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重磅政策出臺(tái)，影響所有藥企

三年實(shí)現(xiàn)全覆蓋

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，宣布計(jì)劃從2022到2024年全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。

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文件強(qiáng)調(diào)，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

DRG即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，將住院患者按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度以及資源消耗程度的相似性分成一定數(shù)量的疾病組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)?；鸩辉偈前凑詹∪嗽谠旱膶?shí)際費(fèi)用（即按服務(wù)項(xiàng)目）一項(xiàng)一項(xiàng)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打包支付。

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DIP即按病種分值付費(fèi)，是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，根據(jù)各病種費(fèi)用均值、技術(shù)難度等與某基準(zhǔn)病種的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種點(diǎn)數(shù)，再結(jié)合點(diǎn)數(shù)單價(jià)及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的總點(diǎn)數(shù)計(jì)算出支付總金額。

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總的來說，兩者都是通過先付費(fèi)的模式，要求醫(yī)院使用更加有效的方式診療。如果醫(yī)院的費(fèi)用花超了，由醫(yī)院自己承擔(dān)，節(jié)余了，也歸醫(yī)院所有，倒逼醫(yī)院精細(xì)化管理，合理使用醫(yī)保資金。

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兩者的不同之處在于，DIP更加注重對大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，管理成本更低，耗費(fèi)的時(shí)間更短，效率更高，推行難度相對較低。

醫(yī)保基金的支付方式直接決定著醫(yī)院的對診療項(xiàng)目的態(tài)度，DRG/DIP支付方式改革從試點(diǎn)正式走向全國，意味著整個(gè)醫(yī)療市場從準(zhǔn)入到臨床使用再到醫(yī)保報(bào)銷背后的邏輯都將被重新定義。

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文件顯示，將從統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；鹚膫€(gè)方面分階段實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付方式全面覆蓋。

這種分階段進(jìn)行的方式使得改革更容易推進(jìn)，也意味著首批進(jìn)行改革的地區(qū)和病種相關(guān)市場將最先受到影響，后改革的會(huì)有更多的喘息空間。不過基本趨勢已經(jīng)明確，改變遲早會(huì)發(fā)生。

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統(tǒng)籌地區(qū)方面，要求在2019-2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排。以省（自治區(qū)、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)。以此實(shí)現(xiàn)2025年全面覆蓋的目標(biāo)。

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統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，需按三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

雖然說從規(guī)定來看，統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一年的任務(wù)量比較重，但是考慮到以往試點(diǎn)已經(jīng)有一定基礎(chǔ)，因此也不必過多焦慮。

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統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

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統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_(dá)到70%，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

與覆蓋面相反的是，病種和醫(yī)?；鸬闹Ц陡母镞M(jìn)度安排則是完成速度越來越快，因此或許越往后市場的壓力會(huì)越大。

藥企如何應(yīng)對

?早在2018年底，國家醫(yī)保局剛成立不久就正式啟動(dòng)DRG付費(fèi)準(zhǔn)備工作，并于2019年5月公布29個(gè)省30個(gè)國家試點(diǎn)城市名單。

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到了2020年10月，國家醫(yī)保局又頒發(fā)了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，引入DIP的概念。據(jù)梳理，DIP試點(diǎn)覆蓋了27個(gè)省71個(gè)城市，方案要求2021年底前全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

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經(jīng)過了將近三年的試點(diǎn)，醫(yī)保局終于決定將DRG/DIP付費(fèi)方式改革推向全國。對于全國各級醫(yī)院來說，這一文件無疑將帶來翻天覆地的變化，而位于產(chǎn)業(yè)鏈上游的藥企，經(jīng)營邏輯也需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

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相比控制藥占比、限制輔助用藥等政策，DRG/DIP將成為更加有效的控費(fèi)手段，性價(jià)比成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)做決定的首要考慮因素。這一背景下，預(yù)計(jì)輔助用藥市場將進(jìn)一步萎縮，一些臨床療效并不明確的藥物會(huì)加速退出市場。

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想要在新的市場環(huán)境下站穩(wěn)腳跟，藥企從推廣到研發(fā)都需要進(jìn)行一定的轉(zhuǎn)變。

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對于已有產(chǎn)品，藥企需要進(jìn)行真實(shí)數(shù)據(jù)研究來在醫(yī)院面前提供足夠的證據(jù)為自家產(chǎn)品站臺(tái)，在研發(fā)新產(chǎn)品時(shí)也需要注意新產(chǎn)品的臨床價(jià)值。

