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DRG反復(fù)培訓(xùn)后仍然虧損？焦頭爛額的醫(yī)院與醫(yī)生們，出路在哪？

時(shí)間：2022-09-08 09:21 │ 來(lái)源：健康界 │ 閱讀：1239

DRG/DIP支付正在在越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)落地，身處其中的廣大醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院管理者們不得不進(jìn)行轉(zhuǎn)型，并經(jīng)歷轉(zhuǎn)型中的種種「陣痛」。

例如，DRG實(shí)施后，有醫(yī)生收入降低15%，有科室一年虧500萬(wàn)，而且DRG阻礙新技術(shù)應(yīng)用，帶來(lái)推諉疑難危重癥患者等問(wèn)題。

「我們醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始正式付費(fèi)了，雖然對(duì)醫(yī)生做了多次培訓(xùn)，但仍然存在許多不能入組、低倍率、高倍率等情況，到底怎樣才能減少醫(yī)保的損失？」伊春市某醫(yī)院質(zhì)控辦主任向健康界訴說(shuō)道。

而且，由于「國(guó)考」（衛(wèi)健部門）與DRG（醫(yī)保部門）對(duì)病案首頁(yè)中的「主要診斷」選擇的要求不同，到底是選擇傷害最大的還是資源消耗最多的作為主診斷？當(dāng)兩者出現(xiàn)差異的時(shí)候，許多臨床醫(yī)生左右為難。

到底如何應(yīng)對(duì)DRG/DIP支付方式改革帶來(lái)的挑戰(zhàn)？健康界專訪中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)操樂(lè)勤，從所在醫(yī)院自身發(fā)展經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，手把手教學(xué)。健康界將持續(xù)報(bào)道關(guān)于DRG/DIP落地過(guò)程中的問(wèn)題與解決方案，陪伴醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員度過(guò)「轉(zhuǎn)型陣痛期」。

DRG是基于病組分類的一種預(yù)付制。先是依據(jù)疾病、年齡、合并癥并發(fā)癥、治療方式、疾病程度及資源消耗情況，對(duì)患者進(jìn)行分組；然而根據(jù)醫(yī)院的歷史費(fèi)用，計(jì)算每個(gè)病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保按這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打包預(yù)付。

診療花費(fèi)的成本如果低于支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分則為盈余，歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有；若成本高于支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分則為虧損，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

由此，追求盈余，或至少避免出現(xiàn)虧損，成為DRG時(shí)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的新目標(biāo)——而這與按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)期，多做項(xiàng)目多拿收入的模式截然不同。

按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)期，給患者做的每個(gè)項(xiàng)目就是醫(yī)院的收入，但是在DRG時(shí)代，這些收入變成了成本。

「原來(lái)是做的多肯定掙得多，現(xiàn)在是做的多，可能虧的更多?！?/strong>操樂(lè)勤對(duì)健康界指出，因此必須精打細(xì)算，臨床行為與醫(yī)院的管理運(yùn)營(yíng)模式必須改變：

一是改變觀念，醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員要從過(guò)去的「收入觀」轉(zhuǎn)為「成本觀」；

二是醫(yī)院的收入情況、績(jī)效分配、學(xué)科發(fā)展也要相應(yīng)改變；

三要改變發(fā)展模式，醫(yī)院要從原來(lái)粗放式、規(guī)?；臄U(kuò)張，轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化、內(nèi)涵式的發(fā)展，從注重?cái)?shù)量轉(zhuǎn)向注重質(zhì)量；

四是改變監(jiān)管模式，應(yīng)對(duì)DRG帶來(lái)的新風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，例如分解住院、輕癥住院、由原來(lái)的過(guò)度醫(yī)療到醫(yī)療不足、高套編碼、推諉重病等。

業(yè)內(nèi)一般將國(guó)家衛(wèi)健委主導(dǎo)的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核（簡(jiǎn)稱「國(guó)考」）稱為「面子」工程，而由醫(yī)保局主導(dǎo)的DRG/DIP支付方式改革則被視為「里子」工程。

