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DRG下最嚴(yán)重的副作用，醫(yī)務(wù)人員追求「高權(quán)重」，有什么錯？

時間：2022-08-30 09:59 │ 來源：健康界 │ 閱讀：1177

為了緩解醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，并在為醫(yī)?；稹笢p壓」的同時規(guī)范診療行為，DRG/DIP等基于病組的預(yù)付制，正在取代已經(jīng)實(shí)行了幾十年的「按項(xiàng)目付費(fèi)」。

游戲規(guī)則改變，過去的收益可能就是今天的「成本」，而一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員卻并沒有做好準(zhǔn)備。

「DRG改革初期，由于難以把握好DRG支付標(biāo)準(zhǔn)與診療費(fèi)用二者之間的平衡，一些醫(yī)院一直處于虧損狀態(tài)?！剐熘葆t(yī)科大學(xué)研究人員發(fā)表在2022年1月《中國醫(yī)院管理》的一篇論文顯示。

實(shí)施DRG以后，武漢某三甲醫(yī)院心外科醫(yī)師王嚴(yán)告訴健康界，他個人的工資減少了15%；而湖北另一家三甲醫(yī)院的心外科醫(yī)生陳銘則對健康界表示，他所在科室一年虧了500萬。

一直虧損的醫(yī)院很難持續(xù)運(yùn)營，一直降低收入，也讓醫(yī)務(wù)人員「如坐針氈」，如何最大限度地獲得來自醫(yī)保的支付？故意操縱并夸大、上調(diào)診斷代碼，進(jìn)行「低碼高編」行為，由此成為醫(yī)生可能的選擇之一。

作為醫(yī)保報銷的重要依據(jù)，疾病診斷的確定與編碼，直接影響醫(yī)方收入。

「如果可以選擇，我肯定會選擇支付標(biāo)準(zhǔn)更高的診斷作為主診斷?！?/span>北京某三甲醫(yī)院骨科的主任醫(yī)師陳曉向健康界坦言。

成都某三甲醫(yī)院病案科編碼員楊光在編碼的過程中就遇到過，當(dāng)器官占位尚未確定性質(zhì)的情況下，醫(yī)生填出「器官腫瘤」的主診斷。

「手術(shù)記錄里有相關(guān)描述，為什么最后沒有予以收費(fèi)？」「病案首頁的診斷中包括凝血功能異常，診療記錄里卻沒有體現(xiàn)相應(yīng)的治療?！?月24日，在云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，國家醫(yī)保基金飛行檢查組醫(yī)療-骨科組工作人員指出，這些行為可能影響DRG的權(quán)重，進(jìn)而提升醫(yī)保付費(fèi)。

作為錯誤編碼的表現(xiàn)形式之一，低碼高編被視為DRG付費(fèi)最嚴(yán)重的副作用，破壞性大且隱匿性高，監(jiān)管部門往往難以發(fā)現(xiàn)，是DRG付費(fèi)后國家將長期面臨的棘手問題。

「畢竟醫(yī)療具有一定的專業(yè)性、多變性和不確定性，醫(yī)生選擇哪個診斷，動機(jī)到底是怎樣的，患者或其他人員很難判定?！?/span>楊光告訴健康界。

多位專家對健康界指出，實(shí)施DRG付費(fèi)后，醫(yī)保監(jiān)管措施也應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)升級，尤其需要重視「低碼高編」這一新的行為。

那么，到底什么是「低碼高編」？為何會出現(xiàn)這一行為？裹挾在其中的醫(yī)務(wù)人員，將會受到怎樣的影響？

任何一種醫(yī)保支付制度都存在固有的缺陷，DRG支付方式也不例外。

研究顯示，DRG設(shè)定了病組的標(biāo)桿價格之后，為了不超支或獲得結(jié)余，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會采取各種手段控制成本，短期內(nèi)將帶來次均費(fèi)用下降、費(fèi)用結(jié)構(gòu)的合理化等積極影響。

但是，這并不能杜絕不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，例如，推諉重癥患者、分解住院、醫(yī)療服務(wù)向門診轉(zhuǎn)移等，當(dāng)然還有「低碼高編」。

研究顯示，「低碼高編」在實(shí)施DRG的國家廣泛存在。

美國實(shí)施DRG以后，僅心功能衰竭疾病的「低碼高編」，就導(dǎo)致每年9.93億美元的不當(dāng)報銷；意大利倫巴第地區(qū)實(shí)施DRG后，2000-2007年公立醫(yī)院「低碼高編」的比例從4.3%上升到4.9%；德國則因「低碼高編」每年為新生兒病例額外支付了40%的費(fèi)用；澳大利亞在實(shí)施DRG后的第7年，仍有5.2%的出院病例存在低碼高編。

