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“十四五”時(shí)期是推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、促進(jìn)全民醫(yī)保制度更加成熟定型的關(guān)鍵期?！笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃既是醫(yī)保系統(tǒng)首個(gè)五年規(guī)劃，更是未來(lái)五年醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的行動(dòng)指南。為了更好地完成規(guī)劃編制工作，很多專家學(xué)者和智庫(kù)機(jī)構(gòu)都紛紛撰文建言獻(xiàn)策。

本文主要結(jié)合《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)，以下簡(jiǎn)稱5號(hào)文）總體框架，在系統(tǒng)梳理近十年我國(guó)醫(yī)療保障制度在“待遇保障”“籌資運(yùn)行”“醫(yī)保支付”和“基金監(jiān)管”四大機(jī)制的改革發(fā)展軌跡的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)厘清“十三五”時(shí)期的突出成就和主要問(wèn)題，并根據(jù)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)律、外部聯(lián)系和內(nèi)在邏輯，分析提出“十四五”期間全民醫(yī)保制度改革發(fā)展的理念原則、基本思路和重點(diǎn)任務(wù)。本文為下篇，上篇見(jiàn)《十年梳理：醫(yī)療保障的改革軌跡和特征》，中篇見(jiàn)《回顧“十三五”：醫(yī)保的成就與不足》。

“十四五”時(shí)期是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)現(xiàn)“第二個(gè)一百年”目標(biāo)的第一個(gè)五年，醫(yī)保制度改革必須遵從5號(hào)文的框架與方向，服務(wù)于健康中國(guó)建設(shè)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展大局。回顧我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展歷程，結(jié)合醫(yī)保制度改革發(fā)展的現(xiàn)實(shí)情況，“十四五”時(shí)期全民醫(yī)保制度將進(jìn)入制度要素優(yōu)化、既有利益調(diào)整的矛盾疊加期，必須堅(jiān)守基本理念原則、厘清基本思路、突出重點(diǎn)任務(wù)。

堅(jiān)持以人民健康為中心，立足于人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求與醫(yī)療保障制度發(fā)展不平衡、不充分、不規(guī)范問(wèn)題，立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，尊重醫(yī)保制度發(fā)展規(guī)律和我國(guó)基本國(guó)情，通過(guò)改革創(chuàng)新，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，優(yōu)化制度結(jié)構(gòu)，健全運(yùn)行機(jī)制，增強(qiáng)整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，從基本保障到適度保障、從局部統(tǒng)籌到全面統(tǒng)籌、從形式公平到實(shí)質(zhì)公平，實(shí)現(xiàn)由高速發(fā)展向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變，促進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

要堅(jiān)持五個(gè)基本原則：第一，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本原則；第二，堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)原則；第三，堅(jiān)持促進(jìn)公平、筑牢底線原則；第四，堅(jiān)持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效原則；第五，堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效原則。核心要義是籌資與待遇不能脫離社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)保發(fā)展的現(xiàn)實(shí)情況，既要做到盡力而為，更要做好量力而行，實(shí)事求是地確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，確保基金持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行，全民公平共建共享醫(yī)療保障成果。

“十四五”時(shí)期醫(yī)保制度改革總目標(biāo)，是全民人人享有醫(yī)療保障，繳費(fèi)端量能負(fù)擔(dān)、待遇端公平統(tǒng)一，保障水平相對(duì)充分，既能有效托底降低醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)概率，又能滿足多樣性、多層次需求。

按照醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展邏輯，我國(guó)全民醫(yī)保制度已經(jīng)從以數(shù)量擴(kuò)張為主的制度初建階段，進(jìn)入到以質(zhì)量提升為主的制度效率優(yōu)化階段?！笆奈濉比襻t(yī)保制度改革的總體思路是：以建立“高質(zhì)量全民統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保障制度”為目標(biāo)，圍繞待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制，加大改革力度，促進(jìn)醫(yī)保制度更加成熟定型，促進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

