數(shù)據(jù)信息“大一統(tǒng)”后，監(jiān)管顆粒度能有多細(xì)？?
無(wú)論從哪一個(gè)切面、哪一個(gè)維度窺看，這都不是一個(gè)簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)平臺(tái)。
昨日（5月13日），國(guó)家醫(yī)保局官微公布，各級(jí)醫(yī)保部門共同推進(jìn)了全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的全面建成，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化取得里程碑式突破。下一步，將推進(jìn)數(shù)據(jù)治理和更多細(xì)節(jié)。這也意味著，歷時(shí)兩年多，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)正式全面亮相。5月12日，人民日?qǐng)?bào)發(fā)布文章稱，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)已在31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)涵蓋支付方式、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個(gè)子系統(tǒng)，已在支付方式改革、醫(yī)保智能監(jiān)管、藥品集中采購(gòu)、醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成，無(wú)疑將在業(yè)內(nèi)掀起颶風(fēng)。智能監(jiān)管、價(jià)格監(jiān)測(cè)等話題，都刺激著行業(yè)神經(jīng)。從行業(yè)討論的熱度上，集采和信息平臺(tái)的搭配占據(jù)話題榜前列。價(jià)格背后的數(shù)量博弈是最直接的。健康服務(wù)運(yùn)營(yíng)管理專家仲崇明對(duì)我們指出，價(jià)格監(jiān)測(cè)帶來(lái)多方面的影響?！笆紫瓤梢耘袛嗄男┧幤?、耗材品種應(yīng)該優(yōu)先納入到集采擴(kuò)圍序列。對(duì)還沒有進(jìn)入集采的藥耗品類，通過(guò)數(shù)據(jù)排名或者定性的評(píng)判，分析集采的可行性和必要性。此外集采后，對(duì)于與集采品種臨床用途相近的藥耗品種，也要進(jìn)行價(jià)格監(jiān)測(cè)。”“其實(shí)我們表面上是價(jià)格監(jiān)測(cè)，但只要做了價(jià)的監(jiān)測(cè)，一般也離不開數(shù)量的監(jiān)測(cè)，在市場(chǎng)中量與價(jià)終是捆綁在一起，國(guó)家非常重視用量情況的檢測(cè)?！敝俪缑鲝?qiáng)調(diào)。新的智能監(jiān)管手段，又會(huì)對(duì)行業(yè)帶來(lái)哪些驅(qū)動(dòng)？他指出：“原來(lái)行業(yè)里一些較為隱秘的情況，比如醫(yī)院內(nèi)部的問題、手術(shù)的問題，不太容易監(jiān)管?，F(xiàn)在雖然還不能完全透明，但是通過(guò)歷史、區(qū)域?qū)Ρ瓤梢钥闯霾町惡吞攸c(diǎn)，從而發(fā)現(xiàn)問題?！?/section>“信息平臺(tái)最有效的地方在于，數(shù)據(jù)是可以留存并不斷積累的，一些問題短期內(nèi)可能沒發(fā)現(xiàn)或者沒出臺(tái)措施應(yīng)對(duì)，不過(guò)一旦開始行動(dòng)，這些數(shù)據(jù)都是依據(jù)。此外，統(tǒng)一平臺(tái)建成后，基于數(shù)據(jù)的調(diào)查和行動(dòng)，在全國(guó)范圍內(nèi)的可復(fù)制性會(huì)很強(qiáng)。”醫(yī)保最本質(zhì)的經(jīng)營(yíng)原理是統(tǒng)籌，就像一個(gè)大水池，現(xiàn)在，所有信息流、數(shù)據(jù)流正逐漸匯聚在一起。統(tǒng)一信息平臺(tái)將如實(shí)地記錄醫(yī)保基金的投入、產(chǎn)出過(guò)程，改變以往各自為政的情況。在監(jiān)管過(guò)程中，醫(yī)保大數(shù)據(jù)使過(guò)去被掩蓋的諸多問題浮出水面，打地鼠式發(fā)現(xiàn)一個(gè)漏洞堵一個(gè)漏洞的監(jiān)管模式不再適用。所以「先解決哪些問題？如何巧妙解決？」的討論提上了日程。仲崇明認(rèn)為，醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管提升了發(fā)現(xiàn)問題的能力，也為醫(yī)保政策的制定打開了更廣闊的回旋余地。醫(yī)保要走向深層次的治理，既要去懲戒問題，又不能消滅主體，還需反思問題背后的原因，做系統(tǒng)性的疏導(dǎo)。需要看到的是，在系統(tǒng)不斷升級(jí)后，監(jiān)管的顆粒度將越來(lái)越細(xì)，監(jiān)管的“回頭看”也變的極為有據(jù)可依。
“催熟”醫(yī)保直接結(jié)算：一場(chǎng)跨區(qū)域的內(nèi)卷?