由于DRG在國內(nèi)落地時間有限，目前國內(nèi)關(guān)于「低碼高編」的報道并不多。但多個研究顯示，DRG實(shí)際付費(fèi)之后，均出現(xiàn)了「重癥患者顯著增多、輕癥患者顯著減少」的情況。

如果是三級公立醫(yī)院出現(xiàn)這種情況，或許還可以與明確功能定位，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，增加疑難危重病例收治等醫(yī)院積極作為有關(guān)系。但如果是普遍出現(xiàn)這種情況，就讓人不得不懷疑，是否與「低碼高編」行為有關(guān)。

DRG的基本原理是病例組合，如何組合，依據(jù)的是主診斷和手術(shù)編碼。因此，醫(yī)生下的每一個診斷對應(yīng)的是不同編碼，不同的診斷與編碼，則意味著不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。

其中，疾病的風(fēng)險權(quán)重代表了醫(yī)療資源的消耗情況，權(quán)重越高的疾病組，消耗的資源越多，其獲得的醫(yī)保支付定額就越高。

這意味著，作為醫(yī)保報銷的重要依據(jù)，疾病診斷的確定與編碼，將直接影響醫(yī)方收入。

因此，醫(yī)方有足夠的動機(jī)操縱數(shù)據(jù)填報，故意無視「主要診斷」選擇原則，將診斷中入組權(quán)重更高的疾病診斷作為主要診斷，甚至編纂病程記錄，以獲得更多收益——這就是低碼高編行為，也被稱為診斷升級、上行編碼、高靠分組、高編碼（up-coding）等等。

「如果可以選擇，我一定會選擇支付標(biāo)準(zhǔn)更高的診斷作為主診斷。」陳曉對健康界說，DRG實(shí)施后，他所在的科室已經(jīng)連續(xù)虧損了好幾個月，「收入一直在下降」。

「現(xiàn)在不管是分組方案，還是支付標(biāo)準(zhǔn)，基本都是透明的，所以醫(yī)生一眼就能看出某個診斷能拿多少錢。」中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜曾對健康界說道，當(dāng)診斷與收益掛鉤，醫(yī)院會思考如何最大可能通過完善診斷填寫獲得更大收益，「其中一旦權(quán)衡不好，就有可能帶來高靠、高編問題」。

實(shí)際運(yùn)行中，DRG付費(fèi)下支付流程的最終形成，一般需經(jīng)三個步驟：

一是患者接受診療服務(wù)，臨床醫(yī)生根據(jù)患者基本特征、診斷信息及提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行記錄，選擇主要診斷。

二是臨床醫(yī)生不斷調(diào)試和完善診斷內(nèi)容，加入次要診斷CCs，包括并發(fā)癥、合并癥等。

三是患者出院后由病案科編碼員審核判斷臨床病程與診斷編碼的匹配度，進(jìn)一步診斷編碼入組，并形成基于診斷編碼的支付代碼。

在第一與第二個環(huán)節(jié)中，「主診斷」的選擇便大有學(xué)問。

衛(wèi)健部門與醫(yī)保部門對「主診斷」填寫的指導(dǎo)原則不同，而且醫(yī)療診斷中存在「醫(yī)學(xué)問題的合理多變以及不確定性」，診斷選擇上細(xì)微的差別以及措詞上的些許不準(zhǔn)確，都可能導(dǎo)致DRG費(fèi)用結(jié)算上的懸殊差距——這都為臨床醫(yī)生留下了「可操作」的空間。

具體來說，臨床醫(yī)學(xué)層面的「主要診斷」是病因診斷，填寫的是導(dǎo)致患者住院的主要原因，主要操作也是患者需要的手術(shù)操作，這之后才會考慮資源消耗問題；而醫(yī)保結(jié)算需要填寫的「主要診斷」則是支付診斷，是參照醫(yī)保結(jié)算清單的填寫規(guī)范，哪個資源消耗最多，就作為主診斷。

「兩個主要診斷80%的時候是一致的，但在20%的時候是有差異的。」中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處處長操樂勤告訴健康界，因此后期都需要編碼員進(jìn)行核對。

「在這個過程中，如果過度糾正醫(yī)生的病因診斷，一味往支付診斷上靠，把握不好這個度，就很容易產(chǎn)生低碼高編的行為。」廖藏宜說道。

除此之外，臨床醫(yī)生在熟練使用DRG編碼系統(tǒng)之后，就可以人為更換主/次要診斷的順序，對診斷編碼進(jìn)行「優(yōu)化」，以獲得更多報銷金額。

