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近期，北京市衛(wèi)健委再次發(fā)文，對(duì)公立醫(yī)院提供的特需醫(yī)療服務(wù)又一次作出規(guī)范。

這一文件乍看似乎與2016年的文件區(qū)別不大：強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院必須首先完成基本醫(yī)療服務(wù)，強(qiáng)調(diào)10%紅線。

但一位熟悉公立醫(yī)院特需服務(wù)的人士指出，這一文件看似嚴(yán)控，其實(shí)更大作用是“價(jià)格松綁”。

“它讓特需服務(wù)價(jià)格進(jìn)一步市場(chǎng)化，有更細(xì)微的規(guī)則可循，讓公立醫(yī)院有意愿和傾向開展更多的特需服務(wù)。“

自90年代開始的由高干病房、外賓門診演化而來的特需醫(yī)療，在公立醫(yī)院公益性和醫(yī)院作為市場(chǎng)主體盈利和擴(kuò)張的沖動(dòng)之間的夾縫中生長(zhǎng)。

歷經(jīng)30年，雖然一度被認(rèn)為是惡化醫(yī)患關(guān)系的推手、面臨被取消的危機(jī)，但在中國(guó)轉(zhuǎn)型時(shí)期特殊的醫(yī)療服務(wù)體系下，自有其頑強(qiáng)的生命力。

這一次，在中國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和松綁的大背景下，特需醫(yī)療將會(huì)成為公立醫(yī)院的創(chuàng)收利器？還是由私立醫(yī)院承接相關(guān)服務(wù)，而成為一個(gè)歷史名詞？

巨資買酒店的醫(yī)院

被拍賣的是北京亞視金朗大酒店，它有17層，總面積3.6萬平方米，是90年代知名的涉外酒店，位于崇文門內(nèi)大街，北距長(zhǎng)安街800米。

經(jīng)過一分多鐘的競(jìng)價(jià)，一位神秘人物以3.36億元的巨資拍下。拍賣會(huì)結(jié)束一個(gè)月后，人們才知道，那位神秘人物，代表的是與這家酒店一街之隔的同仁醫(yī)院。經(jīng)過改造裝修之后，這棟被拍賣的大樓換上了醫(yī)院的招牌，后來被稱為“同仁醫(yī)院東區(qū)”。

“經(jīng)過有關(guān)部門的正式批準(zhǔn)，同仁東區(qū)的病房都是特需病房?！碑?dāng)時(shí)，同仁醫(yī)院宣傳中心公開稱。

同仁東區(qū)主要科室是近視眼中心、白內(nèi)障中心、體檢中心、美容中心、驗(yàn)光配鏡中心等，共同特點(diǎn)是技術(shù)新、手術(shù)時(shí)間短、患者數(shù)量多。那幾年的媒體報(bào)道稱，同仁東區(qū)的床位費(fèi)分為400、800、1200元等幾個(gè)檔次，甚至高于當(dāng)時(shí)北京四星級(jí)酒店的平均房?jī)r(jià)。

所謂特需醫(yī)療，多指公立醫(yī)院為滿足患者的特殊醫(yī)療需求而開展的醫(yī)療服務(wù)，包括點(diǎn)名手術(shù)、特需病房、特需門診等形式。

公立醫(yī)院向公眾提供特需服務(wù)，出現(xiàn)于80年代中后期。起因是它們開始有了巨大的創(chuàng)收壓力。

傳統(tǒng)體制下，公立醫(yī)院所有的開支都來自政府預(yù)算。

而1980年開始的財(cái)政“分灶吃飯”改革對(duì)它們實(shí)行“預(yù)算包干、節(jié)余留用”。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，政府撥付的預(yù)算金額占所需支出的比重越來越小，多家醫(yī)院因此想出“創(chuàng)收”的辦法。80年代后期，上海數(shù)家醫(yī)院在全國(guó)率先開展了“業(yè)余手術(shù)”、“點(diǎn)名手術(shù)”等業(yè)務(wù)。

1992年，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》，衛(wèi)生部據(jù)此提出按“建設(shè)靠國(guó)家、吃飯靠自己”的精神，推進(jìn)公立醫(yī)院進(jìn)一步“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”。

