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新一輪醫(yī)改眾多模式

2009年，針對上一輪市場化醫(yī)改弊端，新一輪醫(yī)改堅(jiān)持政府主導(dǎo)、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性、堅(jiān)持「?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制」，自上而下布局，自下而上推進(jìn)。各地加大政府投入，持續(xù)「固基強(qiáng)縣育高」，提升醫(yī)療服務(wù)能力；逐年提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)保報銷水平；推進(jìn)醫(yī)療信息化，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性。在國家大政方針指導(dǎo)下，各地積極探索實(shí)踐模式。典型的有：

1、收支兩條線模式。某省推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線，全縣統(tǒng)一會計(jì)核算，以豐補(bǔ)歉，減輕政府投入壓力。鞭打快牛導(dǎo)致該省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活力下降，醫(yī)生和患者均不滿意。這一模式初期效果尚好，很快日漸式微。

2、免費(fèi)醫(yī)療模式。某縣當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)高于全國，推出免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求釋放，住院率攀升，醫(yī)?；鹬Ц秹毫Χ冈觥６藭r煤價下跌導(dǎo)致政府財(cái)力下滑，雙重壓力下這一模式戛然而止。

3、醫(yī)保包干模式。某市醫(yī)?；鸪掷m(xù)吃緊，為防范醫(yī)保基金「穿底」，該市采取醫(yī)保基金按上年支付總額比例分配、超額不補(bǔ)的總額包干模式，控制基金總體支付規(guī)模。導(dǎo)致各醫(yī)院年底拒收患者，這一模式引發(fā)患者強(qiáng)烈反彈，醫(yī)保調(diào)整控費(fèi)方式。

4、藥品集采模式。各省「陽光采購」模式集中采購公立醫(yī)院藥品耗材。由于目錄寬、品規(guī)多、易自采、改劑型成新藥、獨(dú)家品種不配合等，導(dǎo)致年年招標(biāo)降價，年年采購新高。集采降價作用減弱。

5、三明醫(yī)改模式。2011年，三明醫(yī)保基金超支8000多萬元，預(yù)計(jì)2012年超支過億，倒逼控費(fèi)改革。包含「鏟除神藥，禁止醫(yī)院采購；整治回扣，兩百余名醫(yī)生過堂；二次議價，省采價不降不采；耗材招標(biāo)，學(xué)寧波議價模式」；在總院制基礎(chǔ)上實(shí)行總額預(yù)付。控費(fèi)結(jié)余部分為醫(yī)務(wù)人員提升待遇。

三明醫(yī)改主要做法與緣由

縱觀三明醫(yī)改初期做法，因醫(yī)?；疬B年超支倒逼控費(fèi)改革，結(jié)余部分返利醫(yī)院提升醫(yī)務(wù)人員待遇。「騰籠換鳥」的核心就是一個「錢」字，正應(yīng)了一句老話，「錢不是萬能的，但沒錢卻是萬萬不能的」。

1、為降低醫(yī)藥費(fèi)用支出，擠壓藥價虛高水分。通過限定目錄、鏟除神藥、整治回扣、二次議價、耗材招標(biāo)等「騰籠」手段，藥占比從高于50%降低至不足30%。以2011年三明市22家縣級以上公立醫(yī)院總收入16.9億元測算，可節(jié)約藥品耗材成本3億多元，「騰籠」效果顯著。

此舉與各醫(yī)院醫(yī)?；鹂傤~包干制相比，主動作為而不是以鄰為壑；與單一集采虛降相比，以目錄控制、議價比價等綜合手段實(shí)質(zhì)降價，從源頭控費(fèi)降低醫(yī)?；鹬С?。

2、為降低醫(yī)院運(yùn)營負(fù)擔(dān)，整合各類縣級醫(yī)院。傳統(tǒng)的縣級醫(yī)院包含二級綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院等。在人口持續(xù)外流，人數(shù)不足10萬的山區(qū)縣，如何「養(yǎng)得活」這些醫(yī)院？從個別縣試點(diǎn)到全市推廣，三明市出臺縣域總醫(yī)院制，減少后勤管理人員，降低醫(yī)療設(shè)備和基建投資壓力，醫(yī)院生存能力提升。后續(xù)覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)，成為今天大家看到的縣域一體化緊密型醫(yī)共體。

因地制宜舉措，讓診療服務(wù)相對集中，醫(yī)生有病可看，診療服務(wù)可產(chǎn)生結(jié)余，為提升醫(yī)務(wù)人員待遇夯實(shí)基礎(chǔ)，為縣域總額包干打下基礎(chǔ)，也有利于縣域分級診療。

3、為返利醫(yī)院保運(yùn)營，調(diào)整醫(yī)保支付制度。醫(yī)?；鸸?jié)余后，在擴(kuò)大單病種付費(fèi)基礎(chǔ)上，根據(jù)測算，提高診療服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低檢查檢驗(yàn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，出臺藥事服務(wù)費(fèi)，將結(jié)余的部分醫(yī)保資金返回醫(yī)院。醫(yī)院根據(jù)支付杠桿相應(yīng)調(diào)整和優(yōu)化診療路徑，趨向圍繞診療核心提供服務(wù)，擯棄非必要輔助項(xiàng)目和減少檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。

