久久视频69视频|黄色视频九草播放|婷婷五月丁香开心岛国亚洲无码久久|国产狼友在线观看|午夜剧场AV无码|女同一区二区久色婷婷五月天|亚洲无码好色先生|手机在线观看黄色|2019日韩中文字幕女人天堂|aa二区三区网站在线亚洲综合91

時隔六年以后，一份關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的國家級文件《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（簡稱《通知》）于7月底發(fā)布。

作為中國醫(yī)保系統(tǒng)的一項(xiàng)重要工作，雖然“全國互聯(lián)”的愿景已經(jīng)初具雛形，但跨省醫(yī)保支付仍然存在著很多落地中的問題。尤其是各地醫(yī)保政策長期不統(tǒng)一，仍有少數(shù)參保人在使用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)時的用戶體驗(yàn)不夠好。

比如，在傳統(tǒng)手工報銷和直接系統(tǒng)結(jié)算兩種方式并行的當(dāng)下，很多地方的這兩種方式報銷比例差異不小，以至于這些人寧愿退回到繁瑣的手工報銷方式。

在此背景下，出臺《通知》的考量呼之欲出。在這份由國家醫(yī)保局和財政部為牽頭單位的文件里，最重要的愿景可以概括為“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”，即統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算基金支付的政策。但《通知》并沒有給出此愿景具體的時間表和定量指標(biāo)。

不過，《通知》還是以定量的形式設(shè)定了幾項(xiàng)重要的目標(biāo)任務(wù)：在2025年底前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率要提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量要實(shí)現(xiàn)翻一番，達(dá)到50萬家左右。

截至2021年11月，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量有104.4萬。要達(dá)到上述目標(biāo)，國內(nèi)近一半的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要接入門診跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。而截至2022年6月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為24.67萬家，即未來不到三年要翻番。

而從異地結(jié)算的全國規(guī)模來看，2021年全國住院異地結(jié)算費(fèi)用增至約1107億元，是2018年的3.35倍。其中醫(yī)保支付比例維持在58%左右。門診跨省直接結(jié)算試點(diǎn)一年后，2021年人次數(shù)也已超949萬。

回顧跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的發(fā)展經(jīng)歷，一些難題始終在迂回曲折中求解。比如，醫(yī)療資源富庶的地區(qū)會否因便利的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，過度吸取周邊醫(yī)療資源貧瘠地區(qū)的醫(yī)保資金？而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是否有可能因此吸引過多的外地求醫(yī)者，出現(xiàn)本地醫(yī)療資源擠兌？

多位跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的研究者向八點(diǎn)健聞表示，從目前的推行情況和研究數(shù)據(jù)來看，上述風(fēng)險在研究結(jié)果中并未得到證實(shí)。

相比之下，更讓專家們覺得需要改變的，是地方政府對醫(yī)保資金的看法，“醫(yī)保的錢是用來給老百姓看病的，不是用來養(yǎng)本地醫(yī)院的。醫(yī)保資金應(yīng)該跟人走，‘錢隨人走’是常態(tài)，而不是相反?！?/span>

源于異地安置退休人員，全國聯(lián)網(wǎng)更易監(jiān)管

跨省異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算并不是個新問題，集中起于知青返城一代的年老之時。作為影響跨省異地就醫(yī)體驗(yàn)的重要因素，早在2009年的新醫(yī)改文件中，就作為全民醫(yī)保制度的配套措施而被提出。

如果我國醫(yī)保資金是全國統(tǒng)籌，這項(xiàng)工作本身就不存在，一切結(jié)算都能在國家層面實(shí)時計算。但是由于我國醫(yī)保資金統(tǒng)籌級別不高，加之各地醫(yī)保政策也不一致，讓這件事實(shí)現(xiàn)起來如同蜘蛛布網(wǎng)一般麻煩。

所以，也有部分專家曾對此表示困惑甚至反對在這項(xiàng)工作上耗費(fèi)人力物力，認(rèn)為不如把精力聚焦在更需要解決的問題上。

真正推動此事提上日程的要?dú)w功于一個特殊群體——異地安置退休人員，即長期在外工作后返回原籍，并獲得戶籍的退休人員。

在共和國建立初期，一批來自東部發(fā)達(dá)地區(qū)（比如上海支援新疆）的青年人，前往邊疆支援建設(shè)。

他們背井離鄉(xiāng)奉獻(xiàn)了青春，普遍長達(dá)十余年。其中，大約200萬人最終得以返回原籍，并獲得了一個“異地安置退休人員”的身份，但其職工醫(yī)保仍然繳納在異鄉(xiāng)，這給他們暮年時的就醫(yī)需求帶來了挑戰(zhàn)。

這些異地安置退休人員普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，又長期無法返回參保地，備受異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題困擾，因此對異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求最為迫切。