《中國(guó)醫(yī)改·問題根源出路》一書提到，90年代，大部分地區(qū)政府撥付給公立醫(yī)院的事業(yè)費(fèi)，不僅不夠支付醫(yī)務(wù)人員的基本工資，甚至不夠支付水電費(fèi)，公立醫(yī)院有著巨大的創(chuàng)收壓力。

這個(gè)時(shí)期，特需醫(yī)療逐漸在各地公立醫(yī)院普及開來。

從供給角度，公立醫(yī)院創(chuàng)收動(dòng)力十足；從需求角度，中國(guó)人的經(jīng)濟(jì)水平、對(duì)質(zhì)量更好的醫(yī)療的需求也在不斷提高。

當(dāng)年媒體報(bào)道稱，同仁東區(qū)的床位費(fèi)分為400、800、1200元等幾個(gè)檔次，甚至高于當(dāng)時(shí)北京四星級(jí)酒店的平均房?jī)r(jià)56美元。

相對(duì)高的價(jià)位，并沒減弱對(duì)患者的吸引力。東區(qū)開業(yè)之后，長(zhǎng)期住院率達(dá)100%。

《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》雜志曾在2005年刊文為這起收購算了賬，結(jié)論是：預(yù)計(jì)五六年即可望收回成本。2011年的媒體報(bào)道證實(shí)了這一點(diǎn)。

△?圖片來源：視覺中國(guó)

公立醫(yī)院特需服務(wù)怎樣刺痛公眾？

2008年年初，廣西南寧某大型公立醫(yī)院，特需門診服務(wù)引來了軒然大波。

幾名患者排了很久的隊(duì)，終于要輪到自己時(shí)，卻眼睜睜看著導(dǎo)醫(yī)帶著其他患者走過來，插隊(duì)先進(jìn)了診室。

這名導(dǎo)醫(yī)公開說，只要掛特需門診的號(hào)，不管前面有多少人排隊(duì)，都可以享受不需排隊(duì)、直接進(jìn)診室的優(yōu)待。

這在普通號(hào)患者長(zhǎng)隊(duì)中激起了憤慨：“要是都碰到有錢人來看病，那我們豈不是越排越后？公立醫(yī)院向錢看齊，這太不公平了！”

當(dāng)時(shí)，這家醫(yī)院提供的特需門診服務(wù)如下：

如果掛50元的號(hào)，可以優(yōu)先就診；

如果掛150元的號(hào)，可由護(hù)士全程陪同，優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查或治療、護(hù)士代交費(fèi)、取藥……

除了享有優(yōu)先權(quán)，特需門診還有普遍較好的醫(yī)生——由主任級(jí)以上的醫(yī)生負(fù)責(zé)接診。

這一現(xiàn)象經(jīng)媒體報(bào)道后，引起了全國(guó)關(guān)注。不少媒體報(bào)道稱，多付錢掛特需號(hào)就可以優(yōu)先看病，這在全國(guó)各地的公立醫(yī)院都并不罕見。甚至在部分醫(yī)院，個(gè)別專家只出特需門診、不出普通門診。特需醫(yī)療被指為“占用基礎(chǔ)醫(yī)療資源”、“背離公立醫(yī)院公益性”。

特需醫(yī)療刺痛了公眾。?

在全國(guó)輿論的抨擊下，南寧各大醫(yī)院迅速取消了特需門診。而對(duì)特需醫(yī)療的討論，并未就此停止。

討論的主題上升到：公立醫(yī)院是否應(yīng)該提供特需醫(yī)療服務(wù)？公立醫(yī)院的角色應(yīng)該是什么？

在當(dāng)年的“兩會(huì)”上，一位身為三級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)的政協(xié)委員提議“應(yīng)允許公立三級(jí)醫(yī)院開展特需服務(wù)”，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)直斥：“在一個(gè)病區(qū)里面搞VIP病房，說得不好聽，就是在惡化醫(yī)患關(guān)系！”

不過陳竺隨后又較為緩和地指出：“搞一點(diǎn)(特需)是可以的，但公立的非營(yíng)利的三級(jí)醫(yī)院不能游離于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之外”。“目前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院都在借醫(yī)院擴(kuò)建之機(jī)，推出VIP病房，硬件設(shè)施堪比五星級(jí)酒店，每天住院價(jià)位幾百數(shù)千不等?！?/span>