此舉引導(dǎo)醫(yī)生優(yōu)化診療習(xí)慣，讓醫(yī)院提高醫(yī)務(wù)性收入，為隨后提高醫(yī)務(wù)人員待遇打下基礎(chǔ)，「換鳥」才有空間。

4、為穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，以年薪制提高待遇。出臺醫(yī)師年薪制，隨后擴(kuò)展到技師、藥劑師、護(hù)士，醫(yī)務(wù)人員年度薪資收入整體提升50%左右，醫(yī)師幅度較大。用診療服務(wù)質(zhì)與量掛鉤的工分制考核年薪制，與藥品耗材用量脫鉤。醫(yī)務(wù)人員不關(guān)心開方用藥量，關(guān)心診療服務(wù)的質(zhì)與量，醫(yī)療回歸看病為重。缺乏回扣的藥品用量進(jìn)一步降低。

此舉提升醫(yī)務(wù)人員整體待遇，醫(yī)務(wù)人員成為山城「高收入」群體，隊(duì)伍整體穩(wěn)定。受影響的是少數(shù)人失去原本不該有的灰色收入。

5、低價藥與揮大棒，清理醫(yī)藥不正之風(fēng)。十余年前，藥品價格虛高，藥品回扣盛行，導(dǎo)致患者冤枉多吃藥多花錢，三明也不列外。在限定采購目錄鏟除神藥、二次議價、不降不采等降低藥價基礎(chǔ)上，三明有兩百余名醫(yī)生接受深刻教育，警示教育效果顯著。藥商沒空間給回扣，醫(yī)生沒膽量拿回扣，三明醫(yī)藥行風(fēng)較其他地區(qū)更加晴朗。

此舉并非三明醫(yī)改出發(fā)點(diǎn)，卻是三明醫(yī)改實(shí)實(shí)在在的成果之一。

三明醫(yī)改的三個局限

三明市是1970年成型的山區(qū)地級市，經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)，轄區(qū)12個縣（市、區(qū)）多為原中央蘇區(qū)縣、革命老區(qū)縣。福建省屬東部沿海人口小省，三明市常住人口僅251萬，其人口僅占福建省6%左右，藥品銷售市場份額不足福建省的5%。人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)規(guī)模、地域交通等，制約了三明醫(yī)療服務(wù)發(fā)展空間。

1、單打獨(dú)斗實(shí)力有限。三明藥品市場份額小，導(dǎo)致藥商不重視三明銷量。相反，三明追求全省最低價、全國最低價，可能導(dǎo)致全國藥品銷售價崩盤。因此，三明幾次藥品議價應(yīng)者寥寥，進(jìn)口藥、獨(dú)家品種直接無視三明議價招標(biāo)。

這一局限有待「三明藥招聯(lián)盟」足夠大后破解，或待國家層面介入藥招后讓三明分享紅利。

2、山區(qū)腹地財(cái)力有限。三明的醫(yī)藥市場規(guī)模決定了三明「騰籠」「挖潛」空間，隨之制約了「換鳥」空間。當(dāng)新一輪醫(yī)改禁止公立醫(yī)院舉債建設(shè)時，政府投入力度就決定了「固基強(qiáng)縣育高」的力度。山區(qū)腹地的三明市縣財(cái)力有限，在提升醫(yī)療服務(wù)能力上按常規(guī)模式就顯得「心有余而力不足」。

這一局限在三明醫(yī)改新階段已見突破，提高財(cái)政投入比例同時，另辟蹊徑，借助外力發(fā)展休閑康養(yǎng)、健康管理產(chǎn)業(yè)。

3、著眼三醫(yī)范圍有限。三明醫(yī)改因醫(yī)保超支而起，「三醫(yī)聯(lián)動」圍繞醫(yī)療服務(wù)展開。作為醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分的公共衛(wèi)生、基層衛(wèi)生等則筆墨較少。因此，在三明醫(yī)改的成績單上，鮮見公共衛(wèi)生、基層衛(wèi)生上同等出彩。

這一局限在三明醫(yī)改「六大工程」上看到布局，相信不久將來會有顯著成效。

三明醫(yī)改為什么勝出？

1、三明醫(yī)改符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)要求。我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度包含建設(shè)公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)等四大體系，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高全民健康水平。在發(fā)展經(jīng)濟(jì)與生命健康中，始終把人民生命安全和身體健康放在第一位，這是執(zhí)政理念使然。

三明醫(yī)改「騰籠換鳥」策略，以有限的醫(yī)保資金維持可持續(xù)運(yùn)行的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，讓全體城鄉(xiāng)居民能以低廉價格享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在「?；尽?qiáng)基層（縣域）」基礎(chǔ)上建立「騰籠換鳥」機(jī)制，符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)要求。