要加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。“十四五”時(shí)期必須在全覆蓋、調(diào)結(jié)構(gòu)、改支付、強(qiáng)監(jiān)管、提能力、控風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)服務(wù)方面著力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效、穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。其核心思路：一是實(shí)現(xiàn)“應(yīng)參盡參、應(yīng)繳盡繳”，通過(guò)調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任、發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)、將各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金池做大，奠定醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)；二是“調(diào)結(jié)構(gòu)改支付”促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制協(xié)調(diào)改革，建立門(mén)診共濟(jì)基金，同步完善醫(yī)保支付方式，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療；三是“強(qiáng)監(jiān)管重績(jī)效”，提升醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)督管理能力，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用。

針對(duì)以上目標(biāo)，建議“十四五”醫(yī)保規(guī)劃主要指標(biāo)應(yīng)包括六個(gè)方面：第一，在待遇保障方面，確定政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例、居民大病保險(xiǎn)受益率和補(bǔ)償比、重特大疾病醫(yī)療救助人次占直接救助人次比例、商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付率等指標(biāo)；第二，在籌資運(yùn)行方面，建立基本醫(yī)保參保率、統(tǒng)籌基金累計(jì)可支付月數(shù)等指標(biāo)；第三，在醫(yī)保支付方面，明確按項(xiàng)目付費(fèi)占總費(fèi)用比重的指標(biāo)；第四，在基金監(jiān)管方面，可以將建立專職監(jiān)管隊(duì)伍的省市數(shù)量作為規(guī)劃指標(biāo)；第五，在醫(yī)藥服務(wù)方面，國(guó)家或省組織集中采購(gòu)中標(biāo)藥品、耗材使用金額占比等可以作為規(guī)劃指標(biāo)；第六，在經(jīng)辦服務(wù)方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)村覆蓋率、經(jīng)辦業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理率、經(jīng)辦人員和參保人員之比等可以作為規(guī)劃指標(biāo)。

完善醫(yī)保門(mén)診待遇，促進(jìn)防治結(jié)合。具體包括：逐步調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，完善基本醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)基金的管理、待遇和支付政策，實(shí)現(xiàn)住院基金保大病、門(mén)診共濟(jì)基金向基層傾斜。有效銜接醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，促進(jìn)基層社區(qū)醫(yī)防結(jié)合，鼓勵(lì)簽約服務(wù)、健全分級(jí)診療制度，以健康管理為抓手提高醫(yī)保基金使用質(zhì)量和效率。

完善待遇調(diào)整機(jī)制，健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單制度和配套準(zhǔn)入退出機(jī)制，努力做到適度保障、公平保障。

加大醫(yī)療救助財(cái)政投入，完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，探索特殊人群、特定疾病醫(yī)藥豁免制度，強(qiáng)化醫(yī)療救助的托底能力，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。

在完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制方面，探索與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民可支配收入、家庭承受能力掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，合理確定費(fèi)率；在持續(xù)加大財(cái)政投入的同時(shí)適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，“十四五”末全國(guó)范圍內(nèi)職工單位與個(gè)人繳費(fèi)比例應(yīng)達(dá)到3:1，并逐步縮小職工醫(yī)保與居民醫(yī)?；I資水平差距；合理制定退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的政策，可按照“老人老辦法、新人新辦法，中人有過(guò)渡性辦法”積極穩(wěn)妥推進(jìn)；同步實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，逐步建立應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。

在鞏固和提高統(tǒng)籌層次方面，應(yīng)在全面做實(shí)基本醫(yī)保市地級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，推進(jìn)市地級(jí)以下醫(yī)保部門(mén)垂直管理，明確各級(jí)醫(yī)保部門(mén)職能；全面實(shí)施基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，控制醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余和存量結(jié)余合理范圍，構(gòu)建收支平衡機(jī)制。

