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時間：2021-06-21 08:54 │ 來源：賽柏藍 │ 閱讀：1854
大力推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗是近期相關(guān)高層反復(fù)提及的字眼。
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6月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)》，其中第一項就是大力推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗。
在正式文件出臺的不久前，國家最高領(lǐng)導(dǎo)人以及衛(wèi)健部門的多位領(lǐng)導(dǎo)曾先后親臨福建三明考察。
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推廣三明經(jīng)驗，勢在必行。
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5月26日，在三明市舉辦的“推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗現(xiàn)場會暨培訓(xùn)班”上，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長、國家衛(wèi)健委主任馬曉偉強調(diào)，全面推動三明醫(yī)改經(jīng)驗在各地落地見效。
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同日，國家衛(wèi)健委副主任、黨組成員李斌在赴三明市調(diào)研深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時強調(diào)，要把推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗作為今年深化醫(yī)改工作的重中之重...推動三明經(jīng)驗在全國更大范圍落地生根、開花結(jié)果。
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肇始于2012年的三明醫(yī)改，即將迎來第十個年頭。從三明到全國，這場破除既得利益的醫(yī)改攻堅戰(zhàn)還在繼續(xù)。
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歷史上的2009年被稱為中國新醫(yī)改元年。當(dāng)年的3月17日，中共中央國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾還比較突出。
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對于藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)藥費用上漲過快，個人負(fù)擔(dān)過重等醫(yī)療領(lǐng)域的痼疾，群眾反映強烈。
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然而必須看到的是，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項涉及面廣、難度大的社會系統(tǒng)工程。深化醫(yī)改需要長期艱苦努力和堅持不懈的探索。
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回看過去9年，三明醫(yī)改在非議與困難中走過了三個階段——治混亂、堵浪費階段；建章程、立制度階段；治未病、大健康階段。
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三明醫(yī)改操盤手現(xiàn)任福建省三明市人大常委會主任詹積富曾表示，三明醫(yī)改目前正在建設(shè)“以健康為中心”、責(zé)任共擔(dān)、利益共享的新型價值醫(yī)保、價值醫(yī)療、價值醫(yī)藥服務(wù)體系。
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根據(jù)2009年中共中央國務(wù)院深化醫(yī)改文件的藍圖，到2020年，要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。
屆時，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高。
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對照三明模式與經(jīng)驗，國內(nèi)的醫(yī)改進程并不一致。
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三明市衛(wèi)健委黨組副書記、副主任于修芹在接受賽柏藍專訪時就全國醫(yī)改處于第幾階段這一問題回應(yīng)道：
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“不好說，全國整個醫(yī)改進展不平衡。現(xiàn)在就像我們福建其他幾個市，估計都還在第一階段，第二階段還沒有到”。
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究其原因，上述人士直言，堵點在于政府的管理體制改革沒到位。
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其舉例道，另一個毗鄰三明的城市，有一位衛(wèi)生口領(lǐng)導(dǎo)曾經(jīng)兩次到三明學(xué)習(xí)。但是分管醫(yī)保的、分管人社的領(lǐng)導(dǎo)沒有來。
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這位衛(wèi)生口的領(lǐng)導(dǎo)無奈表示，我回去很多東西也做不了，最后你要我改革，我只能改衛(wèi)生系統(tǒng)的藥品零差率銷售，反正國家也有相關(guān)的政策，政府也補償一些，其他的我改不了。
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于修芹直言，三明的鄰居都改不了，更不用說別的地方了。
一位長期關(guān)注醫(yī)改的專家徐毓才對賽柏藍指出，三明經(jīng)驗之前的爭議比較多，目前高層基本認(rèn)可，但是實際上的有效復(fù)制確實不是很多。