「面子」工程直接決定著醫(yī)院在考核中的地位與排名，包括衛(wèi)健部門相關(guān)資源的傾斜；「里子」則事關(guān)醫(yī)院真金白銀的收入，是醫(yī)院持續(xù)運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵。

現(xiàn)實(shí)發(fā)展中，「面子」與「里子」并不總是一致，總有發(fā)生沖突的時(shí)候。例如，「國(guó)考」中，衛(wèi)健委要求的病案首頁(yè)填寫原則，是以傷害最大的作為主要診斷；而醫(yī)保則是以資源消耗最多、花錢最多的作為主要診斷。

「兩個(gè)診斷之間，80%左右基本是一致的，但是20%左右也存在差異與沖突?！共贅?lè)勤說(shuō)道，如果完全按照「國(guó)考」的要求填，可能會(huì)造成醫(yī)保該拿的錢拿不到；如果完全按照「醫(yī)?！沟囊筇睿挚赡軙?huì)影響到CMI值，影響國(guó)考成績(jī)。

「面子」與「里子」到底如何兼顧？讓填「主診斷」的臨床醫(yī)生也左右為難。

據(jù)操樂(lè)勤向健康界介紹，為解決這一難題，醫(yī)保與醫(yī)務(wù)、病案、信息等部門反復(fù)協(xié)商，通過(guò)信息化手段找到了一條兩全之道：即醫(yī)生填寫病案時(shí)，按照衛(wèi)健委的要求選擇主診斷；同時(shí)信息化系統(tǒng)再將其映射到醫(yī)保的主診斷。

如果「醫(yī)?！垢感l(wèi)健」兩個(gè)主診斷一致，那這個(gè)診斷填寫就沒(méi)問(wèn)題，就將其作為主診斷；如果映射以后，兩者出現(xiàn)不一致，便由臨床與編碼員進(jìn)行協(xié)商、調(diào)整，一致認(rèn)可之后，再確定主診斷。

通過(guò)這種手段，使主診斷的填寫，既不影響國(guó)考的CMI值，又能把醫(yī)保該給的支付都拿到，兼顧到了「面子」與「里子」。

DRG支付下，醫(yī)生選擇什么治療方案，直接決定著支付標(biāo)準(zhǔn)與病組的盈虧，而這些信息都體現(xiàn)在病案首頁(yè)上?？梢哉f(shuō)，臨床治療行為對(duì)收入有影響，病案首頁(yè)的書寫對(duì)收入也有影響。

完善病案首頁(yè)填寫，一定要杜絕主手術(shù)/操作漏填、錯(cuò)填、主診斷與主操作不匹配、并發(fā)癥與合并癥漏填等情況。

例如，一個(gè)骨折的病人，手術(shù)之后發(fā)生了房顫，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療后出院。如果主診斷是房顫的話，只能拿到57.8個(gè)點(diǎn)；如果主診斷是骨折的話，就可以拿到350個(gè)點(diǎn)；相差300多個(gè)點(diǎn)，如果一個(gè)點(diǎn)值100元，那么由于主要診斷不同，就將帶來(lái)近3萬(wàn)元的差價(jià)。

主手術(shù)的填寫同樣重要。比如，心梗的患者入院以后一般是先進(jìn)行造影，如果治療需要會(huì)再植入支架。

「醫(yī)生一般習(xí)慣于按時(shí)間順序填病案首頁(yè)，這樣就很容易把造影當(dāng)成主要操作，只能拿到146個(gè)點(diǎn)；而支架當(dāng)主要操作則有400多個(gè)點(diǎn)，相差200多個(gè)點(diǎn)，又是將近3萬(wàn)元的差價(jià)。」

