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01?全國醫(yī)保數(shù)據(jù)基本打通

近日，據(jù)“中國醫(yī)療保險”消息，歷經(jīng)兩年多時間的籌備，全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺已全面建成，并在全國31個?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團全域上線。

該平臺覆蓋約40萬家定點醫(yī)療機構、40萬家定點零售藥店，能為13.6億參保人提供服務。

這一平臺涵蓋公共服務、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)保業(yè)務，具體涉及異地就醫(yī)結(jié)算、支付管理、價格招采、基金監(jiān)管、基礎信息與應用支撐等14個子系統(tǒng)。

全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺建成的背后是全國醫(yī)保已經(jīng)形成了一種跨區(qū)域、層級、部門、業(yè)務的“通用語言”。

國家醫(yī)保局已制定并發(fā)布了醫(yī)保疾病診斷和手術操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保按病種結(jié)算病種、醫(yī)療服務項目分類、醫(yī)保結(jié)算清單等15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法。

來源：醫(yī)有數(shù)

一組數(shù)據(jù)顯示，截至2021年7月20日，國家醫(yī)保局已公布疾病診斷代碼約3.3萬條，手術操作代碼約1.3萬條，醫(yī)療服務項目國家代碼7848項，醫(yī)保藥品代碼17萬余條，耗材分類與代碼5.2萬余個。

5769家醫(yī)保單位、11余萬名醫(yī)保工作人員，46余萬家定點醫(yī)療機構、350余萬名醫(yī)保醫(yī)師、400余萬名醫(yī)保護士，39.4萬家定點零售藥店、40余萬名醫(yī)保藥師等機構和人員在系統(tǒng)內(nèi)都有唯一的代碼。

也就是說全國醫(yī)保統(tǒng)一平臺的數(shù)據(jù)覆蓋醫(yī)院、藥店、藥企、器械企業(yè)、患者、醫(yī)保多方。

一位不便具名的醫(yī)保專家就對我們指出，目前通過一個代碼醫(yī)保在飛檢醫(yī)院的過程中就可以知道醫(yī)院用的是哪家藥企的哪個產(chǎn)品，可以說是一目了然。

未來，在目錄調(diào)整、支付改革、定點管理、藥耗招采、價格管理、基金監(jiān)管等醫(yī)保業(yè)務上，全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺將提供支撐和引領性作用，至于對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、企業(yè)的影響，也在通過這一平臺產(chǎn)生多米諾骨牌效應。

據(jù)我們分析，隨著全國醫(yī)保統(tǒng)一平臺的上線運行，至少在以下幾個方面將直接影響藥企。

02?帶量采購撬動藥價透明

全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺的14個子系統(tǒng)之一就是“藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”。藥品和耗材招采管理系統(tǒng)可以加強對于全國范圍內(nèi)藥品招采的監(jiān)控和管理，既可以承擔藥品集采經(jīng)辦、線上交易的職能，也可以進行藥品價格監(jiān)測。

國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長王文君對《紀檢監(jiān)察報》表示，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成后，將加快實現(xiàn)全國藥品耗材編碼標準化，推進“帶碼招標、帶碼采購、帶碼結(jié)算”，便于數(shù)據(jù)在全國范圍互認、流轉(zhuǎn)、共享，促進省際間價格信息互聯(lián)互通、更加透明。各地開展集中采購過程中，可以更加便捷地利用平臺上的價格信息，掌握產(chǎn)品真實價格，更好引導企業(yè)形成合理中選價格，擠出虛高價格水分。

同時，采購價格信息互聯(lián)互通后，也能對醫(yī)療機構“采購高價藥品多、低價藥品少”的不合理現(xiàn)象起到制約作用，倒逼醫(yī)療機構主動規(guī)范采購行為。

此前國家醫(yī)保局相關領導也表示，在目前帶量采購成效的基礎上，醫(yī)藥集中采購平臺建設：

對于推動集采成為公立醫(yī)院采購的主導模式，不斷擴大集采品種數(shù)量，推動報價報量準確、加強供應跟蹤、回款監(jiān)測都有重要作用；對推動醫(yī)療機構線上采購，完成“十四五”末，公立醫(yī)療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例達到90%，在線上形成真實的交易和價格數(shù)據(jù)有重要作用；還可以強化藥品價格監(jiān)測；最終形成全國統(tǒng)一開放的集采市場。

“十四五”醫(yī)保規(guī)劃也要求，強化對集中采購機構的統(tǒng)一指導，規(guī)范地方開展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進的工作格局；建立以醫(yī)保支付為基礎，招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺；推進并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

“十四五”醫(yī)保規(guī)劃也要求還要求加強價格監(jiān)測。全面建立公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材的采購價格信息監(jiān)測機制、交易價格信息共享機制，推動實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程；同時加強價格監(jiān)管——靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，精準施策，有效傳導，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

