一記重錘：國(guó)家醫(yī)保局公布失信企業(yè)名單?
對(duì)大多數(shù)從業(yè)者來(lái)說(shuō)，這并不是一份會(huì)令人瞠目的處理結(jié)果。
從2020年8月征求意見稿的公布，到定稿發(fā)布后的執(zhí)行，再到十余家醫(yī)藥企業(yè)被連根拔起。國(guó)家醫(yī)保局沿著時(shí)間坐標(biāo)軸，逐步定位到違規(guī)企業(yè)的方向。
6月11日，國(guó)家醫(yī)保局公布了自2021年9月19日至2022年3月31日各省份評(píng)級(jí)為“特別嚴(yán)重”和“嚴(yán)重”失信的醫(yī)藥企業(yè)情況（第二期），一共6家醫(yī)藥企業(yè)位列其中。其中被評(píng)為“嚴(yán)重失信”的企業(yè)有3家，據(jù)我們觀察，這3家企業(yè)所涉金額均超過(guò)200萬(wàn)，目前均已被地方人民法院判決。有知情人士向我們透露，行業(yè)里有幾家較有知名度的醫(yī)藥企業(yè)，在業(yè)務(wù)規(guī)范方面一直在打擦邊球，很多人預(yù)測(cè)他們?cè)缤頃?huì)出事，只是早或晚而已。太依賴私下交易的業(yè)務(wù)都很難看到明天。而這份評(píng)定結(jié)果披露了判決原因，也擊中了這一點(diǎn)。通報(bào)顯示，這3家公司的業(yè)務(wù)員有向醫(yī)院有關(guān)人員給予回扣或不正當(dāng)利益的行為，以使其經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品獲得額外的交易機(jī)會(huì)、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)和銷售數(shù)量。其余3家被評(píng)為“嚴(yán)重”失信，判決原因與上述企業(yè)緣由一致，涉案金額約為109萬(wàn)、71萬(wàn)、45萬(wàn)。回扣不是處罰的唯一標(biāo)準(zhǔn)，還包括供應(yīng)、配送等多種維度。據(jù)我們觀察，失信的標(biāo)準(zhǔn)之于醫(yī)藥行業(yè)，除商業(yè)賄賂外，還囊括實(shí)施壟斷行為、擾亂集中采購(gòu)秩序、惡意違反合同約定等有悖誠(chéng)實(shí)信用的行為。責(zé)任的主體包括藥品生產(chǎn)許可持有人、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)、與生產(chǎn)企業(yè)具有委托代理關(guān)系的經(jīng)銷企業(yè)，以及配送企業(yè)，均納入醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)范圍。在2021年9月公布的第1期失信評(píng)定結(jié)果中，一家企業(yè)因?yàn)槠湓趪?guó)采時(shí)中標(biāo)，但后期在山東省未能按協(xié)議供應(yīng)約定采購(gòu)量，經(jīng)相關(guān)部門多次約談協(xié)商，供應(yīng)情況仍未改善，最終造成山東醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)藥品斷供。另一家企業(yè)因?yàn)榧芍羞x產(chǎn)品在河南省多次出現(xiàn)配送率低等供應(yīng)問(wèn)題，某一時(shí)間段甚至出現(xiàn)工廠停產(chǎn)、斷供的問(wèn)題，且均未提前告知，對(duì)臨床治療秩序造成嚴(yán)重影響。最后被評(píng)定企業(yè)為“嚴(yán)重”失信。對(duì)此，醫(yī)療器械行業(yè)資深分析師Grace對(duì)我們指出，行業(yè)的洗牌具有自我驅(qū)動(dòng)屬性，越來(lái)越多的醫(yī)藥企業(yè)，最后的潰敗或許不是因?yàn)閮r(jià)格混戰(zhàn)和產(chǎn)品質(zhì)量暴雷，而是因?yàn)橐恍┱\(chéng)信事件和違法違規(guī)被清洗出去，這在未來(lái)將越來(lái)越成為常事。
夢(mèng)碎之前：自救和避雷的時(shí)間已給足?
