一記重錘：國家醫(yī)保局公布失信企業(yè)名單?
對大多數(shù)從業(yè)者來說，這并不是一份會令人瞠目的處理結果。
從2020年8月征求意見稿的公布，到定稿發(fā)布后的執(zhí)行，再到十余家醫(yī)藥企業(yè)被連根拔起。國家醫(yī)保局沿著時間坐標軸，逐步定位到違規(guī)企業(yè)的方向。
6月11日，國家醫(yī)保局公布了自2021年9月19日至2022年3月31日各省份評級為“特別嚴重”和“嚴重”失信的醫(yī)藥企業(yè)情況（第二期），一共6家醫(yī)藥企業(yè)位列其中。其中被評為“嚴重失信”的企業(yè)有3家，據(jù)我們觀察，這3家企業(yè)所涉金額均超過200萬，目前均已被地方人民法院判決。有知情人士向我們透露，行業(yè)里有幾家較有知名度的醫(yī)藥企業(yè)，在業(yè)務規(guī)范方面一直在打擦邊球，很多人預測他們早晚會出事，只是早或晚而已。太依賴私下交易的業(yè)務都很難看到明天。通報顯示，這3家公司的業(yè)務員有向醫(yī)院有關人員給予回扣或不正當利益的行為，以使其經(jīng)營的產(chǎn)品獲得額外的交易機會、競爭優(yōu)勢和銷售數(shù)量。其余3家被評為“嚴重”失信，判決原因與上述企業(yè)緣由一致，涉案金額約為109萬、71萬、45萬。回扣不是處罰的唯一標準，還包括供應、配送等多種維度。據(jù)我們觀察，失信的標準之于醫(yī)藥行業(yè)，除商業(yè)賄賂外，還囊括實施壟斷行為、擾亂集中采購秩序、惡意違反合同約定等有悖誠實信用的行為。責任的主體包括藥品生產(chǎn)許可持有人、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)、與生產(chǎn)企業(yè)具有委托代理關系的經(jīng)銷企業(yè)，以及配送企業(yè)，均納入醫(yī)藥價格和招采信用評價范圍。在2021年9月公布的第1期失信評定結果中，一家企業(yè)因為其在國采時中標，但后期在山東省未能按協(xié)議供應約定采購量，經(jīng)相關部門多次約談協(xié)商，供應情況仍未改善，最終造成山東醫(yī)療機構的相關藥品斷供。另一家企業(yè)因為集采中選產(chǎn)品在河南省多次出現(xiàn)配送率低等供應問題，某一時間段甚至出現(xiàn)工廠停產(chǎn)、斷供的問題，且均未提前告知，對臨床治療秩序造成嚴重影響。最后被評定企業(yè)為“嚴重”失信。對此，醫(yī)療器械行業(yè)資深分析師Grace對我們指出，行業(yè)的洗牌具有自我驅動屬性，越來越多的醫(yī)藥企業(yè)，最后的潰敗或許不是因為價格混戰(zhàn)和產(chǎn)品質量暴雷，而是因為一些誠信事件和違法違規(guī)被清洗出去，這在未來將越來越成為常事。
夢碎之前：自救和避雷的時間已給足?