在特殊人群參保繳費(fèi)問(wèn)題上，應(yīng)重點(diǎn)聚焦建檔立卡貧困人口、靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等重點(diǎn)人群，分類施策，有針對(duì)性地推進(jìn)參保擴(kuò)面工作，鼓勵(lì)各地從政策上打破戶籍壁壘，允許非本地戶籍靈活就業(yè)人員、流動(dòng)人口參加本地職工醫(yī)保。

全面推進(jìn)總額預(yù)算制度下以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革，積極探索多種門(mén)診支付方式，對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額付費(fèi)，探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付，試點(diǎn)按療效付費(fèi)。

同時(shí)要?jiǎng)?chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，規(guī)范協(xié)議內(nèi)容、細(xì)化管理項(xiàng)目、量化管理指標(biāo)，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。

在監(jiān)管體制建設(shè)方面，要構(gòu)建多主體參與的監(jiān)管體系，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，積極發(fā)揮社會(huì)力量在監(jiān)管中的作用；以醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查機(jī)制為基礎(chǔ)，健全醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)的日常巡查制度，并發(fā)揮突擊檢查的第三道防線功能。

同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的信用和績(jī)效考核，包括制定基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)，完善信用評(píng)價(jià)人員、機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證和信用信息披露等配套制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)；明確績(jī)效考核主體、程序、指標(biāo)和周期，建立醫(yī)?；鹂?jī)效考核結(jié)果定期報(bào)告和公開(kāi)制度；將信用評(píng)價(jià)和績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)?；鸾Y(jié)算掛鉤，逐步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，等等。

穩(wěn)步推進(jìn)國(guó)家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，對(duì)未納入國(guó)家組織集中采購(gòu)和使用范圍的藥品、醫(yī)用耗材，各地要依托省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)，采取單獨(dú)或跨區(qū)域聯(lián)盟等方式，在采購(gòu)范圍、入圍標(biāo)準(zhǔn)、集中采購(gòu)形式等方面加大改革創(chuàng)新力度，鼓勵(lì)探索集團(tuán)采購(gòu)，鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥店等積極參與。

完善藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)預(yù)警體系，監(jiān)測(cè)藥品市場(chǎng)價(jià)格對(duì)藥品供應(yīng)的影響，在保障供應(yīng)的前提下不斷完善藥品價(jià)格體系、調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；推進(jìn)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)相關(guān)信息互聯(lián)互通、資源共享。

加快建成統(tǒng)一高效的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系和管理體制。具體包括：建立省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)實(shí)行分類保障；明確醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系的公益事業(yè)屬性和職能定位；探索實(shí)施政事分開(kāi)和管辦分離，試點(diǎn)推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理；統(tǒng)一各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的屬性職責(zé)，抓好醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，完善經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)，提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性、可及性和信息化水平。

為順利推進(jìn)重點(diǎn)任務(wù)，筆者提出“十四五”期間醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的幾項(xiàng)重點(diǎn)工程，合理布局醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的人力、財(cái)力和物力。

醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督主要指基本醫(yī)保管理部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對(duì)基本醫(yī)保繳費(fèi)、管理等環(huán)節(jié)實(shí)行執(zhí)法監(jiān)督。具體可從以下三方面推進(jìn)。

一是完善醫(yī)療保障體系法律法規(guī)。在立法權(quán)限和政策范圍內(nèi)，國(guó)家層面應(yīng)加快制定“醫(yī)療保障法”或“基本醫(yī)療保險(xiǎn)法”，明確醫(yī)保行政監(jiān)督的基本制度、基本原則和基本內(nèi)容，以及各類違規(guī)違法行為處罰標(biāo)準(zhǔn)等，全面貫徹落實(shí)依法行政。

二是規(guī)范醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督流程和工作機(jī)制。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》等有關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)法監(jiān)督權(quán)限，制定從立案、調(diào)查、告知、處理、執(zhí)行到結(jié)案一整套執(zhí)法流程，明確執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)法要求和工作時(shí)限；同時(shí)研究制定醫(yī)保行政執(zhí)法內(nèi)部監(jiān)督工作標(biāo)準(zhǔn)和要求。