03?精準打擊大處方、濫用藥

全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺的子系統(tǒng)之一還有智慧監(jiān)管監(jiān)測子系統(tǒng)，可以實現(xiàn)對醫(yī)保業(yè)務的全流程監(jiān)測，以及對醫(yī)?；鹦纬闪Ⅲw化、全方位、全流程監(jiān)管，最終做到對違規(guī)行為進行預警和處理，確保醫(yī)保基金安全運行。

王文君還指出，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，可實時篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準定位虛構就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能。

此外，還可以提高分析能力，改變過去數(shù)據(jù)分散、難以有效挖掘應用難題。醫(yī)保大數(shù)據(jù)覆蓋范圍廣、迭代速度快，對醫(yī)療行為實現(xiàn)全面記錄和匯集，通過加強數(shù)據(jù)分析，可以有效提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的智能化、決策分析的精準化，精準打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，促進醫(yī)保費用的監(jiān)管從單一的限制控費，升級至審核臨床使用的診療方案，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作將更加科學合理，進一步促進醫(yī)?；鹗褂玫囊?guī)范化、透明化。

值得注意的是，各項數(shù)據(jù)還實現(xiàn)了國家、省、市、縣四級醫(yī)保部門，以及醫(yī)保與人社、民政、稅務等部門和醫(yī)療機構、藥店等單位的互聯(lián)互通和有序共享，一切數(shù)據(jù)都“有跡可循、有據(jù)可查”，最終可以實現(xiàn)對各級醫(yī)療機構和藥店的直接監(jiān)控。還能通過與公安部門數(shù)據(jù)共享，形成工作合力，高壓打擊欺詐騙保行為。

2018年至2021年，全國共檢查定點醫(yī)藥機構超過240萬家次，處理近115萬家次，累計追回醫(yī)?；?83億元。

“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃已經(jīng)提出，全面推進醫(yī)療費用智能審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

04?倒逼醫(yī)院加強控費

王文君認為，當前，醫(yī)改進入深水區(qū)，每一項改革都是利益關系的深度調(diào)整。衛(wèi)生經(jīng)濟學理論認為，醫(yī)療服務市場最大的特點是信息不對稱，醫(yī)保局依托信息化建設，更好聯(lián)動起醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各利益相關方，有助于有效解決各方的信息不對稱，對公立醫(yī)院改革、支付方式改革、藥品價格改革、醫(yī)療服務價格改革等難點領域形成倒逼機制，發(fā)揮引導作用，更好促進三醫(yī)聯(lián)動。

今年4月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》提到，為落實《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，推進DRG/DIP支付方式改革向縱深發(fā)展，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺開發(fā)了DRG/DIP功能模塊基礎版。

2022年6月底前，將選擇部分新開展DRG/DIP支付方式改革地區(qū)，試用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊；2022年11月底前，實現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國落地應用。

有專業(yè)人士分析指出，DRG/DIP功能模塊是一種支付系統(tǒng)，主要是為DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革做準備。

無論是按病種付費還是按疾病分組付費，都需要根據(jù)疾病以及相應診療特征去確定診療路徑以及支付標準。

DRG/DIP功能模塊在全國落地應用將加速DRG/DIP在全國推廣。根據(jù)“十四五”醫(yī)保規(guī)劃的規(guī)定，到2025年，實行按疾病診斷相關分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例要達到70%。

國家醫(yī)保局出臺的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。

到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

隨著DRG和DIP的推開，能夠通過將藥品、診療等利潤中心變?yōu)槌杀局行牡贡漆t(yī)院控費、規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，最終控制醫(yī)療費用不合理增長。

05?或推動醫(yī)保線上結(jié)算

“藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”在承擔藥品集采線上交易的同時也有望加強藥品回款的線上結(jié)算。

此前國家醫(yī)保局相關領導曾表示，回款不及時是影響企業(yè)正常運營的重要因素。

2021年6月4日，國家醫(yī)保局等8部門發(fā)布《關于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》要求確?；乜?。

在醫(yī)?；鹂傤~預算管理基礎上開展結(jié)算，建立集中帶量采購預付機制，醫(yī)?；鸢床坏陀谀甓燃s定采購金額30%的比例預付，并按照醫(yī)療機構采購進度，從醫(yī)療機構申請撥付的醫(yī)療費用中逐步?jīng)_抵預付金。醫(yī)療機構應按采購合同與企業(yè)及時結(jié)清貨款，結(jié)清時間不得超過交貨驗收合格后次月底。推進醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算。

藥品和醫(yī)用耗材招采系統(tǒng)預計有望實現(xiàn)線上結(jié)算，推動醫(yī)療機構及時結(jié)清藥款，縮短藥企賬期。未來，最終可能實現(xiàn)全品種、全交易額在平臺監(jiān)管下的線上結(jié)算。

隨著全國醫(yī)保統(tǒng)一平臺的不斷成熟，更多改革效應還將持續(xù)釋放。

素材參考：《中國醫(yī)療保險》