懲處之前，國(guó)家已經(jīng)給出了充分的提示，即醫(yī)藥企業(yè)主動(dòng)承諾制。
國(guó)家醫(yī)保局要求，醫(yī)藥企業(yè)參加或委托參加藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)、平臺(tái)掛網(wǎng)，以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的備案采購(gòu)，應(yīng)以獨(dú)立法人名義向相關(guān)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)提交書面承諾。對(duì)此，一位在北方某市醫(yī)保局工作的監(jiān)查人員對(duì)我們解釋，國(guó)家醫(yī)保局的這次治理動(dòng)作提前給出了很多「緩沖帶」來(lái)預(yù)防和引導(dǎo)。在執(zhí)行信用評(píng)價(jià)制度之前，已經(jīng)劃定了營(yíng)銷紅線、明示了失信風(fēng)險(xiǎn)。各省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)不對(duì)《指導(dǎo)意見》生效前已經(jīng)判決處理的失信行為進(jìn)行追溯，還對(duì)超過(guò)一定時(shí)限的失信行為也不會(huì)反復(fù)被納入評(píng)級(jí)和處置，這些做法都是在加速警示醫(yī)藥企業(yè)加快轉(zhuǎn)向。據(jù)悉，在具體執(zhí)行上，醫(yī)保部門并不對(duì)企業(yè)采取行政性的約束措施。企業(yè)愿意只在集中采購(gòu)市場(chǎng)之外經(jīng)營(yíng)的醫(yī)藥產(chǎn)品，不在信用評(píng)價(jià)制度的適用范圍，同時(shí)信用評(píng)級(jí)結(jié)果也不延伸應(yīng)用到公共管理領(lǐng)域。但信用評(píng)價(jià)的目錄清單不是一成不變的，國(guó)家醫(yī)療保障局將根據(jù)法律法規(guī)和地方實(shí)踐，動(dòng)態(tài)調(diào)整更新。有評(píng)論指出，“企業(yè)為什么在明知懲處結(jié)果，醫(yī)藥公司還要再往深淵暗處在前進(jìn)一步？”一位在醫(yī)療器械公司工作十余年的管理者對(duì)我們解釋，許多企業(yè)疏忽內(nèi)部管理是主要原因。以上述企業(yè)產(chǎn)品斷供為例，供應(yīng)鏈的管理首先牽涉到工廠流水線，如果貿(mào)然參加集采而中標(biāo)，致使訂單猛增，可能會(huì)導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)供應(yīng)。流水線的擴(kuò)大、培訓(xùn)新工人、采購(gòu)原材料都是需要時(shí)間。很多企業(yè)的遭遇都不是故意為之，均是對(duì)自己實(shí)力的預(yù)估不周。而對(duì)于企業(yè)來(lái)講，以身試險(xiǎn)另一個(gè)原因也與企業(yè)戰(zhàn)略規(guī)劃有關(guān)。Grace指出，很多企業(yè)較為急功近利，有時(shí)急著拿下帶量采購(gòu)的這一單，打響品牌知名度，再去融資去上市。在此之下，企業(yè)很難顧及到合規(guī)細(xì)節(jié)，從而滋生出許多毒芽。?
試錯(cuò)成本：親手“堵死”公立醫(yī)院市場(chǎng)?