懲處之前，國家已經(jīng)給出了充分的提示，即醫(yī)藥企業(yè)主動承諾制。
國家醫(yī)保局要求，醫(yī)藥企業(yè)參加或委托參加藥品和醫(yī)用耗材集中采購、平臺掛網(wǎng)，以及公立醫(yī)療機構和醫(yī)保定點的非公立醫(yī)療機構開展的備案采購，應以獨立法人名義向相關藥品和醫(yī)用耗材集中采購機構提交書面承諾。對此，一位在北方某市醫(yī)保局工作的監(jiān)查人員對我們解釋，國家醫(yī)保局的這次治理動作提前給出了很多「緩沖帶」來預防和引導。在執(zhí)行信用評價制度之前，已經(jīng)劃定了營銷紅線、明示了失信風險。各省級集中采購機構不對《指導意見》生效前已經(jīng)判決處理的失信行為進行追溯，還對超過一定時限的失信行為也不會反復被納入評級和處置，這些做法都是在加速警示醫(yī)藥企業(yè)加快轉向。據(jù)悉，在具體執(zhí)行上，醫(yī)保部門并不對企業(yè)采取行政性的約束措施。企業(yè)愿意只在集中采購市場之外經(jīng)營的醫(yī)藥產(chǎn)品，不在信用評價制度的適用范圍，同時信用評級結果也不延伸應用到公共管理領域。但信用評價的目錄清單不是一成不變的，國家醫(yī)療保障局將根據(jù)法律法規(guī)和地方實踐，動態(tài)調(diào)整更新。有評論指出，“企業(yè)為什么在明知懲處結果，醫(yī)藥公司還要再往深淵暗處在前進一步？”一位在醫(yī)療器械公司工作十余年的管理者對我們解釋，許多企業(yè)疏忽內(nèi)部管理是主要原因。以上述企業(yè)產(chǎn)品斷供為例，供應鏈的管理首先牽涉到工廠流水線，如果貿(mào)然參加集采而中標，致使訂單猛增，可能會導致無法及時供應。流水線的擴大、培訓新工人、采購原材料都是需要時間。很多企業(yè)的遭遇都不是故意為之，均是對自己實力的預估不周。而對于企業(yè)來講，以身試險另一個原因也與企業(yè)戰(zhàn)略規(guī)劃有關。Grace指出，很多企業(yè)較為急功近利，有時急著拿下帶量采購的這一單，打響品牌知名度，再去融資去上市。在此之下，企業(yè)很難顧及到合規(guī)細節(jié)，從而滋生出許多毒芽。?
試錯成本：親手“堵死”公立醫(yī)院市場?
歧路亡羊，一次錯誤足以終結一家企業(yè)的性命。
在各種規(guī)模的帶量采購方案中，“申報企業(yè)要求”一欄中都注明著：申報企業(yè)未被列入當前《全國醫(yī)藥價格和招采失信企業(yè)風險警示名單》。這是否意味著，進入失信名單的企業(yè)將失去參加集采的機會？Grace告訴我們，企業(yè)進入失信名單后，等于被踢出了醫(yī)保局管理下的所有帶量采購，按照目前的趨勢，基本上很少產(chǎn)品區(qū)域是可以逃離開帶量采購，所以試錯成本是非常高的。2020年08月28日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），內(nèi)容提到，省級集中采購機構按照來源可靠、條件明確、程序規(guī)范、操作嚴密的要求實施信用評級，根據(jù)失信行為的性質、情節(jié)、時效、影響等因素，將醫(yī)藥企業(yè)在本地招標采購市場的失信情況評定為一般、中等、嚴重、特別嚴重四個等級，每季度動態(tài)更新。省級集中采購機構根據(jù)醫(yī)藥企業(yè)信用評級，分別采取書面提醒告誡、依托集中采購平臺向采購方提示風險信息、限制或中止相關藥品或醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、限制或中止采購相關藥品或醫(yī)用耗材、披露失信信息等處置措施。“一家企業(yè)進入失信名單，基本上所有的公立醫(yī)院生意都不能做了。在公立醫(yī)院市場幾乎就是走上絕路?！盙race坦言。不光是帶量采購，產(chǎn)品品牌好感度在日常銷售中也非常重要。進入失信名單的企業(yè)多是一些小眾企業(yè)，未來機會就非常少了，在行業(yè)大洗牌中就會漸漸失去生存機會。