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和市場現(xiàn)有品種相比，新產(chǎn)品的安全性和有效性是否有所提高，治療費(fèi)用能否進(jìn)一步壓縮是后續(xù)入院的關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上，一些臨床尚未解決的需求將成為研發(fā)的重點(diǎn)領(lǐng)域。

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在DRG/DIP引導(dǎo)下，醫(yī)院有更強(qiáng)更直接的動(dòng)力篩選最優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品，藥企也需要注重產(chǎn)品藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指數(shù)的提升，并學(xué)會(huì)將自身優(yōu)勢展現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前。

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因此，除研發(fā)外，藥企的市場推廣的思路也需要轉(zhuǎn)變。

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如果說，傳統(tǒng)醫(yī)藥代表只是介紹產(chǎn)品的基本信息，未來的醫(yī)藥推廣人員要搞懂DRG/DIP的相關(guān)名詞，在與醫(yī)生溝通時(shí)結(jié)合考核評價(jià)的指標(biāo)，介紹為什么自己所推廣的產(chǎn)品在整個(gè)療法中性價(jià)比更高。

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這對醫(yī)藥代表們提出了新的要求，只是了解自家產(chǎn)品已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還要在整個(gè)市場情況、醫(yī)保費(fèi)用計(jì)算等方面補(bǔ)課?！巴茝V潤滑劑”失效后，醫(yī)藥代表也將進(jìn)一步回歸職業(yè)的根本，醫(yī)藥推廣的專業(yè)度進(jìn)一步提升。

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這未嘗不是一件好事，在帶量采購常態(tài)化開展，各大藥企紛紛裁撤銷售代表的時(shí)代背景下，新要求也意味著新需求和新機(jī)會(huì)。

對于藥企來說，儲(chǔ)備符合新時(shí)代要求的推廣人才是下一步工作的重點(diǎn)，處在被淘汰邊緣的醫(yī)藥代表或許也可以從這里找到新的發(fā)展空間。

附：

國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP

支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知

醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出的“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”的要求，總結(jié)推廣2019-2021年DRG/DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)的有效做法，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，維護(hù)參保人權(quán)益，國家醫(yī)療保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施，確保工作取得實(shí)效。

國家醫(yī)療保障局將繼續(xù)開展技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)測和評估等工作，并加強(qiáng)對先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、典型案例的總結(jié)宣傳，充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理以及促進(jìn)醫(yī)保基金提質(zhì)增效的重要意義。各地在實(shí)施過程中的工作動(dòng)態(tài)、成熟經(jīng)驗(yàn)和意見建議，請及時(shí)報(bào)國家醫(yī)療保障局。

國家醫(yī)療保障局

2021年11月19日

DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃

為深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，在三年試點(diǎn)取得初步成效基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋，制定本行動(dòng)計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，分期分批加快推進(jìn)，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。完善工作機(jī)制，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革，全面完成以DRG/DIP為重點(diǎn)的支付方式改革任務(wù)，全面建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。

二、工作任務(wù)

聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個(gè)方面，分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)改革工作，加快擴(kuò)面步伐，建立完善機(jī)制，注重提質(zhì)增效，高質(zhì)量完成支付方式改革各項(xiàng)任務(wù)。

（一）抓擴(kuò)面：實(shí)現(xiàn)四個(gè)全面覆蓋。

狠抓統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；鹚膫€(gè)方面全面覆蓋，推動(dòng)DRG/DIP支付方式改革實(shí)現(xiàn)從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細(xì)化縱深發(fā)展。

1.抓統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。在2019-2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排。以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)。鼓勵(lì)以省（自治區(qū)、直轄市）為單位提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。

2.抓醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

3.抓病種全面覆蓋（原則上達(dá)到90%）。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵(lì)入組率達(dá)到90%以上。

4.抓醫(yī)?；鹑娓采w（原則上達(dá)到70%）。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_(dá)到70%，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵(lì)超過70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。

（二）建機(jī)制：建立完善四個(gè)工作機(jī)制。

通過DRG/DIP付費(fèi)改革，建立醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管用高效的支付管理和激勵(lì)約束機(jī)制，是支付方式改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，也是支付方式改革的應(yīng)有之義。各地在推進(jìn)改革過程中，應(yīng)牢牢抓住機(jī)制建設(shè)這個(gè)核心，利用三年左右的時(shí)間，突出建立和完善四個(gè)機(jī)制，不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細(xì)化發(fā)展。

