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藥品采購「兩票制」

突破也可以

近日，湖南省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好第七批國家組織藥品集中帶量采購中選結(jié)果執(zhí)行工作的通知》，其中提到“為切實做好中選產(chǎn)品特別是偏遠、交通不便地區(qū)藥品供應(yīng)保障工作，經(jīng)藥品上市持有人同意，中選產(chǎn)品暫不納入我省藥品采購‘兩票制’實施范圍?！?/span>

也就是說，如果企業(yè)同意，中選藥品可以暫時不納入湖南省藥品采購“兩票制”實施范圍。

浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會原會長郭泰鴻對賽柏藍表示，湖南省對于兩票制的規(guī)定，一方面支持了藥品上市許可人制度，另一方面將藥品流通、銷售回歸到市場經(jīng)濟規(guī)律，讓企業(yè)做選擇。不過根據(jù)目前的市場經(jīng)濟，大部分企業(yè)可能還是會選擇兩票制。

根據(jù)上述專家了解，在國家沒有明確時，按銷售金額計算，大約有1%的藥品銷售實行一票制，60%的藥品銷售實行兩票制，其它則實行三票及以上票制，這也是企業(yè)自愿、理智、經(jīng)濟的選擇。

“讓藥品上市許可人制度和市場經(jīng)濟作用發(fā)揮出來，決定是否采用兩票制。但不管實行幾票制，其實都無法決定甚至無法影響藥品價格，價格由集中帶量采購決定。”上述專家說。

2017年，原湖南省衛(wèi)生計生委辦公室印發(fā)《湖南省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”實施方案（試行）》的通知提到，要高度重視“兩票制”實施工作，確保2017年10月1日起，全省所有公立醫(yī)療機構(gòu)全面實施“兩票制”。

不過，從現(xiàn)實情況來看，并不是所有的藥品流通都實現(xiàn)“兩票制”才是最佳選擇。

“企業(yè)何嘗不想成本降低，如果三票、四票等多票可能導(dǎo)致企業(yè)成本增加，必然會自主選擇‘兩票制’。但即使多票導(dǎo)致企業(yè)成本增長，一些特定地方仍需要實行多票制，比如點多面廣、量少、運輸不便的地方等，這時候企業(yè)寧可增加流通票制，因為這會導(dǎo)致總成本下降。其實幾票制完全可以交給企業(yè)決定。”郭泰鴻說。

2016年，原國務(wù)院醫(yī)改辦會同原國家衛(wèi)生計生委等八部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》中已經(jīng)明確，除幾種特殊情況外，“兩票制”基本會嚴格執(zhí)行。這幾種特殊情況包括：

上述專家曾表示，公立醫(yī)療機構(gòu)推行“兩票制”，本身是為了壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價透明化，進一步降低藥品虛高價格。隨著帶量采購等政策的推進，影響藥品價格的最大因素不是幾票制，而是藥品終端的定價，帶量采購正使得藥品的終端價逐漸穩(wěn)定。

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「兩票制」的必要性

集采加速，「一票制」會成為主流嗎？

眾所周知，“兩票制”，即是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個品種的一級經(jīng)銷商不得超過兩個。

郭泰鴻認為，“兩票制”有其獨特的歷史作用，其成果最終體現(xiàn)在價格上，但目前來看，藥品最終的銷售價和兩票制沒有直接的關(guān)系。一個藥品的銷售價由兩方面決定，一是成本，二是市場供求關(guān)系。在藥品集中采購狀態(tài)下，價格只受行業(yè)平均成本影響，而由集采競價決定，不管企業(yè)成本如何，最終都落腳到集中采購價。

“兩票制”不對藥價產(chǎn)生直接作用。那“兩票制”還有存在的必要嗎？

此前，國家醫(yī)保局曾對徐明非委員提出的取消“兩票制”提案進行過回復(fù)，明確目前“兩票制”仍發(fā)揮著重要作用，暫不取消。理由為，“目前尚有大量品種未被新的集采制度覆蓋，還有些競爭不充分的創(chuàng)新品種、獨家品種尚不能納入集中帶量采購。”

國家醫(yī)保局認為，“兩票制”起到了規(guī)范流通市場的作用，加快了流通領(lǐng)域的整合和規(guī)?；l(fā)展，是當時治理藥品市場亂象的一項重要措施，為精簡醫(yī)藥市場冗長的流通環(huán)節(jié)發(fā)揮了積極作用。

目前，國家集采已經(jīng)進行到了第七批，294個大品種納入。各地的地方集采也在常態(tài)化進行，藥品帶量采購實行“一票制”的聲音呼之欲出。

更早之前，陜西、山東、安徽等地均發(fā)布過相關(guān)文件鼓勵“一票制”。例如，在《山東省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤睂嵤┓桨福ㄔ囆校分芯吞岬?，全面推進“兩票制”，鼓勵試點“一票制”，嚴格控制“第三票”。

上述專家認為，集采常態(tài)化確實會導(dǎo)致藥品“一票制”增加，醫(yī)院采購藥品直接從生產(chǎn)企業(yè)入手，沒有了中間的批發(fā)公司，這個時候“一票制”成本自然也是最低的，對于采購量大的醫(yī)院當然“一票制”比較方便。