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不是學(xué)不會三明經(jīng)驗，而是沒有拿出先改革的政治決心，無法調(diào)整管理體制，更沒有條件講三醫(yī)聯(lián)動改革。
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改革實際上是利益分配，是得罪人的事情，首先不同主管部門之間的利益就需要協(xié)調(diào)。
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同樣是發(fā)生在前往三明學(xué)習(xí)醫(yī)改經(jīng)驗的領(lǐng)導(dǎo)班子身上的一個小插曲，就足以體現(xiàn)改革的困難。
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也有地市的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)非常有改革情懷，組織所有公立醫(yī)院的院長和全市縣醫(yī)保局的主任來三明學(xué)習(xí)醫(yī)改經(jīng)驗。三明組織相關(guān)同志給他們連續(xù)上課三個白天、三個晚上，白天上課，晚上還要集中討論。
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在其中一個討論組里，來學(xué)習(xí)的領(lǐng)導(dǎo)們當(dāng)場就已經(jīng)在吵架了。
徐毓才對賽柏藍表示，三明醫(yī)改目前總體上是比較成型的，在全國不多見，但其復(fù)制難度大，原因是三明醫(yī)改的核心在于改革政府權(quán)力分配，實現(xiàn)新的架構(gòu)，但這一點難度太大。
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醫(yī)改涉及面廣，牽連部門多，從中央到地方，每一級政府都有好多個領(lǐng)導(dǎo)，分管的領(lǐng)導(dǎo)過多實際上不利于高效決策機制的形成和執(zhí)行，畢竟“屁股指揮腦袋”——于修芹坦言。
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回看三明醫(yī)改成功的重要原因，很多醫(yī)改專家均認(rèn)為三明通過強有力的領(lǐng)導(dǎo)，實現(xiàn)了改革的系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。
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國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀部副研究員江宇曾指出，三明醫(yī)改是在省、市黨委政府堅強領(lǐng)導(dǎo)下進行的，他們加強了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，有力的協(xié)調(diào)了各部門。
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于修芹也對賽柏藍表示，在改革之前，三明本身財政就很困難，醫(yī)保資金連年虧損，2011年實際虧損兩個多億，如果繼續(xù)下去，財政根本沒辦法兜底，所以時任市長才會叫詹積富牽頭改革。
為了度過眼前的財政危機，三明在市高層領(lǐng)導(dǎo)充分授權(quán)下形成的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，不再存在部門利益分割的問題，決策開始高效執(zhí)行。
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上述人士進一步對賽柏藍表示，三明通過先行先試總結(jié)了系列的改革經(jīng)驗。三醫(yī)聯(lián)動是技術(shù)層面的問題，具體的舉措并不難學(xué)，而三醫(yī)聯(lián)動的背后還需要政府改革的支撐，政府改革不到位，醫(yī)改是難以推動的。
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地方政府一把手沒有充分授權(quán)，是很多地方去三明考察，但是回去卻很難有實際行動的背后原因。一把手能充分授權(quán)，被授權(quán)分管的領(lǐng)導(dǎo)有足夠的話語權(quán)，能說的算，才能真正達到改革的協(xié)同。
在困難改革的早期，必須權(quán)力高度集中，這就需要指定一個統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的人。當(dāng)然改革的上行下效也很重要。
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好在高層已經(jīng)釋放了明確的信號。
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2019年11月6日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》。
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第一條就是——“建立高效有力的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制和組織推進機制。福建省委主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，省政府主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任第一副組長，由一位政府負(fù)責(zé)同志統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作，將醫(yī)改工作納入政府目標(biāo)管理績效考核，帶動各市縣形成強有力推進機制”。
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國家衛(wèi)健委馬曉偉在5月26日的視頻講話中也提到，加大力度在全國推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，要學(xué)習(xí)三明黨政一把手親自抓醫(yī)改、一抓到底。
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針對三明經(jīng)驗是否可復(fù)制、可推廣的質(zhì)疑，于修芹直言，作為社會經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，三明能做的，其他地方都能做，不存在說借鑒不了。