1.完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。突出病組（病種）、權(quán)重（分值）和系數(shù)三個(gè)核心要素，建立完善管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并不斷完善各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和流程規(guī)范。加強(qiáng)病組（病種）管理，以國家分組為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際，維護(hù)和調(diào)整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實(shí)際，更利于開展病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析；加強(qiáng)病組（病種）權(quán)重（分值）管理，使之更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，更加體現(xiàn)公平公正；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉，促進(jìn)分級診療，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)?；鹗褂每冃?。

2.健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保基金使用效率效果評價(jià)考核，不斷提高有限醫(yī)?；鹗褂每冃?。各地要基于DRG/DIP付費(fèi)改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價(jià)與考核機(jī)制，并充分利用考核評價(jià)成果建立激勵(lì)約束機(jī)制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。按照DRG/DIP付費(fèi)國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，圍繞DRG/DIP付費(fèi)全流程管理鏈條，構(gòu)建“國家-省-市”多層次監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監(jiān)測體系。

3.形成多方參與的評價(jià)與爭議處理機(jī)制。各地要建立相應(yīng)技術(shù)評價(jià)與爭議處理機(jī)制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局，要立足當(dāng)?shù)貙?shí)踐，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)專家隊(duì)伍建設(shè)、評議機(jī)制建設(shè)，支撐病種、權(quán)重（分值）和系數(shù)等核心要素動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

4.建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。各地要相應(yīng)完善總額預(yù)算管理機(jī)制，大力推進(jìn)病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對總額管理方式；要協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性；在DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費(fèi)；探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；要建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。同步加強(qiáng)支付審核管理，完善基金監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

（三）打基礎(chǔ)：加強(qiáng)四項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)。

支付方式改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程、戰(zhàn)略任務(wù)，必須加強(qiáng)基礎(chǔ)支撐。要牢牢抓住專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和示范點(diǎn)四項(xiàng)建設(shè)任務(wù)，夯實(shí)基礎(chǔ)，確保支付方式改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

1.加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)。國家、省（自治區(qū)、直轄市）、統(tǒng)籌區(qū)分級開展分管領(lǐng)導(dǎo)、處（科）負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)。要規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容、豐富培訓(xùn)形式，保證培訓(xùn)規(guī)模，確保培訓(xùn)質(zhì)量。要建立干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動(dòng)機(jī)制，完善交叉評估交流與集中調(diào)研機(jī)制，國家醫(yī)保局每年組織1-2次交叉調(diào)研評估活動(dòng)。國家和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）要加強(qiáng)指導(dǎo)，分級組織開發(fā)培訓(xùn)課件，培養(yǎng)相對固定、講解能力強(qiáng)的培訓(xùn)人員。實(shí)施雙百計(jì)劃，國家醫(yī)保局每年培訓(xùn)省級骨干100人（含省級醫(yī)保局分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)藥處負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干各1人）；地市業(yè)務(wù)骨干100人（新啟動(dòng)改革地區(qū)各1人）。各省級醫(yī)保局負(fù)責(zé)加強(qiáng)本省域支付方式改革培訓(xùn)。

2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)制定DRG/DIP相關(guān)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，著重保障DRG/DIP系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性、兼容性以及信息上下傳輸?shù)耐〞承裕l(fā)布全國統(tǒng)一的DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版。按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和基礎(chǔ)版本，各地結(jié)合本地實(shí)際設(shè)置DRG/DIP功能模塊的規(guī)則、參數(shù)，并做好與國家平臺(tái)的對接、傳輸、使用、安全保障等工作。各統(tǒng)籌地區(qū)要在啟動(dòng)改革第一年完成相應(yīng)功能模塊落地應(yīng)用，并持續(xù)完善。

3.加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。國家醫(yī)保局組織力量，開發(fā)和完善DRG/DIP付費(fèi)改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范，明確改革方向、步驟和路徑，明確各個(gè)階段、各個(gè)環(huán)節(jié)工作重點(diǎn)、主要內(nèi)容、注意事項(xiàng)、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等。省級醫(yī)保部門按國家醫(yī)保局統(tǒng)一要求，完善本省域范圍內(nèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范，指導(dǎo)督促各統(tǒng)籌地區(qū)落地落實(shí)；強(qiáng)化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG/DIP付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價(jià)等要求，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP付費(fèi)中發(fā)生的違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法；不斷提高本省份各統(tǒng)籌地區(qū)改革質(zhì)量和效率，提高付費(fèi)方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。