歧路亡羊，一次錯(cuò)誤足以終結(jié)一家企業(yè)的性命。
在各種規(guī)模的帶量采購(gòu)方案中，“申報(bào)企業(yè)要求”一欄中都注明著：申報(bào)企業(yè)未被列入當(dāng)前《全國(guó)醫(yī)藥價(jià)格和招采失信企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)警示名單》。這是否意味著，進(jìn)入失信名單的企業(yè)將失去參加集采的機(jī)會(huì)？Grace告訴我們，企業(yè)進(jìn)入失信名單后，等于被踢出了醫(yī)保局管理下的所有帶量采購(gòu)，按照目前的趨勢(shì)，基本上很少產(chǎn)品區(qū)域是可以逃離開帶量采購(gòu)，所以試錯(cuò)成本是非常高的。企業(yè)失信后失去的不只是集采機(jī)會(huì)。2020年08月28日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），內(nèi)容提到，省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)按照來(lái)源可靠、條件明確、程序規(guī)范、操作嚴(yán)密的要求實(shí)施信用評(píng)級(jí)，根據(jù)失信行為的性質(zhì)、情節(jié)、時(shí)效、影響等因素，將醫(yī)藥企業(yè)在本地招標(biāo)采購(gòu)市場(chǎng)的失信情況評(píng)定為一般、中等、嚴(yán)重、特別嚴(yán)重四個(gè)等級(jí)，每季度動(dòng)態(tài)更新。省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)藥企業(yè)信用評(píng)級(jí)，分別采取書面提醒告誡、依托集中采購(gòu)平臺(tái)向采購(gòu)方提示風(fēng)險(xiǎn)信息、限制或中止相關(guān)藥品或醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、限制或中止采購(gòu)相關(guān)藥品或醫(yī)用耗材、披露失信信息等處置措施。“一家企業(yè)進(jìn)入失信名單，基本上所有的公立醫(yī)院生意都不能做了。在公立醫(yī)院市場(chǎng)幾乎就是走上絕路?！盙race坦言。不光是帶量采購(gòu)，產(chǎn)品品牌好感度在日常銷售中也非常重要。進(jìn)入失信名單的企業(yè)多是一些小眾企業(yè)，未來(lái)機(jī)會(huì)就非常少了，在行業(yè)大洗牌中就會(huì)漸漸失去生存機(jī)會(huì)。對(duì)比來(lái)說(shuō)，頭部企業(yè)更加珍惜羽毛。一位外資企業(yè)的管理人員對(duì)我們介紹，目前沒(méi)見到過(guò)市占率特別大的公司進(jìn)入過(guò)失信名單，非但不會(huì)進(jìn)入失信名單，大企業(yè)還會(huì)在信用和口碑上做很多增量，包括品牌建設(shè)、自我形象建立，以及加強(qiáng)企業(yè)社會(huì)責(zé)任感。“通過(guò)這些加分項(xiàng)目，再加上產(chǎn)品質(zhì)量上的保證，就可以在帶量采購(gòu)的分組上得到一個(gè)優(yōu)待?！彼硎?。雖然失信對(duì)于企業(yè)的打擊足以致命，但并不是完全沒(méi)有出路。對(duì)于這類企業(yè)，國(guó)家醫(yī)保局指出“鼓勵(lì)醫(yī)藥企業(yè)修復(fù)信用”。《指導(dǎo)意見》明確表示，失信行為自被確認(rèn)起超過(guò)一定時(shí)間，以及相關(guān)司法判決、行政處罰決定被依法撤銷或改變的，保留記錄但不再計(jì)入信用評(píng)級(jí)范圍。省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)在處置措施生效前提醒告知醫(yī)藥企業(yè)，并視情形給予一定的申訴和整改期，允許企業(yè)補(bǔ)充更正信息、申訴說(shuō)明情況。鼓勵(lì)企業(yè)采取切實(shí)措施主動(dòng)修復(fù)信用，包括終止相關(guān)失信行為、處置失信責(zé)任人、提交合規(guī)整改報(bào)告并接受合規(guī)檢查、公開發(fā)布致歉聲明消除不良影響、剔除涉案藥品或醫(yī)用耗材價(jià)格中的虛高空間、退回或公益性捐贈(zèng)不合理收益、有效指證失信行為的實(shí)際控制主體等。Grace認(rèn)為，從公布的失信名單上觀察，失信的都是一些比較小的玩家。在受制裁的情況下，如果企業(yè)的現(xiàn)金流足以支撐它把這些事情理清，并且產(chǎn)品本身質(zhì)量還不錯(cuò)，是有一個(gè)復(fù)盤的機(jī)會(huì)的。尤其是對(duì)于有一些資質(zhì)背景比較好的小企業(yè)，比如是大集團(tuán)公司下面的一些小眾企業(yè)，如果受制裁的話，在他申訴期間有人來(lái)維持企業(yè)的日常運(yùn)營(yíng)成本，它經(jīng)過(guò)合理的申訴通道出來(lái)之后，在市場(chǎng)還是有機(jī)會(huì)的。“但很遺憾，一般來(lái)說(shuō)微小型企業(yè)很大可能是挺不過(guò)被制裁的這一年的?！彼f(shuō)。
突出癥候：暗處里“明碼標(biāo)價(jià)”的利益鏈??