2009年的“兩會(huì)”上，遼寧省糖尿病治療中心院長(zhǎng)、中國(guó)資深糖尿病專家馮世良公開炮轟特需醫(yī)療。

他說：“本來8個(gè)人甚至更多病人可住的病房就讓一個(gè)人住。這實(shí)質(zhì)上是將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源出售給了經(jīng)濟(jì)條件比較優(yōu)越的群體。要知道，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源是有限的，設(shè)置了VIP病房，勢(shì)必以壓縮其他醫(yī)療資源為前提。”

馮世良的言論，在醫(yī)療界引起了大量爭(zhēng)議。他聽說，那年在另一個(gè)醫(yī)衛(wèi)界政協(xié)小組會(huì)議上，有人說他“唱高調(diào)”：“他們醫(yī)院不也有VIP病房嗎？。”

“北京公立醫(yī)院將在3-5年內(nèi)取消特需醫(yī)療服務(wù)和國(guó)際醫(yī)療部。”2013年，從中日友好醫(yī)院國(guó)際部退休、改任北京醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)的許朔在一次會(huì)議上透露。他還提到，友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等數(shù)家醫(yī)院當(dāng)時(shí)已經(jīng)取消了特需病房。

2011年的上海新醫(yī)改方案也做了類似計(jì)劃。上海還為此規(guī)劃了兩個(gè)新園區(qū)，用于承接剝離出去的特需和高端醫(yī)療市場(chǎng)。

那幾年，北京、上海等多個(gè)地區(qū)，都計(jì)劃在數(shù)年內(nèi)取消或剝離特需醫(yī)療，將這部分供給由社會(huì)辦醫(yī)承擔(dān)，而公立醫(yī)院的資源更好地用于基本醫(yī)療服務(wù)。其背景是，2009年開始的第二輪醫(yī)改強(qiáng)調(diào)：讓公立醫(yī)院回歸公益性。

不過，幾年后，各地的取消和剝離“進(jìn)展緩慢”。

“上海嚴(yán)肅地討論過這問題（取消特需），但后來沒取消?！吧虾Ｊ行l(wèi)生和健康發(fā)展研究中心健康科技創(chuàng)新發(fā)展部副主任何達(dá)，當(dāng)時(shí)對(duì)上海三甲醫(yī)院特需做過調(diào)研。她得出結(jié)論：特需“存在有必要性”。?

她指出，社會(huì)對(duì)特需有需求?！吧虾Ｊ菄?guó)際大都市，還要發(fā)展國(guó)際醫(yī)療旅游，有產(chǎn)業(yè)需要”。此外，相對(duì)普通號(hào)來說，特需可以讓患者更多的可能性，更快地接受醫(yī)療服務(wù)。

在一些國(guó)家，支付力較強(qiáng)的人群，往往更多選擇去私立醫(yī)院獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而在中國(guó)，這類人就醫(yī)的第一選擇往往還是公立醫(yī)院。

“……中國(guó)的好醫(yī)生還是在大醫(yī)院。孫子最近盡管在私立醫(yī)院做手術(shù)，但主刀醫(yī)生來自三甲醫(yī)院。我們?nèi)ニ搅⑨t(yī)院是因?yàn)獒t(yī)生，而不是因?yàn)榉?wù)?！庇珊鷿?rùn)百富與招商銀行等機(jī)構(gòu)共同編纂的《2020中國(guó)高凈值人群健康投資白皮書》，調(diào)研了800個(gè)資產(chǎn)超過1000萬人民幣的家庭，多位受訪者均表示優(yōu)先選擇公立醫(yī)院就醫(yī)。

△?圖片來源：2020中國(guó)高凈值人群健康投資白皮書

一位私立醫(yī)療資深從業(yè)者，對(duì)八點(diǎn)健聞分析：公立醫(yī)院特需部是高端私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

“第一，我們沒有你的品牌強(qiáng)；第二，我們沒有你的專家醫(yī)療資源強(qiáng)，也沒有你的診斷設(shè)備強(qiáng)。假如公立醫(yī)院的特需還存在，要我們私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)干什么？”她提出。

“住院還有10%的限制，門診更是100%的競(jìng)爭(zhēng)?！彼治?，“不只競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)金病人，還競(jìng)爭(zhēng)商業(yè)保險(xiǎn)?！?/span>

她指出，由于價(jià)格限制，公立醫(yī)院特需部定價(jià)通常比私立高端醫(yī)院的市場(chǎng)價(jià)低?！耙恍┍ｋU(xiǎn)公司的服務(wù)機(jī)構(gòu)排名，就會(huì)把它們放在前面，因?yàn)閮r(jià)格便宜?！?/span>