黃昊等研究人員以某醫(yī)院主要診斷為腦梗死的3個DRG組為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組331份病歷的主要診斷與次要診斷互換后，其中82.50%的患者DRG權(quán)重會升高，進(jìn)而提高給付標(biāo)準(zhǔn)。

更有甚者，有些醫(yī)務(wù)人員還可能會增加診療中實(shí)際不存在的主要診斷或沒有發(fā)生的并發(fā)癥與合并癥等，使診斷編碼進(jìn)入支付標(biāo)準(zhǔn)更高的DRG分組。

在第三個環(huán)節(jié)中，編碼員對疾病的分類編碼是嚴(yán)格按照ICD標(biāo)準(zhǔn)，對診療過程進(jìn)行還原，這與臨床醫(yī)生的填寫規(guī)則又有不同。

「醫(yī)生在填診斷的時候，可能涉及多個指征，由于學(xué)科知識差異，編碼員只能就近靠一個?！沽尾匾藢】到缰赋觥?/span>

尤其是當(dāng)診斷編碼無法完全體現(xiàn)診斷內(nèi)容與價值的時候，編碼員就會按照DRG分組標(biāo)準(zhǔn)予以糾正?！高@是一種合法的代償行為?！谷A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長陶紅兵在研究中指出。

但是，為獲取更高支付費(fèi)用，編碼員人為更換主/次要診斷的順序或者在診斷中加入病程中無記錄的并發(fā)癥或合并癥，以單純夸大疾病嚴(yán)重程度或診療強(qiáng)度，這些行為則是半合法或者非法的，是典型的「低碼高編」行為。

「低碼高編」被視為DRG最嚴(yán)重的副作用之一，是DRG定價工具的天然缺陷造成的。

DRG病例組合系統(tǒng)的分類標(biāo)準(zhǔn)，決定了患者DRG診斷入組的最終歸屬和醫(yī)院獲得補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)水平。然而，診斷入組過程受限于醫(yī)療的多變性和不確定性，分類標(biāo)準(zhǔn)不可避免地會涉及到概念模糊、不具有醫(yī)學(xué)意義或不符合臨床實(shí)踐的分組。

不明確的入組標(biāo)準(zhǔn)，為滋生低碼高編行為提供了土壤。例如，「胸痛」在DRG付費(fèi)系統(tǒng)中解釋為「與心臟狀況相關(guān)的嚴(yán)重疼痛」，這類分組定義從臨床角度看是非常模糊的。數(shù)據(jù)顯示，美國2004年僅由這一個模糊的分類標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了高達(dá)1億7370萬美元的不合理補(bǔ)償費(fèi)用。

但是，歸根到底，低碼高編行為的產(chǎn)生是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為，與以營利為目的的所有權(quán)形式密切相關(guān)。

作為公益二類事業(yè)單位，公立醫(yī)院從政府得到的補(bǔ)助，并不足以滿足職工收入，大多數(shù)醫(yī)院都是按照企業(yè)化在運(yùn)營管理，不可避免會追逐經(jīng)濟(jì)利益，所以在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)方會在確保治療效果的前提下，考慮通過各種途徑來實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化。

在按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)方的利潤是隨著醫(yī)療服務(wù)提供的多少成正比例增加的，醫(yī)生可以選擇更貴的藥和服務(wù)，增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，從而提高利益；DRG從事前限制了醫(yī)療行為，雖然抑制了醫(yī)療方面增加服務(wù)項(xiàng)目的動機(jī)，但仍存在逐利動機(jī)，即最大程度獲得醫(yī)保的支付。

尤其是當(dāng)醫(yī)院面臨較大財(cái)務(wù)壓力時，并將這種壓力傳遞給一線醫(yī)務(wù)人員的時候，便會刺激醫(yī)務(wù)人員采取「低碼高編」行為來操縱臨床數(shù)據(jù)，以達(dá)到預(yù)期績效目標(biāo)。

許多醫(yī)院推行DRG付費(fèi)以后，將結(jié)余和超支跟醫(yī)生績效絕對掛鉤，更有甚者，只要科室里面有病組超支，整個科室的醫(yī)生都要分?jǐn)傔@部分超支。

「不合理的、過度的績效激勵，會迫使醫(yī)生過度考慮超支和結(jié)余，他們很有可能會去研究采取套高、術(shù)式升級等不良行為?！?/span>廖藏宜說道。

了解了「低碼高編」的表現(xiàn)以及背后的緣由，這一行為將帶來哪些影響呢？醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員又應(yīng)該如何應(yīng)對？敬請關(guān)注健康界「低碼高編」系列報道之二《DRG付費(fèi)之后，這一監(jiān)管方式將使診療行為「無所遁形」》

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