如果說(shuō)信用評(píng)價(jià)是結(jié)果，那么中間都經(jīng)歷了什么？哪項(xiàng)對(duì)企業(yè)最致命？
“沒(méi)有我的關(guān)照，他們?cè)卺t(yī)院做不成生意，也不可能賺更多的錢，而且他們給我的錢也是從利潤(rùn)中出，所以我覺(jué)得收錢心安理得?！彼拇ㄊ∫幻t(yī)院院長(zhǎng)在留置期間曾對(duì)辦案人員這樣說(shuō)道。這可能是很多落馬院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科室主任的共同心理。在醫(yī)藥行業(yè)，回扣早已不是新鮮事。許多案件中，藥品、耗材、醫(yī)療器械回扣被“明碼標(biāo)價(jià)”。在公開披露的法院判決書以及各類通報(bào)公告中，10%-20%的回扣比例頗為常見，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)35%、40%的高額回扣。由于用量大、交易金額高，即使抽取一成回扣也是數(shù)百萬(wàn)巨款。醫(yī)藥代表、器械經(jīng)銷商向院方關(guān)鍵崗位人員輸送利益，從而獲得額外的交易機(jī)會(huì)、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)和銷售數(shù)量。利益交換頗為隱秘。有時(shí)，醫(yī)院負(fù)責(zé)人連續(xù)多年被舉報(bào)，監(jiān)察部門卻始終找不到回扣款。有代理商以遠(yuǎn)高于市場(chǎng)價(jià)的價(jià)格，從醫(yī)院院長(zhǎng)處購(gòu)入房產(chǎn)，也有經(jīng)銷商與科室主任協(xié)商好回扣比例，為防被查還要幫科室主任保管打款銀行卡。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性更是變成了利益輸送的保護(hù)傘。在招采環(huán)節(jié)，院方關(guān)鍵人員提前向醫(yī)療器械經(jīng)銷商透露采購(gòu)設(shè)備的參數(shù)、品牌、價(jià)格等內(nèi)幕信息，這是一場(chǎng)量身定制的虛幻招標(biāo)，其他競(jìng)爭(zhēng)者幾乎不可能勝出。在合規(guī)的公開招標(biāo)中走過(guò)場(chǎng)，令人咋舌。不過(guò)，情況有了新的變化。一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)我們表示，耗材出廠后，代理商一般加價(jià)3-5成賣給醫(yī)院。醫(yī)用耗材走量很大，剔除運(yùn)營(yíng)成本，比如租借倉(cāng)庫(kù)、回款周期長(zhǎng)等成本，差價(jià)帶來(lái)的利潤(rùn)空間還是比較大的。而代理商的一部分優(yōu)勢(shì)就在于他的客戶關(guān)系，在打通關(guān)系的過(guò)程中，很有可能走捷徑。“帶量采購(gòu)很大程度上壓縮了利潤(rùn)空間，流通環(huán)節(jié)可能只賺一個(gè)配送費(fèi)，所以大家自然就沒(méi)動(dòng)力做這樣不合規(guī)的事情了?！?/section>醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人被“圍獵”背后，隱藏著一個(gè)更為根本的現(xiàn)實(shí)情況：在大筆醫(yī)院采購(gòu)資金最終流向何處這件事上，關(guān)鍵崗位人員擁有絕對(duì)話語(yǔ)權(quán)甚至決策權(quán)。帶量采購(gòu)的出現(xiàn)驟然改變了院方和經(jīng)銷商的利益紐帶，耗材購(gòu)銷的權(quán)力中心不再是醫(yī)院院長(zhǎng)、科室主任。Grace對(duì)我們指出，以往，科室主任可以根據(jù)每年的科研經(jīng)費(fèi)、科室添置設(shè)備物資的經(jīng)費(fèi)，自主選擇購(gòu)買哪些產(chǎn)品。但在已經(jīng)開展帶量采購(gòu)的領(lǐng)域，情況完全不同。帶量采購(gòu)一般會(huì)占有公立醫(yī)院70%的用量，醫(yī)生仍有自主選擇權(quán)，但相當(dāng)于權(quán)力從100%縮小到了30%。另外還有一些進(jìn)口設(shè)備采購(gòu)的限制。權(quán)力在縮小，相對(duì)應(yīng)的，收受賄賂的空間也在縮小。有從業(yè)者對(duì)我們指出，在解決行業(yè)問(wèn)題上，帶量采購(gòu)可以說(shuō)是兩票制的進(jìn)階版。兩票制施行，企業(yè)直接把經(jīng)銷權(quán)交到更終端的代理商手中，減少了流通環(huán)節(jié)，代理商的關(guān)系變得純粹，但客戶關(guān)系仍然無(wú)法約束。而帶量采購(gòu)一只手?jǐn)D出所有多余的利潤(rùn)環(huán)節(jié)，另一只手削弱院方對(duì)采購(gòu)的影響力，營(yíng)商問(wèn)題隨之被理順。不過(guò)，從整體上看，目前納入帶量采購(gòu)范圍的耗材仍屬于少數(shù)，還有大量耗材試劑、醫(yī)療設(shè)備游離于集采大網(wǎng)之外。在很多領(lǐng)域，專家的建議權(quán)、選擇權(quán)仍舉足輕重。斬?cái)鄼?quán)力尋租的最優(yōu)解，除限制權(quán)力外，還要在強(qiáng)監(jiān)管中尋找。而整治回扣的終點(diǎn)是全國(guó)一盤棋，堵點(diǎn)被解開，新的醫(yī)療環(huán)境漸漸被勾畫成型。
時(shí)代歸處：從蠻荒價(jià)格戰(zhàn)奔向理性競(jìng)爭(zhēng)？?