最近十來年，針對(duì)特需醫(yī)療，各級(jí)、各地區(qū)出臺(tái)了多個(gè)政策。

除了2009年及之后三四年那輪“新醫(yī)改”明確提出取消特需，各時(shí)期的文件看起來都多少有些含糊不清：是加強(qiáng)管制，還是進(jìn)一步放開？往往各說紛紜。

“……一方面不能不允許公立醫(yī)院搞特需醫(yī)療，一方面又不能引起太大反響，因此多年來一直處在允許與控制的矛盾之中?！搬t(yī)改研究者徐毓才近期撰文分析，這一矛盾的根源是，“作為政府，一方面要公益性，堅(jiān)決不能讓公立醫(yī)院掙錢，但自己又不可能對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)實(shí)施足夠投入，另一方面要保障公立醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)，使其能夠擔(dān)負(fù)起一定的政府責(zé)任，也不能不對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)操心?！?/span>

其中，幾乎所有文件都提到了“10%”紅線。

早在2006年，中國(guó)醫(yī)改剛從市場(chǎng)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙哉疄橹鲗?dǎo)”。當(dāng)年的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)首次提出：“用于特需醫(yī)療服務(wù)的病床數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%”。

2009年3月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》，正式規(guī)定“公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%”。

“不超過全部服務(wù)的10%，有三種理解。”一位熟悉特需醫(yī)療的人士告訴八點(diǎn)健聞，“一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)總營(yíng)收的10%，二是總床位數(shù)的10% ，三是副高以上出診總單元的10%。”

“現(xiàn)在10%紅線控制還是很嚴(yán)格的，衛(wèi)健委也會(huì)監(jiān)督檢查?！彼榻B，“當(dāng)然，對(duì)10%的理解和實(shí)際執(zhí)行，會(huì)有不同城市或省份的差異?！?/span>

例如，江蘇在2010年出臺(tái)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見，就將“10%”解讀為占機(jī)構(gòu)收入的比例。這一方案被業(yè)內(nèi)解讀為“巧妙地放寬了限制”。

多位業(yè)內(nèi)人士介紹，這些年，各地醫(yī)院的特需服務(wù)通常沒有超過10%紅線，有些醫(yī)院是“頂格”設(shè)置的，而還有部分地區(qū)和醫(yī)院“10%的限額遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有用足”。

不過，早在2009年的“兩會(huì)”上，遼寧省糖尿病治療中心院長(zhǎng)、政協(xié)委員馮世良已對(duì)這一紅線的作用表示擔(dān)憂：“你只要允許公立醫(yī)院搞創(chuàng)收，那就意味著它將會(huì)是一匹失掉韁繩的馬。”

回看十幾年來，對(duì)特需醫(yī)療存廢的爭(zhēng)論從未停止。而它經(jīng)歷的多年?duì)幷?、甚至廢而不止，也揭示著公立醫(yī)院地位的尷尬——它們身為非營(yíng)利的事業(yè)單位，無法自行制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)生薪酬標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，它們得到的財(cái)政撥款有限，需要自付盈虧，而多年來被限制的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又讓許多醫(yī)院往往不足以維持運(yùn)營(yíng)，需要尋求其他的收入渠道。

公立醫(yī)院：越限制，越?jīng)_動(dòng)

許朔在展望北京取消特需的次年，曾對(duì)媒體反思：“我們以前覺得應(yīng)該三五年（全部取消），現(xiàn)在看來，隨著社會(huì)資本進(jìn)入的政策還不配套，醫(yī)生這個(gè)醫(yī)改的核心，醫(yī)生從單位人到社會(huì)人的改革推進(jìn)得太慢了。“

這些改革推進(jìn)緩慢的背后，是公立醫(yī)院開設(shè)特需的巨大動(dòng)力。

“作為差額撥款的事業(yè)單位,每年財(cái)政撥款占醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用不足10%，這也正是特需醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的原因?！焙芜_(dá)在幾年前發(fā)布的一篇論文中提到。

“特需收入占醫(yī)院營(yíng)收的比例通常不大?！币晃皇煜す⑨t(yī)院特需服務(wù)的人士告訴八點(diǎn)健聞，“不過，一些醫(yī)院會(huì)通過合作公司做一些財(cái)務(wù)處理，將其轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的表外收入?！?/span>