既然可以借鑒，那么困難之處又在哪里呢？上述長期關(guān)注醫(yī)改的人士認(rèn)為，既有利益固化難以革新的難，也有政府能力不足的難，還有革新過程中風(fēng)險太大的難——
其中，各部門既得利益難調(diào)整是關(guān)鍵問題。
但是必須說，有些地區(qū)在借鑒三明經(jīng)驗的過程中還面臨著固有利益的誘惑和思維方式固化的束縛。
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于修芹向賽柏藍指出，就比如三明預(yù)付醫(yī)?；鸾o醫(yī)院這一舉措。三明一方面是為了患者在入院環(huán)節(jié)不需要預(yù)交全額現(xiàn)金，減輕患者負(fù)擔(dān)；另一方面，也是為了降低企業(yè)的資金流轉(zhuǎn)成本。目前三明的醫(yī)院針對醫(yī)藥企業(yè)的回款天數(shù)已經(jīng)縮短到了25天。
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聽起來惠及多方的經(jīng)驗，很多地方也沒有推行下去——因為真正到了拿出醫(yī)?；鹬苻D(zhuǎn)的時候，很多地方卻止步了，原因也很簡單——“這個錢放在銀行里面有利息”。
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不過，上述人士也同時指出，針對三明醫(yī)改的經(jīng)驗，各地更多的是借鑒和學(xué)習(xí)，不是說直接拿來一個模式使用就一定可以。要根據(jù)具體的實踐，結(jié)合本地的實際情況，改革既需要改革精神、改革勇氣，也需要合適的路徑。
確實，上述長期關(guān)注醫(yī)改的人士也對賽柏藍指出，按照三明這么做，能不能解決目前醫(yī)療資源配置的不平衡不充分的現(xiàn)狀本身也是一個問題。
所有成功的改革必須激活市場，政府通過制定規(guī)則，調(diào)整政策，建立良好的市場競爭機制來解決醫(yī)療資源配置的不平衡不充分問題是一個可取的辦法。
就其他地區(qū)醫(yī)改推行不達預(yù)期的問題，于修芹也坦言，三明獲得了高層多次的充分肯定，這給其后續(xù)的進一步探索創(chuàng)造了寬松的條件，這是國內(nèi)其他地方所不具備的。
不過至少三明的探索可以讓國內(nèi)其他省市少走彎路。
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盡管針對三明醫(yī)改這一樣本的可復(fù)制性仍有質(zhì)疑的聲音，但是無論是三醫(yī)聯(lián)動、還是國家醫(yī)保局的成立，亦或是三保合一的醫(yī)保制度安排，以及更多的細(xì)節(jié)性醫(yī)藥政策其實均可以看到三明經(jīng)驗的影子。
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針對風(fēng)頭正勁的三明醫(yī)改，一直有一個略帶揶揄意味的比喻，那就是打麻將四方（醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者）都贏了。
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針對這一說辭，上述人士表示，用打麻將四方都贏形容三明醫(yī)改本身就是一個偽命題，因為打麻將4個人一定有輸有贏，肯定不可能4個人都贏，這種比喻毫無必要。
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需要看到的是，在三明醫(yī)改的過程中，逐漸堵住了藥企的行賄和醫(yī)療資源的浪費——在三明醫(yī)改的第一階段，這為其他幾方利益共贏騰挪了空間。
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根據(jù)《中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告(2010~2015)》的記載，得益于醫(yī)保全民覆蓋及基藥制度的帶動，2009-2011年中國藥品市場整體增速保持在20%以上。但是從2011 年開始，受招標(biāo)降價、醫(yī)?？刭M、合理用藥等因素影響，市場增速開始下滑。
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說到醫(yī)藥領(lǐng)域的頑疾——以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品回扣，于修芹對賽柏藍表示，藥品購銷領(lǐng)域腐敗主要有兩個原因：一個是藥品耗材虛高定價，一個是醫(yī)械企業(yè)準(zhǔn)入門檻過低。
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他舉例稱，如果產(chǎn)品的定價里面沒有高額的利潤空間，廠家拿什么去給回扣？比如一瓶水生產(chǎn)出來，從廠家出廠1塊錢，如果規(guī)定只能賣1塊5分錢，就5分錢的利潤，廠家拿什么送回扣？
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反觀國內(nèi)的很多藥品，生產(chǎn)成本不高，利潤空間卻成倍疊加，加之醫(yī)藥企業(yè)準(zhǔn)入門檻過低導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)激烈競爭，藥企自然會給回扣。
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目前全國范圍內(nèi)常態(tài)化推行的帶量采購成為了改革第一階段持續(xù)擠壓藥價水分的重要措施。隨著帶量采購、價格談判等政策的持續(xù)擴圍，上述人士認(rèn)為藥價會逐漸回歸到正常水平。
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改革是一部分群體的共贏，也是一部分群體的優(yōu)勝劣汰。于修芹直言，醫(yī)藥代表在三明已經(jīng)沒有生存空間了，他們要么轉(zhuǎn)行，要么跑到別的地方。
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三明醫(yī)改的操盤手詹積富曾不止一次表示，要“圍剿”全國300萬醫(yī)藥代表。