病案首頁(yè)填寫由此變得極其重要，尤其是主診斷、主操作的填寫，可以說(shuō)是一字千金、一字萬(wàn)金。

醫(yī)務(wù)人員是否掌握最新的分組情況，也直接影響到病案首頁(yè)的填寫。

操樂(lè)勤舉例道，某院今年1-5月血液病科共入34個(gè)病組，其中虧損29個(gè)，結(jié)余5個(gè)。虧損病組中，以「惡行增生性疾患的靶向、免疫治療，伴并發(fā)癥或合并癥」結(jié)算人次最多，虧損最為嚴(yán)重。

「對(duì)其進(jìn)行分析之后發(fā)現(xiàn)，主要是醫(yī)務(wù)人員對(duì)新的分組方案不清楚，好多新的、靶向的免疫操作都沒(méi)有寫上，導(dǎo)致被分到了其他組，所以分值很低。」操樂(lè)勤建議道，因此相關(guān)科室一定要盡快掌握最新的分組情況。

為提升填寫準(zhǔn)確率，醫(yī)保部門聯(lián)合病案、信息等部門定期召開(kāi)會(huì)議，探討病案首頁(yè)填寫、上傳過(guò)程中存在的問(wèn)題。

實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，腫瘤類疾病的主診斷選擇經(jīng)常發(fā)生錯(cuò)誤，為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，醫(yī)院對(duì)填寫原則進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)定：

本次住院對(duì)「腫瘤」進(jìn)行手術(shù)治療或確診的，選擇「腫瘤」為主要診斷；

本次住院針對(duì)「繼發(fā)腫瘤」進(jìn)行手術(shù)治療或確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇「繼發(fā)腫瘤」為主要診斷；

本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放化療的，選擇「惡性腫瘤放化療」為主要診斷；

本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

「我們還會(huì)一對(duì)一到科室進(jìn)行指導(dǎo)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，要求醫(yī)生不斷完善病案首頁(yè)填寫?！共贅?lè)勤對(duì)健康界說(shuō)道。如果這個(gè)病例入完組之后，臨床覺(jué)得入得不對(duì)，要盡快進(jìn)行申訴反饋，不然肯定會(huì)影響收入。

同時(shí)，病案編碼員實(shí)行「包干制」，一個(gè)編碼員包幾個(gè)臨床科室，指導(dǎo)臨床正確填寫病案首頁(yè)，在編碼時(shí)如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與臨床與醫(yī)生溝通。

「我們不是要造假，不是要『高編』，只是希望大家能實(shí)事求是地填，避免因?yàn)椴“笡](méi)填好，活干了卻拿不到應(yīng)得的錢?！?/strong>操樂(lè)勤說(shuō)道。

此外，醫(yī)院還引進(jìn)病案質(zhì)控系統(tǒng)，醫(yī)生提交病案首頁(yè)之前，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行初步質(zhì)控，確保病案質(zhì)量。

病案首頁(yè)重要性直線提升，也倒逼了醫(yī)院對(duì)病案室的重視。「以前病案室都是『老弱病殘』比較多，現(xiàn)在醫(yī)院對(duì)病案室越來(lái)越重視，今年還計(jì)劃給病案室招兩個(gè)碩士生，這在以前是從來(lái)沒(méi)有過(guò)的。」操樂(lè)勤說(shuō)道。

DRG分組一旦確定，該入組病例只能獲得對(duì)應(yīng)組別的醫(yī)保支付金額。因此，科室在診療過(guò)程中，既要保障醫(yī)療質(zhì)量，也要合理控制成本。

「DRG付費(fèi)不是醫(yī)院醫(yī)保辦（處）一個(gè)部門的事，而是全院的事情，各部門都要聯(lián)動(dòng)起來(lái)，組成MDT團(tuán)隊(duì)，一起提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理能力。」操樂(lè)勤說(shuō)道。

具體來(lái)說(shuō)，DRG支付下要做好三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)：

第一層是院領(lǐng)導(dǎo)。DRG支付管理一定是院領(lǐng)導(dǎo)「一把手」?fàn)款^的工程，只有這樣才能調(diào)動(dòng)起其他部門的資源，相互配合，順利推進(jìn)。