“特別是這幾年藥品零加成、集采等政策影響，醫(yī)院的收入還是受很大影響的。”他進(jìn)一步分析。

何達(dá)還指出，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未能充分體現(xiàn)市場(chǎng)變化，長(zhǎng)時(shí)間滯后于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值。而在部分地區(qū)，特需服務(wù)中的部分項(xiàng)目可由醫(yī)院經(jīng)備案后自行定價(jià)，便于醫(yī)院彌補(bǔ)基本醫(yī)療收入的不足。

數(shù)位熟悉特需醫(yī)療的人士都還提到，在經(jīng)備案后可對(duì)特需中部分服務(wù)自行定價(jià)的地區(qū)，各大醫(yī)院的特需醫(yī)療往往能形成一個(gè)比較接近的“市場(chǎng)價(jià)”，較好地反映醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值。

何達(dá)還指出，在院長(zhǎng)之外，出于收入考慮，醫(yī)生也希望保留特需。她舉例：“比如一位專家看一個(gè)病人，接受排班的話可能收入25元，看專家號(hào)收入50元，特需號(hào)500元（均為假設(shè)數(shù)字）?！倍跊]有特需的時(shí)候，專家可能通過“飛刀”、去私立診所來取得較高收入，藉由另一種方式實(shí)現(xiàn)自己的市場(chǎng)價(jià)值。

2017年全面執(zhí)行“藥品零加成”，促使部分地區(qū)放開特需服務(wù)價(jià)格，讓醫(yī)院有機(jī)會(huì)從特需醫(yī)療中取得更高的收入。例如，2016、2017年，北京市、陜西省分別宣布公立醫(yī)院可對(duì)特需服務(wù)自主定價(jià)，或?qū)嵭惺袌?chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。

而近幾年，不少醫(yī)院傳出虧損的消息。

“北京上海幾個(gè)大醫(yī)院的一把手院長(zhǎng)，我們平時(shí)都會(huì)聊。他們經(jīng)常說，今年又虧了上億?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士告訴八點(diǎn)健聞。

這多少與2018年以來嚴(yán)格的醫(yī)?？刭M(fèi)有關(guān)。

更多地區(qū)的公立醫(yī)院正在摩拳擦掌，希望用開辦或擴(kuò)展特需的方式，增加醫(yī)院營(yíng)收。

2018年，全國(guó)人大代表、河南省衛(wèi)計(jì)委主任闞全程曾對(duì)媒體稱，考慮到河南人口多、底子薄、基本醫(yī)療必須要做好，暫時(shí)還未放開特需醫(yī)療，不過放開指日可待。他還透露，鄭大一附院、省人民醫(yī)院當(dāng)時(shí)正在積極申請(qǐng)開展特需服務(wù)。

去年，就職于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院的一位研究者提出，由于當(dāng)?shù)卣呦拗贫▋r(jià)，南京公立醫(yī)院的特需醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一直偏低，因此缺乏積極性，“無論是服務(wù)規(guī)模還是服務(wù)范圍都呈停滯狀態(tài)”。他希望本地也效仿北上廣，放開部分服務(wù)的價(jià)格。

而在去年年初，黑龍江省政協(xié)委員、哈醫(yī)大腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)提出，希望“在保障基本醫(yī)療服務(wù)的前提下，積極支持省內(nèi)二級(jí)以上（含二級(jí)）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”開展特需醫(yī)療。

“接下來推行DRG、DIP，對(duì)公立醫(yī)院的營(yíng)收都會(huì)帶來影響，因此近幾年醫(yī)院會(huì)有更大動(dòng)力發(fā)展特需?！币晃皇煜す⑨t(yī)院運(yùn)營(yíng)的人士對(duì)八點(diǎn)健聞分析。

一個(gè)月前，北京市衛(wèi)健委再次發(fā)文，宣布對(duì)北京公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格“松綁”。

而前述熟悉公立醫(yī)院特需服務(wù)的人士認(rèn)為，北京這次政策，將讓公立醫(yī)院特需服務(wù)價(jià)格進(jìn)一步市場(chǎng)化，也有更細(xì)微的規(guī)則可循，讓公立醫(yī)院“肯定有意愿和傾向想要開展更多的特需服務(wù)”。