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未來，在醫(yī)改的倒逼下，國內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的格局也會重新洗牌。上述人士認(rèn)為隨著藥企數(shù)量的減少，存量藥企規(guī)模的擴大，國內(nèi)企業(yè)會逐漸加大研發(fā)投入，從仿制走向創(chuàng)新。
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目前國內(nèi)藥企仍有七千多家的存量，又多又小、又散又亂。隨著改革的推進，他們也將面臨物競天擇，適者生存。
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在被醫(yī)改觸動盤子里的蛋糕時，部分藥企的日子并不好過。有人曾斷言，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的黃金時代已逝。
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針對這場名為醫(yī)改的改革，不少人直呼，醫(yī)改簡直變成了藥改。
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上述人士也回應(yīng)道，三醫(yī)是聯(lián)動的，醫(yī)改本身就包含了藥改，這種聲音允許存在。
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至于每個地方是先改醫(yī)藥還是改醫(yī)保或是改醫(yī)療，因地制宜，看牽頭的領(lǐng)導(dǎo)對哪塊更熟悉。
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最終，三醫(yī)聯(lián)動是通過一方面采取措施控制浪費，另一方面通過擠壓藥品耗材的虛高定價水分這兩種辦法騰出空間來進行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，以增加醫(yī)院的收入，同時進行醫(yī)生的薪酬績效改革，并通過醫(yī)保支付方式的改革來提高老百姓的報銷比例。
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改革是聯(lián)動的——如果沒有聯(lián)動改革，僅靠單一的改革，形不成規(guī)模效應(yīng)。
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五
醫(yī)改也是一場反腐敗
其實除了藥企的日子不好過，三明醫(yī)改對于醫(yī)療體制的震懾也是極大的。
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上述人士對賽柏藍表示，在推進醫(yī)改的過程中，三明也抓了不少人，很多醫(yī)務(wù)人員涉及的就是腐敗問題。
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為此三明還成立了一個廉政賬戶，醫(yī)生如果有灰色不正當(dāng)收入，可以主動上交。
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隨著三明醫(yī)改的推進，不能說沒有醫(yī)生拿回扣了，但是更根本的是隨著生態(tài)環(huán)境的改變，醫(yī)生拿回扣的空間變小了。
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從廉政賬戶的金額變遷也可以看到三明醫(yī)改的成效——從2013年開始設(shè)立，到2016年以后成效就很明顯了，因為上交的資金在減少，一年可能就幾萬塊。
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至于反復(fù)被提及的三明醫(yī)改后，醫(yī)生走了，又是怎么回事呢？
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于修芹對賽柏藍強調(diào)，這不叫人才流失，應(yīng)該叫人才流動，只是一個正常的現(xiàn)象。改革之前也有醫(yī)生流動，現(xiàn)在改革了就怪改革，將來繼續(xù)流動，又怪什么呢？
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其坦言，人才流動是區(qū)域造成的，人往高處走，水往低處流，和改革沒有因果關(guān)系，甚至也沒有必然的聯(lián)系。數(shù)字可以證明一切，三明總的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量是在增加的。
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上述人士還舉例道，三明五十年代以前是沒有人的，后來作為解放臺灣的戰(zhàn)略后方才逐漸發(fā)展起來。人都是從周邊城市和外省份流進來的，當(dāng)時還從上海搬來了兩個工廠，一個紡織廠一個印染廠，全是女工。
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隨著三明搞市場經(jīng)濟，紡織廠印染廠都倒閉了，那些退休的老工人、老阿姨全部都回到上海去了，因為他們有子女在那邊工作，有條件就又回去了，你說這跟醫(yī)改有關(guān)系還是沒關(guān)系。
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但是三明不否認(rèn)，高端人才很難引進，因為三明既不是北上廣一線城市，也不是省會二線城市，高端人才過來了，研究基金也拿不到，這叫什么人騎什么馬，什么馬配什么鞍，三四線城市要國家的一級高端人才來干什么呢？
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其實從來也沒有一個規(guī)定是——值得推廣的改革必須是完美的改革。
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上述人士也對賽柏藍表示，改革是什么？就是針對問題的改革，解決了老問題肯定會出現(xiàn)新問題，但是不改革問題肯定是越積越多、越放越大。另外，隨著社會的發(fā)展，人們健康需求的提高，新的問題肯定又來了。
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人們對于生命質(zhì)量的需求是無止境的，而改革永遠在路上——無論是面對改革還是改變，作為沉默的大多數(shù)不妨抱持一個理解的目光，畢竟質(zhì)疑是容易的，而改變是困難的。
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