一位外資企業(yè)的管理人員對我們介紹，目前沒見到過市占率特別大的公司進入過失信名單，非但不會進入失信名單，大企業(yè)還會在信用和口碑上做很多增量，包括品牌建設、自我形象建立，以及加強企業(yè)社會責任感。“通過這些加分項目，再加上產(chǎn)品質量上的保證，就可以在帶量采購的分組上得到一個優(yōu)待?！彼硎尽?/section>雖然失信對于企業(yè)的打擊足以致命，但并不是完全沒有出路。對于這類企業(yè)，國家醫(yī)保局指出“鼓勵醫(yī)藥企業(yè)修復信用”。《指導意見》明確表示，失信行為自被確認起超過一定時間，以及相關司法判決、行政處罰決定被依法撤銷或改變的，保留記錄但不再計入信用評級范圍。省級集中采購機構在處置措施生效前提醒告知醫(yī)藥企業(yè)，并視情形給予一定的申訴和整改期，允許企業(yè)補充更正信息、申訴說明情況。鼓勵企業(yè)采取切實措施主動修復信用，包括終止相關失信行為、處置失信責任人、提交合規(guī)整改報告并接受合規(guī)檢查、公開發(fā)布致歉聲明消除不良影響、剔除涉案藥品或醫(yī)用耗材價格中的虛高空間、退回或公益性捐贈不合理收益、有效指證失信行為的實際控制主體等。Grace認為，從公布的失信名單上觀察，失信的都是一些比較小的玩家。在受制裁的情況下，如果企業(yè)的現(xiàn)金流足以支撐它把這些事情理清，并且產(chǎn)品本身質量還不錯，是有一個復盤的機會的。尤其是對于有一些資質背景比較好的小企業(yè)，比如是大集團公司下面的一些小眾企業(yè)，如果受制裁的話，在他申訴期間有人來維持企業(yè)的日常運營成本，它經(jīng)過合理的申訴通道出來之后，在市場還是有機會的。“但很遺憾，一般來說微小型企業(yè)很大可能是挺不過被制裁的這一年的。”她說。
突出癥候：暗處里“明碼標價”的利益鏈??
如果說信用評價是結果，那么中間都經(jīng)歷了什么？哪項對企業(yè)最致命？
“沒有我的關照，他們在醫(yī)院做不成生意，也不可能賺更多的錢，而且他們給我的錢也是從利潤中出，所以我覺得收錢心安理得?！彼拇ㄊ∫幻t(yī)院院長在留置期間曾對辦案人員這樣說道。這可能是很多落馬院長、副院長、科室主任的共同心理。在醫(yī)藥行業(yè)，回扣早已不是新鮮事。許多案件中，藥品、耗材、醫(yī)療器械回扣被“明碼標價”。在公開披露的法院判決書以及各類通報公告中，10%-20%的回扣比例頗為常見，有時甚至會出現(xiàn)35%、40%的高額回扣。由于用量大、交易金額高，即使抽取一成回扣也是數(shù)百萬巨款。醫(yī)藥代表、器械經(jīng)銷商向院方關鍵崗位人員輸送利益，從而獲得額外的交易機會、競爭優(yōu)勢和銷售數(shù)量。利益交換頗為隱秘。有時，醫(yī)院負責人連續(xù)多年被舉報，監(jiān)察部門卻始終找不到回扣款。有代理商以遠高于市場價的價格，從醫(yī)院院長處購入房產(chǎn)，也有經(jīng)銷商與科室主任協(xié)商好回扣比例，為防被查還要幫科室主任保管打款銀行卡。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性更是變成了利益輸送的保護傘。在招采環(huán)節(jié)，院方關鍵人員提前向醫(yī)療器械經(jīng)銷商透露采購設備的參數(shù)、品牌、價格等內(nèi)幕信息，這是一場量身定制的虛幻招標，其他競爭者幾乎不可能勝出。在合規(guī)的公開招標中走過場，令人咋舌。不過，情況有了新的變化。一位業(yè)內(nèi)人士對我們表示，耗材出廠后，代理商一般加價3-5成賣給醫(yī)院。醫(yī)用耗材走量很大，剔除運營成本，比如租借倉庫、回款周期長等成本，差價帶來的利潤空間還是比較大的。而代理商的一部分優(yōu)勢就在于他的客戶關系，在打通關系的過程中，很有可能走捷徑。“帶量采購很大程度上壓縮了利潤空間，流通環(huán)節(jié)可能只賺一個配送費，所以大家自然就沒動力做這樣不合規(guī)的事情了。”