他們的需求引起了當(dāng)時決策者的關(guān)注，并且決心為他們解決這個難題。于是，以他們作為這項(xiàng)工作的起點(diǎn)，異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算工作的序幕徐徐拉開。

在工作推進(jìn)的過程中，執(zhí)行推進(jìn)者意識到，反正都是要搭建一套系統(tǒng)，與其只解決異地安置退休人員的就醫(yī)問題，不如將其他有相同需求的人群也納入進(jìn)來。

此后，確立了異地安置人員、長期居住人員、常駐外地人員和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員這四類人可以備案的形式享受跨省異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算。而在最新的7月份通知里，更多人群被納入進(jìn)來，并且將人群分為兩大類，長期在外省和臨時在外省。

與帶量采購、醫(yī)保支付改革等相較，跨省就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算是醫(yī)保領(lǐng)域的“小事”，最近幾年才開始快速推進(jìn)，并且很快取得了階段性成果。

實(shí)際上，國家醫(yī)保局推動此項(xiàng)工作的意愿很強(qiáng)。推行跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管的動機(jī)從一開始就存在。

由于參保地對就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和診療行為難以監(jiān)管，跨省異地就醫(yī)曾經(jīng)是醫(yī)保資金浪費(fèi)的重災(zāi)區(qū)，甚至就醫(yī)地醫(yī)患共謀騙取醫(yī)保資金的消息不絕于耳。而一旦跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作啟動，診療行為中的每一步都會被信息化網(wǎng)絡(luò)所覆蓋，審視和智能檢查至少能夠倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范自律，合理使用醫(yī)保資金。

中國社科院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震的一份研究顯示，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算以后，異地就醫(yī)的次均費(fèi)用反而比之前下降了不少。

“手工報銷年代，由于信息流通不暢，對參保地來說，異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管是個黑箱，患者拿回單子時已成定局，所以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能照單全收。但是直接結(jié)算全國聯(lián)網(wǎng)以后，監(jiān)督從事后變成了實(shí)時，一切都放在了陽光下。醫(yī)生會考慮得更多，主動規(guī)范自己的診療行為，避免浪費(fèi)甚至騙?，F(xiàn)象的出現(xiàn)。”

長三角率先試水，堵點(diǎn)多在參保地

高鐵縱橫聯(lián)結(jié)，使外出務(wù)工變得極其便捷，日漸呈現(xiàn)出一個流動中的中國，而跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作正是一個鮮活切面。

在手工報銷時代的早期，因?yàn)榭傤~不高，跨省異地就醫(yī)費(fèi)用曾被叫做“零星報銷”，但是隨著人口流動越來越頻繁，這部分的費(fèi)用越來越多，讓不少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口負(fù)責(zé)“零星報銷”的工作人員數(shù)量也越來越多，甚至能達(dá)到總體工作人員的一半。這給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來巨大的人員管理壓力。

為了解決這個問題，作為人口流動最頻繁的城市聚集地，長三角地區(qū)成為最早一批試點(diǎn)區(qū)域，開始探索求解。

相比碎片化的門診費(fèi)用，住院相對比較低頻，而單筆金額數(shù)卻比較大，監(jiān)管需求更高，搭建平臺和處理數(shù)據(jù)的難度略低。

由易到難，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作以住院為切口，邁出了謹(jǐn)慎的第一步。

早在2008年，上海就出臺正式文件，針對長三角地區(qū)，以上海為中心搭建了一個委托代理結(jié)算模式。但這個模式并未覆蓋整個長三角地區(qū)，而是讓上海及與其人員流動頻繁的城市點(diǎn)對點(diǎn)建立，比如江蘇啟東、浙江嘉興等。

基于這個模式，這些城市將一部分醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)委托給上海某區(qū)經(jīng)辦中心，減少他們的居民在上海和參保地之間來回奔波。

無獨(dú)有偶，早年時，海南三亞與黑龍江省之間也采取過類似的模式。三亞有很多東北老人定居，為此黑龍江與三亞的人社局設(shè)立了一個專項(xiàng)制度，由黑龍江派出工作人員在三亞工作，辦理報銷業(yè)務(wù)。

這種派駐或者委托代理結(jié)算模式雖然解決了一部分需求，但終不是長久之計。要增強(qiáng)報銷的便捷性，降低經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本，上海開始與一些城市之間嘗試點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)行實(shí)時直接結(jié)算。

一開始，一些上海周邊城市的醫(yī)保局選定了上海市幾家醫(yī)院，直接與這些醫(yī)院拉專線并打通數(shù)據(jù)接口，這些城市的參保人在上述醫(yī)院就診時，就可以享受直接結(jié)算服務(wù)。

后來，萬達(dá)信息在上海打造了一個信息化平臺，一端是上海的醫(yī)院資源，一端是與上海簽訂協(xié)議的周邊城市的醫(yī)保局，通過這個平臺中轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)了更方便的直接結(jié)算，帶來了由線到面的提升。

