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2022年12月22日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標(試行)操作手冊（2022版）》，對7月31日出臺的《公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標(試行)》（下稱《評價指標》）進行詳細釋義，旨在推動這些評價指標落地與科學應用。

此前，《評價指標》設置了「黨建引領、能力提升、結構優(yōu)化、創(chuàng)新增效、文化聚力」五方面評價指標，共18個具體指標。

梳理分析發(fā)現，與「國考」指標相比，《評價指標》有以下不同點：

一是增加了「黨建引領」相關3個指標；

二是增加了3個DRG相關指標：醫(yī)療質量指數、時間消耗指數、費用消耗指數；

三是增加了對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度落實效果考核的1個指標，主要針對遴選為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的公立醫(yī)院；

四是在人員經費占比的基礎上，增加了延伸指標「固定薪酬占比」。

這些不同，折射出公立醫(yī)院高質量發(fā)展的新要求，不僅與各家醫(yī)院息息相關，同時關系到醫(yī)務人員的薪酬待遇和執(zhí)業(yè)感受。

DRG相關指標得到更多應用

高質量發(fā)展評價指標體系中，能力提升作為二級指標，下設5大指標，涉及?？平ㄔO、醫(yī)療質量、運營效率、規(guī)培等內容。

公立醫(yī)院強不強，關鍵看專科。為考察公立醫(yī)院的?？平ㄔO能力，「?？颇芰χ笖怠购汀缸≡夯颊咧攸c監(jiān)測病種覆蓋率」指標應運而生。

其中，專科能力指數基于疾病病種（種類數、例數及疑難程度）、手術操作（種類數、例數及疑難程度）、出院患者平均住院日、次均費用、住院病死率，以及先進技術應用情況等得分綜合計算；住院患者重點監(jiān)測病種覆蓋率則考核重點監(jiān)測病種的收治情況。

在「國考」中，醫(yī)療質量相關指標下「質量安全」中的指標10「單病種質量控制」，主要考核醫(yī)院重點病種、關鍵技術的醫(yī)療質量與安全情況，包括「單病種例數、平均住院日、次均費用、病死率」等，可視作與上述兩大指標的側重點不同。

圖源：健康界

在保障醫(yī)療質量的同時，也要注重降低資源消耗?！秶鴦赵恨k公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》（下稱《意見》）要求，以大數據方法建立病種組合標準體系，形成疾病嚴重程度與資源消耗在每一個病組的量化治療標準、藥品標準和耗材標準等，對醫(yī)院病例組合指數(CMI值)、成本產出、醫(yī)生績效等進行監(jiān)測評價，以提高不同地區(qū)、不同級別公立醫(yī)院醫(yī)療服務同質化水平。

相應地，設計出醫(yī)療質量指數與時間消耗指數兩個指標，促進醫(yī)院保證醫(yī)療質量的同時，減少資源消耗。

其中，醫(yī)療質量指數是基于擇期手術患者并發(fā)癥發(fā)生率、一類切口手術部位感染率、低風險組病例死亡率、RW值和CMI值、抗菌藥物使用強度（DDDs）等，計算得出的綜合指數；時間消耗指數則考核醫(yī)院治療同類疾病所花費的時間。

在「國考」中，「醫(yī)療質量」屬于一級指標，下設4個二級指標，包括功能定位（7個指標）、質量安全（8個指標）、合理用藥（6個指標）、服務流程（3個指標）。

其中指標8手術患者并發(fā)癥發(fā)生率、指標9一類切口手術部位感染率、指標14低風險組病例死亡率均隸屬于「質量安全」指標，指標17抗菌藥物使用強度隸屬于「合理用藥」指標，這些指標均與上述醫(yī)療質量指數指標相同。

與「國考」指標不同的是，本次《評價指標》中的醫(yī)療質量指數包含了兩個DRG評價指標：RW值和CMI值，以及增加了時間消耗指數。

圖源：健康界

一方面，促使三級公立醫(yī)院不斷提升重大疾病與急危重癥診療技術能力，提升CMI值；另一方面，則通過時間消耗指數，激勵醫(yī)院減少不必要的診療時間與資源消耗，確保有限的醫(yī)療資源滿足更多患者高水平診療需求，實現看病就醫(yī)「又好又快」。