三是建立醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督隊(duì)伍。打造一支專業(yè)化、規(guī)范化、職業(yè)化，數(shù)量適度、精干高效、專職和兼職相結(jié)合的監(jiān)管隊(duì)伍；鼓勵(lì)統(tǒng)籌地區(qū)成立由用人單位代表、參保人員代表以及工會(huì)代表與專家等組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會(huì)；鼓勵(lì)聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、專家學(xué)者和名醫(yī)名士等為兼職監(jiān)管員。

信息化在推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平的過(guò)程中起著重要引領(lǐng)和支撐的作用?！笆奈濉睍r(shí)期主要包括以下三方面重點(diǎn)工作。

一是基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。建立并應(yīng)用全國(guó)統(tǒng)一的智能預(yù)警系統(tǒng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)的比對(duì)功能準(zhǔn)確定位疑似案例，提高精準(zhǔn)打擊力度；加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)控”建設(shè)，在兩定機(jī)構(gòu)逐步推廣人臉識(shí)別、藥品監(jiān)管碼、視頻監(jiān)控等實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員在門(mén)診、住院、藥店購(gòu)藥等全流程監(jiān)控。

二是基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)建設(shè)。在推行全國(guó)統(tǒng)一的15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，著力打造統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)信息平臺(tái)；完成醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)改造工作，實(shí)現(xiàn)信息資源橫向集約整合、縱向集中統(tǒng)一，為數(shù)據(jù)信息實(shí)時(shí)共享、互聯(lián)互通打牢根基；落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)”，大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，拓展醫(yī)保電子支付憑證功能，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”和“掌上辦”。

三是發(fā)揮大數(shù)據(jù)在醫(yī)保治理體系中的推動(dòng)作用，提升“治理能力”。利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)的定量分析評(píng)估與研判醫(yī)保政策的實(shí)施效果、現(xiàn)存問(wèn)題及發(fā)展趨勢(shì)，以實(shí)踐指導(dǎo)政策的調(diào)整，保持醫(yī)保政策調(diào)整的精準(zhǔn)性、科學(xué)性和連續(xù)性。

充實(shí)和加強(qiáng)專業(yè)化人才隊(duì)伍建設(shè)不僅是提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率的關(guān)鍵，更能為醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展提供重要人才支撐。坦率地說(shuō)，現(xiàn)有醫(yī)保人才隊(duì)伍在數(shù)量和能力上不能完全適應(yīng)新形勢(shì)新發(fā)展下的新要求，亟須建立一支專業(yè)化、高水平的醫(yī)保人才隊(duì)伍。

一是充實(shí)醫(yī)保人才隊(duì)伍。招募一批臨床醫(yī)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)等醫(yī)療保障相關(guān)專業(yè)的人員，充分發(fā)揮其基本專業(yè)素養(yǎng)和實(shí)際技能，引入并培養(yǎng)更多專業(yè)化、職業(yè)化、復(fù)合型的醫(yī)保人才；探索建立基層優(yōu)秀人才提拔晉升、下派專業(yè)人才幫扶指導(dǎo)的“下沉上通”制度，引導(dǎo)各類人才合理流動(dòng)。

二是提升醫(yī)保人才隊(duì)伍專業(yè)素養(yǎng)。重視教育與培訓(xùn)大綱、教材、師資建設(shè)，鼓勵(lì)各省份積極建立教育培訓(xùn)基地，對(duì)青年人才骨干進(jìn)行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”、全方位的培養(yǎng)，重視醫(yī)保人才橫向交流與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面實(shí)施績(jī)效考評(píng)制度，通過(guò)獎(jiǎng)懲機(jī)制進(jìn)一步規(guī)范業(yè)務(wù)行為、提升業(yè)務(wù)能力，著力打造一支與醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。（ZGYB2021-4）