而這個中間平臺的模式，也成為了目前國家正在使用的國家跨省就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算模式的雛形。

另一個重要的背景是，2016年長三角一體化上升到國家戰(zhàn)略高度。而跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，正是“一體化”的重要組成部分和“亮點(diǎn)工程”。

在上海設(shè)立的長三角一體化辦公室內(nèi)，三省一市（浙江、江蘇、安徽與上海）的醫(yī)保系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)干部都會在此處辦公，減少了不必要的溝通協(xié)調(diào)成本。在這一特殊機(jī)制的推動下，長三角跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作得以快速推進(jìn)。

2016年《政府工作報告》首次提出了加快推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)。同一年，財政部與人社部發(fā)布“120號”文件，確定了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算建立預(yù)付金制度，即國家平臺按月組織清算，采取全收全支方式，各省之間互撥清算費(fèi)用。2017年底，全國所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，覆蓋全部參加基本醫(yī)保和新農(nóng)合的人員。

2018年，國家醫(yī)保局掛牌成立，為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的資金清算工作推進(jìn)提供了可能。當(dāng)年，即對這一課題進(jìn)行了詳細(xì)的研究摸底。當(dāng)時，從就醫(yī)省收款來看，排名前三的是北京、上海和廣東，三省收款額占全國清算資金收款總額的6至7成左右。

同一年，具備一定落地難度的門診實(shí)時結(jié)算開始在長三角試點(diǎn)，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)再次推廣到全國。

目前在長三角三省一市的內(nèi)部，無論是門診還是住院，均可以使用醫(yī)?？▽?shí)現(xiàn)無縫直接結(jié)算。受益于此，上海接收全國跨省異地就醫(yī)門診、住院的費(fèi)用均逐年上升。2021年，跨省異地就醫(yī)的住院總費(fèi)用約161億元，門診總費(fèi)用約12億元。

但是在長三角以外的省份，由于結(jié)算鏈路太長，加之各地信息化程度不一，信息在傳輸過程中難免會出現(xiàn)堵塞，所以使用起來尚沒有這么便利。

在上海一個異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的微信工作群里，每天都有很多醫(yī)院員工反饋有病人就醫(yī)后無法直接結(jié)算的問題，后經(jīng)協(xié)調(diào)和數(shù)理統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，堵點(diǎn)基本都集中在參保地那邊。

除了內(nèi)與外的不便，長三角內(nèi)部也有一些微妙的矛盾。八點(diǎn)健聞了解到，安徽馬鞍山市每年有15%的醫(yī)保資金會流向上海，這讓當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對此頗有微詞。

實(shí)際上，類似的情況在很多地方都有出現(xiàn)，醫(yī)療資源富庶的地區(qū)每年會“吸取”不少醫(yī)療資源貧乏地區(qū)的醫(yī)保資金，地方醫(yī)保部門認(rèn)為這種現(xiàn)象給他們帶來了壓力，使得當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)展的資金更加緊張。

而隨著跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算工作越來越成熟，患者就醫(yī)便利度越來越高，這種趨勢可能會更加顯著。

王震認(rèn)為，這是地方保護(hù)主義思維，“醫(yī)保的錢是用來給患者看病的，不是用來供養(yǎng)醫(yī)院的。”而回到跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算工作上，這是人口流動和異地就醫(yī)的果，而不是造成人口流動和異地就醫(yī)的因，所以認(rèn)為這項(xiàng)工作加劇了醫(yī)療資源不足地區(qū)醫(yī)保資金的流出是沒有道理的。

王震團(tuán)隊曾做過兩輪測算，在全國實(shí)行跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的第一年，并未出現(xiàn)大量患者前往醫(yī)療資源富集地區(qū)就醫(yī)的趨勢。而通過對患者流出較多地區(qū)進(jìn)行訪談后發(fā)現(xiàn)，這項(xiàng)工作也并未對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保資金使用的總量和結(jié)構(gòu)造成巨大沖擊，“從全國來講，異地就醫(yī)所占醫(yī)保資金使用的總量很低，只有不到6%。”

目錄與報銷政策不統(tǒng)一，“待遇倒掛”難解

據(jù)王震的課題組成員介紹，目前，我國的醫(yī)保資金流轉(zhuǎn)，是一個“復(fù)雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”。以北京為例，每個月在收入來自30個省級行政區(qū)的的醫(yī)保金的同時，也需要支出30筆——這30筆支出的審批流程，往往要經(jīng)歷35天。