新平臺(tái)啟用后，醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算貨款對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是又掀起一次浪潮。
曾有業(yè)內(nèi)人士分析，醫(yī)保直接結(jié)算的方式能一定程度上降低企業(yè)成本，假如直接結(jié)算的回款方式能解決，即使不進(jìn)行帶量采購(gòu)，企業(yè)自己也能把價(jià)格降下來(lái)一部分。而統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，將間接引發(fā)醫(yī)保直接結(jié)算的跨區(qū)域內(nèi)卷和競(jìng)賽。仲崇明表示，實(shí)際上，醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺(tái)對(duì)于醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算的推行提供了非?；A(chǔ)的一個(gè)支撐，從純粹的實(shí)物操作上來(lái)說(shuō)，隨著招采的擴(kuò)圍，醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)于直接結(jié)算的流程上能提供一個(gè)很好的保證。據(jù)我們觀察，隨著醫(yī)保信息平臺(tái)的搭建完成，地方上對(duì)于直接結(jié)算已經(jīng)動(dòng)作不斷。今年3月，山東省濟(jì)南市發(fā)布《關(guān)于全面開展醫(yī)用耗材貨款醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作的通知》，要求3月起，全面開展醫(yī)用耗材貨款醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。而去年8月山東省發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實(shí)施方案的通知》就是濟(jì)南市政策的前身。山東省提出，計(jì)劃于2025年在全省全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。不久前，天津市落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)工作小組辦公室發(fā)布《關(guān)于落實(shí)京津冀“3+N”醫(yī)藥采購(gòu)聯(lián)盟人工晶體類、骨科創(chuàng)傷類和吻合器類醫(yī)用耗材帶量聯(lián)動(dòng)采購(gòu)和使用工作的通知》，要求此次三大品類中選落地實(shí)行的是醫(yī)保直接結(jié)算政策，將醫(yī)保直接結(jié)算的落地推進(jìn)到新的緯度。緊接著，遼寧省發(fā)布《2022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)實(shí)施方案》，提出將采取醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算貨款或預(yù)付金結(jié)算貨款兩種方式結(jié)算，醫(yī)保直接結(jié)算再次被執(zhí)行至省級(jí)層面。這似乎可以說(shuō)明，一些地方上在制定研究這些政策時(shí)，統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)就已經(jīng)開建，所以這些規(guī)劃應(yīng)該也是基于統(tǒng)一平臺(tái)基礎(chǔ)上的，而平臺(tái)的搭建速度很快，對(duì)于直接結(jié)算的加速是有幫助的。“有了全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，這些地方經(jīng)驗(yàn)的可復(fù)制能力忽然一下就變強(qiáng)了，可以肯定的是，醫(yī)保信息平臺(tái)加速了直接結(jié)算推廣，甚至可能引發(fā)一輪跨區(qū)域普遍內(nèi)卷。”仲崇明分析。
刀鋒向內(nèi)，出現(xiàn)地方之間的拉鋸戰(zhàn)？?
毫無(wú)疑問，統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)是一個(gè)新事物，或稱之為一場(chǎng)信息改革。任何改革都是利益的調(diào)整，醫(yī)保信息平臺(tái)就是一個(gè)刀鋒向內(nèi)的事情。
醫(yī)保信息平臺(tái)就是大數(shù)據(jù)，大數(shù)據(jù)就是尋找問題、解決問題，而醫(yī)保信息平臺(tái)的功能出口，最終必然落地在新政策、新措施。平臺(tái)搭建既是統(tǒng)一應(yīng)用平臺(tái)，又結(jié)合著改革需要，會(huì)受到非常大的一個(gè)阻力，但各地改革是站在大數(shù)據(jù)的新起點(diǎn)上。“醫(yī)保信息平臺(tái)讓醫(yī)保被看得更清楚，想得也更明白，這個(gè)過(guò)程既有主動(dòng)也有被動(dòng)。如果自己不做或推進(jìn)慢，但是其他周邊地區(qū)落實(shí)很快，自己就顯得相對(duì)落后了，所以從這方面來(lái)講，大家就有點(diǎn)比拼的意思。在這種統(tǒng)一的新形勢(shì)下，有了大數(shù)據(jù)的根，很多事就都可以去做了，再結(jié)合當(dāng)?shù)乇緛?lái)就在做的事情，它的‘武力值’肯定就不一樣了”，仲崇明分析。