥治療黑幕”事件發(fā)酵后，哪怕在醫(yī)生群體，意見(jiàn)也分裂為兩種：

以張煜為代表的醫(yī)生們堅(jiān)持指南和規(guī)范至上。因?yàn)椤耙恍┽t(yī)生的探索，沒(méi)有數(shù)據(jù)支持，誰(shuí)都不知道是否有用?！?/span>

他在最新發(fā)出的長(zhǎng)文中，呼吁國(guó)家設(shè)立不良醫(yī)療行為的紅線(xiàn)并嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。

另一種觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜的晚期癌癥治療，如果排除所有不符合指南的、超適應(yīng)證的嘗試，會(huì)讓晚期癌癥的診療水平只能停滯不前，在及格線(xiàn)上下徘徊。

“指南從哪里來(lái)？你想過(guò)沒(méi)有？指南每年都更新，為什么呢，就是有人做了創(chuàng)新研究?！?/span>

在晚期癌癥病人群里也激起了熱烈的討論：一些晚期病人擔(dān)心對(duì)于于超適應(yīng)癥用藥的限制，會(huì)讓他們無(wú)藥可用——那些在常規(guī)用藥，對(duì)他們已經(jīng)無(wú)效了。

一位乳腺癌晚期癌癥病人對(duì)八點(diǎn)健聞?wù)f，“有些時(shí)候，指南外的方案，對(duì)于我們這些人來(lái)說(shuō)，是生的希望，我希望你加上這一句?！?/span>

“這是現(xiàn)在的一個(gè)矛盾點(diǎn)，有些大夫比較激進(jìn)，超適應(yīng)證用藥包括更積極的手術(shù)都是常態(tài)，他認(rèn)為這樣部分患者可以獲益，另一部分醫(yī)生認(rèn)為額外的探索性治療會(huì)給更多的患者帶來(lái)傷害，而且獲益可能性太小，并不值?！北本┠橙揍t(yī)院主治醫(yī)生提到。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科病區(qū)主任田艷濤打了一個(gè)比方，指南就像GPS定位一樣，沖著你要的方向，給你去指引，但路上發(fā)不發(fā)生交通事故，前面是不是有一塊石頭，它是管不了的。還需要醫(yī)生根據(jù)情況靈活來(lái)掌握。

在北京另一家頂級(jí)腫瘤醫(yī)院專(zhuān)家看來(lái)，這本身就是一個(gè)爭(zhēng)議不斷的領(lǐng)域。他記得一位病人，“胃癌肝轉(zhuǎn)移，普通化療、靶向治療、免疫治療，幾乎所有胃癌的方案都用過(guò)，從初診估計(jì)3個(gè)月壽命到活了6年，他的那些方案，如果細(xì)說(shuō)，很多不是指南推薦的，但人家活了6年?！?/span>

在中國(guó)，由于藥品回扣這種捆綁式的利益沖突的長(zhǎng)期存在。讓本來(lái)只是單純的醫(yī)療技術(shù)討論，變得更加復(fù)雜，以至于上升到醫(yī)德、腐敗、受賄等層面。

到底是指南至上，還是個(gè)性化治療？面對(duì)晚期患者，如果搏一把，是否給了過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療腐敗可趁之機(jī)？

在MD安德森癌癥中心胸部腫瘤臨床放療主任張玉蛟看來(lái)，遵循指南和個(gè)性化靈活運(yùn)用，不能把它對(duì)立來(lái)看。像蓋一個(gè)房子，必須把基石打嚴(yán)，再來(lái)考慮磚的顏色，桌面是大理石還是其他的玻璃，這個(gè)是可以靈活應(yīng)用?；卸嘣鷮?shí)，需要跟它的高度寬度是相配的，這些原則是必須遵守的。

面對(duì)晚期癌癥這個(gè)復(fù)雜的技術(shù)問(wèn)題，也許并沒(méi)有一條紅線(xiàn)，或是最優(yōu)解。

但是張煜醫(yī)生引發(fā)的討論的價(jià)值在于，把問(wèn)題拋出來(lái)，讓大眾意識(shí)到醫(yī)療決策的復(fù)雜性，讓醫(yī)生意識(shí)到規(guī)范化治療的重要性，如何從患者獲益最大的角度做臨床決策。

“醫(yī)生是要自省的，你的出發(fā)點(diǎn)是不是患者利益最大化？”