圖源：健康界

對此，青島大學附屬醫(yī)院黨委書記蔣光峰對健康界表示，《評價指標》增加了DRG相關指標，說明評價指標與「國考」指標各有分合，且在「國考」的同時，國家對公立醫(yī)院的質量評價更加細化，這也讓公立醫(yī)院在這方面的發(fā)展會更有章可循，更聚焦。

廈門大學附屬第一醫(yī)院質量管理部主任莊良金對健康界表示，進入DRG/DIP時代后，醫(yī)院必須考慮學科建設與運營管理之間的平衡關系，根據醫(yī)院和學科發(fā)展戰(zhàn)略需要，重塑醫(yī)院管理模式，重視以病種為核心的專科經營管理，優(yōu)化調整病種結構，平衡質量、成本、效益三者之間的關系。

具體就是以病種管理為抓手提升?？品赵\療水平，基于DRG/DIP醫(yī)保支付費改革，加強臨床路徑管理，推動DRG/DIP病組優(yōu)化，最終形成疾病嚴重程度與資源消耗在每病組的量化治療標準、藥品和耗材使用標準。同時結合各專科特點，聚焦重點病種執(zhí)行分析，不斷持續(xù)改進，提升質量內涵。

增加固定薪酬占比考核

讓醫(yī)務人員的薪酬體系更科學合理

「結構優(yōu)化」也是《評價指標》的重要內容，下設出院手術患者三級/四級手術占比、出院手術患者微創(chuàng)手術占比、醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入的比例、人員經費占比四大部分。

這些指標在國考中都有相同的考核，但是《評價指標》在人員經費占比中增加了延伸指標，即固定薪酬占比。

首先，提升三級/四級手術占比、微創(chuàng)手術占比。

三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術；微創(chuàng)手術則降低了傳統(tǒng)手術對人體的傷害，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快的特點。

國家要求，醫(yī)療機構應當開展與其級別和診療科目相適應的手術，不同等級醫(yī)院的功能定位是有差異的，二級醫(yī)院重點關注三級手術占比。而以攻克疑難危重癥為主要任務的三級醫(yī)院，重點關注的是四級手術與微創(chuàng)手術占比。由此設定了「出院手術患者三級/四級手術占比」、「出院手術患者微創(chuàng)手術占比」兩大指標。

這一要求與「國考」中的指標5出院患者微創(chuàng)手術占比、指標6出院患者四級手術比例（兩者都屬于醫(yī)療質量相關指標的「功能定位」部分）一致。

圖源：健康界

其次，要優(yōu)化醫(yī)院收入結構，更加體現醫(yī)務人員技術勞務價值；改革薪酬分配制度，進一步突出保障功能。

國家多次發(fā)文提出，深入推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥「三醫(yī)」聯動改革，降低藥品、醫(yī)用耗材費用和取消藥品加成的同時，合理調整體現醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，逐步提高診療、中醫(yī)、護理、手術等醫(yī)療服務收入在醫(yī)療收入中的比例。

由此設定了「醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入的比例」這一考核指標，以引導醫(yī)療機構強化內部管理，規(guī)范診療行為，控制藥品和耗材不合理使用，逐步優(yōu)化收入結構。

優(yōu)化收入結構的同時，相應的薪酬分配制度也需改革優(yōu)化。《意見》要求，落實「兩個允許」（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）要求，合理確定、動態(tài)調整公立醫(yī)院薪酬水平，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務支出比例。由此設定了「人員經費占比」這一指標。

「醫(yī)院要不斷探索DRG/DIP收付費改革背景下的醫(yī)院成本核算和薪酬分配制度，在實踐中檢驗薪酬改革的科學性。」莊良金說。

「國考」中，在運營效率下的收支結構指標中，指標31醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例、指標33人員支出占業(yè)務支出比重，均與上述兩大指標一致。