帶量采購(gòu)的價(jià)格內(nèi)卷戰(zhàn)中，不可能所有一頭扎進(jìn)去的企業(yè)都能滿載而歸。
Grace指出：“信用評(píng)價(jià)機(jī)制是國(guó)家清肅、規(guī)范行業(yè)的一個(gè)必要?jiǎng)幼鳌Ｍㄟ^(guò)帶量采購(gòu)，國(guó)家用多重手段把產(chǎn)品價(jià)格降低，同時(shí)也需要洗刷出去一部分不合規(guī)企業(yè)，提高行業(yè)集中度，未來(lái)可能每個(gè)品類可能只有十幾、二十幾家玩家就夠了?！?/section>《指導(dǎo)意見》中提到，通過(guò)企業(yè)報(bào)告和平臺(tái)記錄相結(jié)合的方式，及時(shí)全面、完整規(guī)范地采集醫(yī)藥企業(yè)失信行為信息，建立失信信息庫(kù)。醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)主動(dòng)及時(shí)向失信行為發(fā)生地的省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)報(bào)告失信信息。在國(guó)家醫(yī)療保障局和相關(guān)部門的合作框架下，省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)定期梳理匯總相關(guān)部門公開或共享的裁判文書、行政處罰決定文書等，采集校驗(yàn)醫(yī)藥企業(yè)失信信息并予以記錄。省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)日常運(yùn)行中通過(guò)監(jiān)測(cè)、受理舉報(bào)等方式，掌握醫(yī)藥企業(yè)定價(jià)、投標(biāo)、履約、營(yíng)銷等方面的失信行為信息并予以記錄。剛剛建成的全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，也進(jìn)一步提高了監(jiān)管的信息顆粒度?！耙恍┍容^隱秘的或之前遺漏的違規(guī)行為會(huì)被發(fā)現(xiàn)?！庇袑＜覍?duì)我們表示。毫無(wú)疑問(wèn)，失信名單可以起到殺雞儆猴的作用，讓一些靠低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)的企業(yè)自動(dòng)退出。Grace認(rèn)為，信用評(píng)價(jià)機(jī)制的目的之一在于讓帶量采購(gòu)不試錯(cuò)不犯錯(cuò)，如果集采中選的企業(yè)出現(xiàn)不能及時(shí)供貨的情況，那這就是一種無(wú)效的結(jié)果，所以不能讓這樣的企業(yè)進(jìn)來(lái)，或者讓企業(yè)主動(dòng)承諾自己不會(huì)犯這樣的錯(cuò)誤，保證選中的這些企業(yè)是有效的，是真正有實(shí)力的合作伙伴，以保證帶量采購(gòu)的成功性。“信號(hào)很明顯，整個(gè)的醫(yī)藥環(huán)境需要被肅清和整頓，未來(lái)商業(yè)賄賂或價(jià)格壟斷等等不合規(guī)的方式很難再進(jìn)行下去，回頭看任何一個(gè)行業(yè)，不外乎都是這樣?！焙诿麊瓮刂拢f時(shí)代的草莽江湖正迎來(lái)新的秩序。
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