他認(rèn)為，醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的任何影響，均首先發(fā)軔于對(duì)醫(yī)保隊(duì)伍習(xí)慣的影響?！袄R”各地方信息平臺(tái)的水平，也意味著更改地方醫(yī)保隊(duì)伍或原有平臺(tái)的習(xí)慣。南方某省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴我們：“國(guó)家有要求，實(shí)際上我們也有需要，發(fā)達(dá)的省份系統(tǒng)太分散了，不同的市、縣的醫(yī)保政策不統(tǒng)一，對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展肯定是不利的。但是統(tǒng)一信息平臺(tái)后，也存在一些需要適應(yīng)的變化?！?/section>他表示，比如一些地方已經(jīng)通過(guò)數(shù)字化改革實(shí)現(xiàn)了掌上辦，公共服務(wù)已經(jīng)走得非常精細(xì)了。比如在智能監(jiān)控下，病人在藥店配藥的時(shí)候，參保人員的刷卡記錄都可以保存和監(jiān)控，但統(tǒng)一信息平臺(tái)后，這些智慧化、精細(xì)化的手段暫時(shí)還不能實(shí)現(xiàn)。“系統(tǒng)剛上線肯定是不穩(wěn)定的，而且經(jīng)辦人員對(duì)于新系統(tǒng)還不熟悉也會(huì)影響使用感受，所有現(xiàn)在我們正在不斷想辦法增加系統(tǒng)的穩(wěn)定性，另外加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)，提高熟悉程度?！?/section>再者，這位醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為：在精細(xì)化政策方面仍待完善，比如對(duì)一些特殊人群和病種的報(bào)銷結(jié)算方式，地方上已經(jīng)有成熟模式了，但新平臺(tái)還未納入進(jìn)去。對(duì)于地方水平之間的拉平，仲崇明也分析，提高統(tǒng)籌層次本身有利有弊，一些原來(lái)做得好的統(tǒng)籌區(qū)可能被統(tǒng)籌以后泯然眾人，但醫(yī)保信息平臺(tái)的貢獻(xiàn)在加持優(yōu)秀地區(qū)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，使之更全面展示治理基礎(chǔ)及前景。?
黎明出現(xiàn)后，行業(yè)版圖還有哪些可能？?
回觀此刻藥械企業(yè)，集中帶量采購(gòu)和支付方式改革是行業(yè)影響最顯著的兩大政策。兩者一顯一隱，雙線影響著耗材價(jià)格走勢(shì)。
支付方式改革雖然表面上沒有干涉耗材的價(jià)格，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于成本考量，可能會(huì)控制某一類耗材的使用，或者調(diào)整手術(shù)治療方案，對(duì)企業(yè)的影響是很大的。另有分析人士對(duì)我們表示，無(wú)論是集采還是支付方式改革，在價(jià)格改革方面現(xiàn)階段都暫時(shí)沒做到全面的映射?！耙环矫?，耗材品類繁多，雖然現(xiàn)在集采大規(guī)模發(fā)展，但已經(jīng)納入集采范圍的仍屬于少數(shù)。”“另一方面，支付方式改革通過(guò)結(jié)余留用的方式，推動(dòng)醫(yī)院控制成本。但站在隱秘的角度去觀察，從醫(yī)院內(nèi)部的管理節(jié)奏來(lái)看，有一部分資金通過(guò)結(jié)余留用給到其他人員，可能仍有灰色的口子?！?/section>醫(yī)保信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)能力，以及配套舉措的出臺(tái)，就保證管理制度的完善。但數(shù)據(jù)是一個(gè)具有兩面性的存在。它可以發(fā)揮作用，也可能成為僵死的數(shù)據(jù)。最終要看數(shù)據(jù)如何利用，如何落實(shí)到更有力的政策和措施上。一位在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部工作多年的讀者對(duì)我們透露：“場(chǎng)景是非常復(fù)雜的，醫(yī)保可能需要一支專業(yè)的信息和數(shù)據(jù)分析隊(duì)伍，需要調(diào)動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域的人才。要實(shí)現(xiàn)從管數(shù)據(jù)、到看數(shù)據(jù)、再到用數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)變?！?/section>數(shù)據(jù)應(yīng)用新的可能性有很多。上述分析人士指出，“比如未來(lái)醫(yī)保目錄談判，可能偏重線上影響，產(chǎn)品好不好，在大數(shù)據(jù)里跑一遍，可能會(huì)更清楚。因?yàn)榇髷?shù)據(jù)是來(lái)自于真實(shí)世界的?！?/section>目前，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)才剛剛建成?？梢灶A(yù)測(cè)到，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)將有更深刻的變革。對(duì)于醫(yī)療器械行業(yè)，還將引發(fā)哪些博弈，還需要讓子彈再飛一會(huì)。
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