第二層是由醫(yī)保辦（部）牽頭，建立各部門合作的MDT模式，定期開(kāi)展運(yùn)營(yíng)分析會(huì)，對(duì)DRG付費(fèi)進(jìn)行管理：

醫(yī)務(wù)處要規(guī)范臨床醫(yī)生醫(yī)療行為、準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)；

護(hù)理部要提高護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范收費(fèi)；

醫(yī)學(xué)工程部負(fù)責(zé)對(duì)耗材進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)耗材合理使用；

藥劑部門要促進(jìn)合理用藥；

財(cái)務(wù)部門要進(jìn)行配套的績(jī)效考核以及成本核算；

信息中心則要全力提供信息化的支撐。

當(dāng)科室出現(xiàn)虧損的時(shí)候，醫(yī)保會(huì)帶著多部門協(xié)作小組，一起到科室，當(dāng)面分析該病組為何虧損?！溉绻遣“甘醉?yè)填寫的問(wèn)題，當(dāng)場(chǎng)就進(jìn)行培訓(xùn)；如果是費(fèi)用超支問(wèn)題，就完善臨床路徑、費(fèi)用合理管控等等。」操樂(lè)勤對(duì)健康界說(shuō)道。

如果病案首頁(yè)填寫或臨床路徑等都沒(méi)有問(wèn)題，成本是合理的，那可能就是支付標(biāo)準(zhǔn)有問(wèn)題?！肝覀儠?huì)要求科室，聯(lián)合其他醫(yī)院，以專業(yè)組或?qū)I(yè)學(xué)會(huì)的形式，到醫(yī)保局進(jìn)行反饋，積極申請(qǐng)相關(guān)政策支持?！共贅?lè)勤說(shuō)。

第三層則是在臨床科室建立自己的DRG付費(fèi)專職管理小組，每個(gè)亞專科都會(huì)設(shè)立DRG專職管理員（簡(jiǎn)稱專管員），及時(shí)解決臨床的每一個(gè)問(wèn)題。

「專管員要對(duì)近幾年科室的病種結(jié)構(gòu)、病種盈虧情況、盈虧的具體原因等情況一清二楚，只有這樣才能協(xié)助科室將DRG管理做好?！共贅?lè)勤說(shuō)道，因此該院要求專管員必須由主治醫(yī)生及以上人員擔(dān)任。

管理框架搭建好之后，接下來(lái)的重要環(huán)節(jié)便是培訓(xùn)，不斷培訓(xùn)，改變觀念與行為。

「我們醫(yī)院自2020年10月模擬運(yùn)營(yíng)以來(lái)，以多種形式走進(jìn)臨床，對(duì)每個(gè)科室進(jìn)行培訓(xùn)，有的科室甚至培訓(xùn)了3-5次?！共贅?lè)勤認(rèn)為，尤其是重點(diǎn)科室，一定要培訓(xùn)到位，如果有的科室虧損的比較嚴(yán)重，則要對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。

培訓(xùn)的過(guò)程中，必須讓臨床了解DRG的內(nèi)涵及影響、科室如何應(yīng)對(duì)、如何減少虧損等，包括規(guī)范診療行為、提高病案首頁(yè)質(zhì)量、合理控制費(fèi)用等，都要清楚地傳達(dá)給臨床。

總而言之，提升病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量不能急于求成，而是不斷培訓(xùn)-實(shí)踐-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-解決問(wèn)題-再培訓(xùn)-再實(shí)踐的循環(huán)，慢工出細(xì)活。

前端病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的填寫不能松懈，后端病種、科室成本的分析、調(diào)整更是DRG運(yùn)營(yíng)的重頭戲。DRG改變游戲規(guī)則，病種的盈虧到底受哪些因素影響？DRG下的學(xué)科與科室該如何發(fā)展？敬請(qǐng)關(guān)注健康界DRG實(shí)操系列報(bào)道第二篇《DRG下原來(lái)收入成為成本，你所在的科室及學(xué)科是「結(jié)余」還是「虧損」？》

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