30x30，意味著每個月有900筆醫(yī)保資金在地區(qū)間流轉(zhuǎn)，效率與工作量可想而知。

“如果醫(yī)保資金是從全國層面統(tǒng)籌的，那現(xiàn)在的直接結(jié)算的系統(tǒng)根本沒有存在的必要?！?/span>

課題組曾向有關(guān)部門建議，搭建一個樹狀的支付系統(tǒng)，即先在國家層面存一筆錢，在計算各地區(qū)在一個月內(nèi)支出與收入的差額后，由國家相關(guān)部門統(tǒng)一結(jié)算。該方案即周轉(zhuǎn)金模式，要點(diǎn)有二，一是國家平臺設(shè)財政專戶，二是扎差撥付。它能實(shí)現(xiàn)的功能包括歸集各省預(yù)付金，按月?lián)芨陡魇∏逅阗Y金，歸集各省清算資金。

這個方案聽起來是個不錯的解題思路，但是由于現(xiàn)實(shí)中的各種困難，比如統(tǒng)籌的資金如何進(jìn)行財務(wù)管理等問題而被擱置。

此外，醫(yī)保目錄和報銷政策不統(tǒng)一，讓異地結(jié)算可能出現(xiàn)“待遇倒掛”的情況：參保人先全額墊付費(fèi)用，再帶著種種單據(jù)回參保地手工報銷，能比直接結(jié)算報銷得更多。這讓患者用腳投票，寧可走更多繁瑣程序，也不愿享受異地直接結(jié)算的便利。

王震舉了一個例子，比如某地患者來北京看骨科，發(fā)現(xiàn)在北京的骨科高值耗材兩萬元的報銷限額之下，回沒有報銷限額的老家報銷反而更“劃算”。

根本的解決之道是醫(yī)保目錄的全國統(tǒng)一。健康長三角研究院專職研究員李力表示，這種統(tǒng)一是“低水平的統(tǒng)一”，對處于低水平報銷比例的人群而言是有利的，但想要讓原本處于高水平報銷比例的人群“不感受到損失”，卻不是一件容易的事。

除了標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，基礎(chǔ)設(shè)施的鋪展同樣重要。7月《通知》中，著重提及了醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)支撐，要求各省級醫(yī)保部門按照統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，完善相關(guān)子系統(tǒng)，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口改造適配工作。

異地就醫(yī)直接結(jié)算工作涉及國家、省級和地市級平臺的三級管理信息系統(tǒng)信息交互。國家平臺是所有省份的節(jié)點(diǎn)中心、交易中心和清算中心。參保人就醫(yī)結(jié)束后, 就醫(yī)地將參保人的就診明細(xì)、備案信息上傳至國家平臺, 并通過國家平臺反饋給省平臺, 實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險費(fèi)用的直接結(jié)算。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要按照醫(yī)保的接口標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求進(jìn)行系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)與國家平臺結(jié)算系統(tǒng)的業(yè)務(wù)對接。但資金是個大問題，做一套接口要十幾萬。這對大三甲而言尚可，但對小醫(yī)院、鄉(xiāng)村醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)來說已是沉重的負(fù)擔(dān)。

我國有390多個統(tǒng)籌地區(qū)，據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2022年6月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬家，基本實(shí)現(xiàn)每個縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠直接報銷包括門診費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，但這依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

王震說，對這些中小型的醫(yī)療點(diǎn)而言，“本來患者就不多，有幾個人來我這兒看?。靠炊嗌偃四軖甑竭@10萬塊錢？”

此外，由于各統(tǒng)籌區(qū)在系統(tǒng)建設(shè)過程中存在對接口標(biāo)準(zhǔn)的理解不一致、經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目水平有限等諸多問題, 造成各省市在接入國家平臺時, 標(biāo)準(zhǔn)相對比較粗糙, 直接結(jié)算工作開展后出現(xiàn)平臺兼容不一、不穩(wěn)定等現(xiàn)象, 經(jīng)常會由于參數(shù)、對照錯誤等問題而無法結(jié)算。

雖然成本高昂、難度頗大，但統(tǒng)一端口、建設(shè)國家層面的醫(yī)保平臺勢不可擋。李力說，國家級別的平臺意味著更長的鏈路，承載更多地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算，這個過程肯定會出現(xiàn)一些問題，但準(zhǔn)確率可以逐步升級，關(guān)鍵是把平臺先搭起來。

此前，結(jié)算平臺性能不穩(wěn)定, 信息系統(tǒng)兼容性較差一直是個技術(shù)堵點(diǎn)，“但任何系統(tǒng)都有問題，在原先試點(diǎn)的時候，有20%結(jié)算不了，現(xiàn)在哪怕降到10%、5%，也是進(jìn)步。”

基礎(chǔ)設(shè)施一向有“正常時隱形，危機(jī)時可見”的特質(zhì)。平臺如此，政策體系莫不如此，在一個個具體問題、具體危機(jī)的解決中，一張醫(yī)保異地結(jié)算的政策網(wǎng)絡(luò)徐徐鋪展、逐漸密實(shí)。