醫(yī)療機構主要負責人被“圍獵”背后，隱藏著一個更為根本的現(xiàn)實情況：在大筆醫(yī)院采購資金最終流向何處這件事上，關鍵崗位人員擁有絕對話語權甚至決策權。帶量采購的出現(xiàn)驟然改變了院方和經(jīng)銷商的利益紐帶，耗材購銷的權力中心不再是醫(yī)院院長、科室主任。Grace對我們指出，以往，科室主任可以根據(jù)每年的科研經(jīng)費、科室添置設備物資的經(jīng)費，自主選擇購買哪些產(chǎn)品。但在已經(jīng)開展帶量采購的領域，情況完全不同。帶量采購一般會占有公立醫(yī)院70%的用量，醫(yī)生仍有自主選擇權，但相當于權力從100%縮小到了30%。另外還有一些進口設備采購的限制。權力在縮小，相對應的，收受賄賂的空間也在縮小。有從業(yè)者對我們指出，在解決行業(yè)問題上，帶量采購可以說是兩票制的進階版。兩票制施行，企業(yè)直接把經(jīng)銷權交到更終端的代理商手中，減少了流通環(huán)節(jié)，代理商的關系變得純粹，但客戶關系仍然無法約束。而帶量采購一只手擠出所有多余的利潤環(huán)節(jié)，另一只手削弱院方對采購的影響力，營商問題隨之被理順。不過，從整體上看，目前納入帶量采購范圍的耗材仍屬于少數(shù)，還有大量耗材試劑、醫(yī)療設備游離于集采大網(wǎng)之外。在很多領域，專家的建議權、選擇權仍舉足輕重。斬斷權力尋租的最優(yōu)解，除限制權力外，還要在強監(jiān)管中尋找。而整治回扣的終點是全國一盤棋，堵點被解開，新的醫(yī)療環(huán)境漸漸被勾畫成型。
時代歸處：從蠻荒價格戰(zhàn)奔向理性競爭？?
帶量采購的價格內(nèi)卷戰(zhàn)中，不可能所有一頭扎進去的企業(yè)都能滿載而歸。
Grace指出：“信用評價機制是國家清肅、規(guī)范行業(yè)的一個必要動作。通過帶量采購，國家用多重手段把產(chǎn)品價格降低，同時也需要洗刷出去一部分不合規(guī)企業(yè)，提高行業(yè)集中度，未來可能每個品類可能只有十幾、二十幾家玩家就夠了。”《指導意見》中提到，通過企業(yè)報告和平臺記錄相結合的方式，及時全面、完整規(guī)范地采集醫(yī)藥企業(yè)失信行為信息，建立失信信息庫。醫(yī)藥企業(yè)應主動及時向失信行為發(fā)生地的省級集中采購機構報告失信信息。在國家醫(yī)療保障局和相關部門的合作框架下，省級集中采購機構定期梳理匯總相關部門公開或共享的裁判文書、行政處罰決定文書等，采集校驗醫(yī)藥企業(yè)失信信息并予以記錄。省級集中采購機構日常運行中通過監(jiān)測、受理舉報等方式，掌握醫(yī)藥企業(yè)定價、投標、履約、營銷等方面的失信行為信息并予以記錄。剛剛建成的全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，也進一步提高了監(jiān)管的信息顆粒度?！耙恍┍容^隱秘的或之前遺漏的違規(guī)行為會被發(fā)現(xiàn)?！庇袑＜覍ξ覀儽硎?。毫無疑問，失信名單可以起到殺雞儆猴的作用，讓一些靠低價惡性競爭的企業(yè)自動退出。Grace認為，信用評價機制的目的之一在于讓帶量采購不試錯不犯錯，如果集采中選的企業(yè)出現(xiàn)不能及時供貨的情況，那這就是一種無效的結果，所以不能讓這樣的企業(yè)進來，或者讓企業(yè)主動承諾自己不會犯這樣的錯誤，保證選中的這些企業(yè)是有效的，是真正有實力的合作伙伴，以保證帶量采購的成功性。“信號很明顯，整個的醫(yī)藥環(huán)境需要被肅清和整頓，未來商業(yè)賄賂或價格壟斷等等不合規(guī)的方式很難再進行下去，回頭看任何一個行業(yè)，不外乎都是這樣?！焙诿麊瓮刂?，舊時代的草莽江湖正迎來新的秩序。
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