2、三明醫(yī)改與我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。新一輪醫(yī)改中，縣域醫(yī)療服務(wù)能力快速提升，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度基本建立，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著下降，就醫(yī)費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)平均降至40%左右，帶來就醫(yī)需求大幅度釋放，農(nóng)村居民住院率從不足3%上升到超過10%。反觀近幾年經(jīng)濟(jì)增速持續(xù)下滑，三明與許多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、相對不發(fā)達(dá)地區(qū)一樣，財(cái)力吃緊。新一輪醫(yī)改前期高投入、快速發(fā)展局面難以延續(xù)。

三明醫(yī)改堅(jiān)持讓全體城鄉(xiāng)居民以低廉價格享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，堅(jiān)持「?；尽鼓繕?biāo)不變。這比一時的「免費(fèi)醫(yī)療」更切合實(shí)際。三明醫(yī)改沒有脫離三明實(shí)際「好高騖遠(yuǎn)」，沒有盲目追求與沿海發(fā)達(dá)城市相同的發(fā)展目標(biāo)，探索出適合經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)地區(qū)切實(shí)可行之路，可謂窮人的「寶馬」。

3、三明醫(yī)改符合醫(yī)保量入為出的經(jīng)營策略。我國基本醫(yī)療保險通過政府、單位、個人三方籌資，在醫(yī)療領(lǐng)域建立強(qiáng)制、共濟(jì)的社會保險制度。職工醫(yī)保單位承擔(dān)6%、職工承擔(dān)2%，居民醫(yī)保政府承擔(dān)80%、個人承擔(dān)20%的籌資負(fù)擔(dān)，每年當(dāng)期籌資，年度內(nèi)籌資區(qū)域統(tǒng)籌使用。這一籌資模式?jīng)Q定醫(yī)保資金是有限籌資，其使用必然受籌資規(guī)模制約。否則，超支、透底就需要政府兜底或寅吃卯糧。

新一輪醫(yī)改的醫(yī)療需求釋放、醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用、個人支付能力提升等，引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用整體每年兩位數(shù)增長趨勢。這一趨勢超越基本醫(yī)療保險籌資增速?！副；?、量入為出」必然成為基本醫(yī)保應(yīng)遵循的底線。三明醫(yī)保「?；?、量入為出」的經(jīng)營策略，符合基本醫(yī)療保險客觀規(guī)律。

4、三明醫(yī)改遵循醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵在人的規(guī)律。醫(yī)療服務(wù)的診察、手術(shù)、護(hù)理等，無一不是醫(yī)務(wù)人員具體操作實(shí)現(xiàn)?；颊呷宋年P(guān)懷更需要醫(yī)務(wù)人員呵護(hù)。當(dāng)前科技發(fā)展水平，還沒有一臺設(shè)備、一套算法能取代醫(yī)務(wù)人員。而醫(yī)務(wù)人員自入門到精通，非十余年不成。關(guān)心愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員，給予醫(yī)務(wù)人員合理報酬，即是尊重醫(yī)療行業(yè)，也是尊重生命健康。

三明醫(yī)改在「騰籠換鳥」中，以覆蓋醫(yī)師、技師、藥劑師、護(hù)士的年薪制，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，體現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員的關(guān)愛。雖然，這遠(yuǎn)不如沿海特區(qū)待遇，但在山城三明，已是醫(yī)務(wù)收入兜里能給的全部。

幾點(diǎn)感悟

從沒有「一招一式」能解決所有問題，自然也不能將「三醫(yī)」之外的問題歸結(jié)到醫(yī)改身上，指望單純通過醫(yī)改解決這些問題。醫(yī)改只是手段，提升醫(yī)療服務(wù)和保障水平的根本出路在提高經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平。

三明醫(yī)改是三明人根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際提出的切實(shí)可行的解決當(dāng)?shù)貑栴}的辦法。它不一定適合經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的社會環(huán)境，但在經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)的地區(qū)，也許是最適宜的解決方案。

三明醫(yī)改中的詹積富，在恰好的時間、恰好的地點(diǎn)參與其中，并發(fā)揮極其重要作用。只要三明醫(yī)保問題存在，沒有詹積富，還會有李積富、王積富等人物出現(xiàn)，尋求解決問題之道。

三明醫(yī)改背后的操盤手，與其說是詹積富，不如說是當(dāng)?shù)攸h委政府，是民心使然。三明醫(yī)改是一茬茬三明人共同努力的結(jié)果，詹積富只是其中一員干將、猛將，還有眾多政府部門、機(jī)構(gòu)及其成員在其中發(fā)力。

三明醫(yī)改最重要的是改革的決心和勇氣，不回避矛盾，敢于觸碰利益。學(xué)習(xí)三明醫(yī)改，要學(xué)堅(jiān)持人民至上、敢為人先的改革精神，真抓實(shí)干，動真碰硬，而不是照搬具體的一招一式。