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“如果沒有醫(yī)保談判（藥物）降價，我是治不起這個病的?！?0歲的方桂清老人高興地說，因為病毒性丙型肝炎治療藥物降價進入國家醫(yī)保目錄，他只花了不到兩萬塊錢就把病治愈了，而“原價的話得花十來萬”。

醫(yī)保談判有“靈魂砍價”之稱，談判對象是創(chuàng)新藥，近三年來規(guī)模逐步擴大。2018年，17種抗癌藥通過談判納入國家醫(yī)保目錄，平均降價56.7%。2019年談成97個藥品，其中70個新增藥品價格平均降幅為60.7%，27個續(xù)約藥品價格平均下降26.4%。2020年，119種藥品談判成功，平均降價50.64%。昂貴的進口藥、新上市的創(chuàng)新藥開出“平民價”甚至全球最低價，走進了尋常百姓家。

價格降幅如此大，創(chuàng)新藥企業(yè)為什么還要“跟”？這是因為中國市場和醫(yī)保市場的重要性。對很多藥企來說，中國是其全球最重要的市場之一，而醫(yī)?；鹗俏覈t(yī)藥市場最大的支付方。通過談判，藥品得以更快進入國家醫(yī)保目錄，準入更多醫(yī)院，獲得醫(yī)?；稹百I單”。

在2019年的醫(yī)保談判中，進口降糖藥達格列凈被“砍”到了全球最低價4.36元/片。阿斯利康中國副總裁黃彬日前介紹，截至今年10月，達格列凈在中國準入各級醫(yī)療機構(gòu)共10098家，而在納入醫(yī)保之前僅準入2160家醫(yī)院。“10098家對2160家，是巨大的變化和差異。”他強調(diào)。

談判藥品在進入國家醫(yī)保目錄后大幅度放量?！端{皮書》顯示， 2017年談判藥品用量增長率在2018年第一季度至2019年第一季度出現(xiàn)峰值，各季度用量同比增長率在100%—135%；2018年談判藥品用量增長率在2018年第四季度至2019年第四季度出現(xiàn)高速增長，其中2019年第二、三季度用量同比增長率高達1349%、1582%；2020年，在新冠肺炎疫情發(fā)生后全藥用量（化學藥品、生物制品）大幅下降的情況下，2019年新增談判藥品用量增長率依舊呈顯著增長趨勢，2020年第三、四季度用量同比增長率為657.6%、768.6%。

與醫(yī)保談判雙線并行，國家集采對原研藥和仿制藥進行以量換價。前五批集采覆蓋218個品種，覆蓋高血壓、糖尿病、慢性乙肝等慢性病和常見病的主流用藥，中選藥品價格從國際價格的2—3倍以上下降到與之相當?shù)乃健?/span>

降價幅度有多大？阿卡波糖原研藥集采前價格是1.3元/片，集采后價格降至0.18元/片。腫瘤治療藥物吉非替尼通過集采降價69%，平均為41.8元/片。

因為藥品降價幅度大、采購量大，國家集采在短短幾年內(nèi)深刻攪動成熟藥市場，促進了市場集中度提高，也帶動同通用名未中選產(chǎn)品主動降價?！端{皮書》顯示，各批次中選產(chǎn)品的用量占同通用名（劑型）藥品比例均在落地后迅速升高，截至2021年第一季度，前三批國家集采中選品種用量占比已達80%。從醫(yī)院級別來看，中選產(chǎn)品在二級及以下醫(yī)院的用量占比略高于三級醫(yī)院。從地區(qū)來看，2021年第一季度西部地區(qū)中選產(chǎn)品用量占比超過90%。

集采后藥品的質(zhì)量保障受到普遍關(guān)注。在“4+7”集采試點進入結(jié)果執(zhí)行階段同期，由相關(guān)國家部門指導(dǎo)，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)選取部分中選品種，通過分析真實診療環(huán)境下的數(shù)據(jù)進行療效與安全性評價。宣武醫(yī)院藥學部主任張?zhí)m介紹，這項研究從2019年1月27日開始持續(xù)了近兩年，納入了北京市20家三甲醫(yī)院、1家三級醫(yī)院和1家社區(qū)醫(yī)院，不同的藥品有不同的研究方案。

研究結(jié)果顯示，涉及乙肝、高血壓、腫瘤等8個治療領(lǐng)域的14個中選仿制藥與原研藥在臨床療效和安全性上均無差異，這為仿制藥替代原研藥提供了重要的循證醫(yī)學證據(jù)。

在部分品種上，仿制藥替代趨勢十分明顯。中國醫(yī)療保險研究會技術(shù)標準部主管柳雯馨介紹：“第一批集采實施以前原研藥的市場份額能達到60%以上，但隨著第一批集采推進，原研藥市場份額被逐步壓縮，到了2021年第一季度僅存20%左右?？梢娂烧哂辛ν七M了仿制藥對原研藥的替代。”

醫(yī)保談判和國家集采常態(tài)化推進的背后，是國家醫(yī)保目錄“騰籠換鳥”的加速進行。臨床用藥結(jié)構(gòu)在這個過程中深刻調(diào)整，醫(yī)療機構(gòu)高使用金額藥品發(fā)生巨大變化，2015年金額排名前20位（TOP 20）的品種中僅有4個保留在2021年第一季度TOP20中。

“出局”的藥品中有國家重點監(jiān)控合理用藥藥品。2019年7月發(fā)布的《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》含20個品種，其中奧拉西坦等7個品種是2015年TOP 20 品種。在重點監(jiān)控合理用藥目錄公布、國家醫(yī)保目錄調(diào)出相關(guān)品種后，這些品種全面退出TOP 20。

事實上，這20個品種的市場普遍萎縮，其銷售金額和用量自2019年第三季度起就開始下降，在國家醫(yī)保目錄調(diào)整后大幅度減少。對比2015年第一季度，2021年第一季度這些品種的使用量下降了83.7%，使用金額下降了87%。

部分國家集采品種也因藥品總費用下降，在2021年第一季度退出了TOP 20，包括心血管系統(tǒng)藥物阿托伐他汀和消化系統(tǒng)藥物蘭索拉唑、泮托拉唑等。

新增的藥品有哪些？抗腫瘤藥物從零增加到6種，神經(jīng)系統(tǒng)藥物從1種增加到3種，血液系統(tǒng)藥物從2種增加到3種?！拔覀兛梢悦黠@看出來，目前醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)使用金額較多的藥品和疾病負擔更加匹配?！?劉皈陽補充道。

值得一提的是，在疾病負擔較重的幾個治療領(lǐng)域，我國在藥品費用投入上與全球趨勢更加一致。《藍皮書》顯示，2020年全球銷售金額TOP 20藥品含14個抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)劑、2個全身用抗感染藥、2個血液和造血系統(tǒng)藥物、1個感覺系統(tǒng)藥物、1個消化系統(tǒng)及代謝藥物。我國2021年第一季度用藥金額TOP 20的藥品中，有全身用抗感染藥4個、血液及造血系統(tǒng)藥物3個、抗腫瘤藥物6個。

此外，隨著醫(yī)院臨床用藥變化，醫(yī)院內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)也逐步優(yōu)化。柳雯馨介紹，醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院藥品費用占比連續(xù)下降，從2015年的50.7%下降到了2019年的38.5%。