4.加強(qiáng)示范點(diǎn)建設(shè)。國家局在前三年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，通過試點(diǎn)城市自愿申報(bào)，評選DRG/DIP支付方式改革示范點(diǎn)。示范點(diǎn)要發(fā)揮典型示范、輻射帶動(dòng)作用，在落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、完善工作機(jī)制、開展精細(xì)化管理等方面，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。開展示范醫(yī)院建設(shè)，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)支付方式改革的積極性。省級醫(yī)保部門要加強(qiáng)對本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家示范點(diǎn)建設(shè)的指導(dǎo)和督導(dǎo)，組織統(tǒng)籌地區(qū)開展示范醫(yī)院建設(shè)，開展示范醫(yī)院申報(bào)、評選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范作用。

（四）推協(xié)同：推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革。

支付方式改革直接作用對象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要最大程度爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解、配合和支持，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)相關(guān)配套改革，保證DRG/DIP付費(fèi)改革在醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利落地，并得到多方認(rèn)可，實(shí)現(xiàn)預(yù)期改革目標(biāo)。要引導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)推進(jìn)編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制建設(shè)等四個(gè)方面的協(xié)同改革，做到四個(gè)到位。

1.編碼管理到位。全面推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)保部門的重大戰(zhàn)略任務(wù)，也是DRG/DIP付費(fèi)改革的重要支撐。要確保國家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面落地，重點(diǎn)優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。

2.信息傳輸?shù)轿弧ａt(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏擠RG/DIP付費(fèi)所需信息是支付工作開展的基礎(chǔ)。各統(tǒng)籌地區(qū)要指導(dǎo)、督促轄域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)，組織力量校驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細(xì)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，落實(shí)DRG/DIP付費(fèi)所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實(shí)時(shí)傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時(shí)反饋并能實(shí)時(shí)監(jiān)管。

3.病案質(zhì)控到位。病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。各統(tǒng)籌地區(qū)可以支持和配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開發(fā)病案智能校驗(yàn)工具，開展病案質(zhì)量專項(xiàng)督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。

4.醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績效考核評價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)?；鹗褂每冃А?/span>

三、工作要求

深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。各級醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機(jī)制，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)支付方式改革工作。

（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

各級醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，充分把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性，充分把握DRG/DIP付費(fèi)改革工作的重大意義、基本原理、業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保思想到位、措施到位、行動(dòng)到位。省（自治區(qū)、直轄市）、地市級醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)同志要加強(qiáng)對醫(yī)保支付方式改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，要親力親為抓改革、撲下身子抓落實(shí)，確保全面完成各項(xiàng)改革任務(wù)；分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮，親自調(diào)度醫(yī)保支付方式改革全覆蓋工作；主管部門要加強(qiáng)與規(guī)劃信息、籌資待遇、價(jià)格招采、基金監(jiān)管等工作的協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調(diào)，明確目標(biāo)任務(wù)、路徑方法和各自責(zé)任，形成工作合力。

（二）制定推進(jìn)方案，完善工作機(jī)制。

省級醫(yī)保部門是三年行動(dòng)計(jì)劃的責(zé)任主體，要按三年行動(dòng)計(jì)劃要求，制定本省（自治區(qū)、直轄市）推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革具體行動(dòng)計(jì)劃，明確目標(biāo)任務(wù)、進(jìn)度安排、質(zhì)量要求，于12月31日前報(bào)國家醫(yī)保局。要認(rèn)真總結(jié)三年試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和成績，研究分析問題，在推動(dòng)先期試點(diǎn)工作做實(shí)做細(xì)做精過程中，不斷完善DRG/DIP付費(fèi)工作機(jī)制，提高支付方式改革績效，并做好示范引領(lǐng)和推廣工作。要堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，建立工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)工作機(jī)制，及時(shí)解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時(shí)高質(zhì)量完成改革任務(wù)。

（三）加大落實(shí)力度，確保改革見效。

要充分發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付方式改革落地中的重要作用，省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)責(zé)任，指導(dǎo)和組織地市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一要求、結(jié)合實(shí)際制定本地支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程，規(guī)范流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)支付方式改革取得實(shí)效。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營造良好環(huán)境。

支付方式改革涉及多方利益，社會(huì)關(guān)注度高，必須加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會(huì)共識(shí)，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要加強(qiáng)效果評估，講好改革故事，用事實(shí)講道理，用數(shù)據(jù)講效果，及時(shí)宣傳支付方式改革的進(jìn)展和成效，爭取社會(huì)各方的理解和支持。要充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理以及促進(jìn)醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義。