圖源：健康界

與「國考」不同的是，本次《評價指標》在計算人員經費占比的同時，還設置了延伸指標：固定薪酬占比。

所謂固定薪酬，是指醫(yī)生的工資中沒有績效的部分，每月(年)領取固定的薪水，包括基本工資、津貼補貼和社保公積金等。

為何要設置這一指標？北京協(xié)和醫(yī)院院長張抒揚認為，醫(yī)務人員是醫(yī)療服務主體，薪酬分配關系醫(yī)務人員的切身利益。人員經費占比評價的不僅是規(guī)模數量，更是結構質量。因此，公立醫(yī)院要建立更加科學的薪酬分配體系，進一步突出保障功能，體現醫(yī)務人員的崗位價值、知識價值；同時不斷完善績效考核機制，突出工作業(yè)績、實際貢獻、服務質量等，鼓勵探索創(chuàng)新。

新增智慧服務與智慧管理、費用消耗指數考核

比「國考」的面更廣

在「創(chuàng)新增效」板塊，《評價指標》下設四大指標：智慧醫(yī)院建設成效、每百名衛(wèi)生技術人員科研項目經費、萬元收入能耗占比、費用消耗指數。

與「國考」相比，新增了對智慧服務與智慧管理、費用消耗指數的考核，而后者也是DRG相關的重要指標。

首先，推動「三位一體」智慧醫(yī)院建設。

《意見》指出，要強化信息化支撐作用，推進電子病歷、智慧服務、智慧管理「三位一體」的智慧醫(yī)院建設和醫(yī)院信息標準化建設，由此設定了「智慧醫(yī)院建設成效」考核指標，評價醫(yī)療機構智慧醫(yī)療建設情況。

該指標依據電子病歷應用水平分級（9個等級，面向醫(yī)務人員）、智慧服務分級（6個等級，面向患者）、智慧管理分級（5個等級，面向醫(yī)院管理者）綜合計算結果。

在「國考」中，醫(yī)療質量相關指標的「服務流程」板塊，設立了指標24電子病歷應用功能水平分級，用以考核醫(yī)院信息化建設情況。但并沒有涉及到智慧服務、智慧管理方面的考核。

「《意見》顯然對公立醫(yī)院智慧醫(yī)院建設上提出了更高的要求，這需要醫(yī)院提升信息化建設水平，推出更加創(chuàng)新的智慧服務?！故Y光峰說。

在智慧醫(yī)院建設成效考核指標中，「智慧服務」是對醫(yī)院應用信息化為患者提供智慧服務的功能和患者感受到的效果兩個方面進行評估；「智慧管理」則是針對醫(yī)院管理的核心內容，從智慧管理的功能和效果兩個方面進行評估。

與此同時，《意見》還激勵醫(yī)院提升技術創(chuàng)新能力，尤其著重提了智慧醫(yī)院建設，包括智慧管理、智慧服務等，比公立醫(yī)院績效考核的面更廣，鼓勵更加創(chuàng)新的舉措。

《意見》要求推進醫(yī)學技術創(chuàng)新。面向生命科學、生物醫(yī)藥科技前沿，面向國家戰(zhàn)略需求和醫(yī)藥衛(wèi)生領域重大科學問題，加強基礎和臨床研究，推動原創(chuàng)性疾病預防診斷治療新技術、新產品、新方案和新策略等的產出，強化科研攻關對重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對的支撐作用。

科研項目是學科建設和學術水平的量化體現，是連接基礎研究與臨床轉化的橋梁，是科技創(chuàng)新和人才培養(yǎng)的重要載體。爭取醫(yī)院科研項目經費，有助于完善研究基地與平臺建設，促進科技創(chuàng)新人才培養(yǎng)，提升醫(yī)院科研創(chuàng)新能力和綜合實力。

由此設定了「每百名衛(wèi)生技術人員科研項目經費」指標，直接反映醫(yī)院科研創(chuàng)新能力和綜合實力。

其中，科研項目經費以當年立項批復或簽訂合同的項目金額為準，包括縱向(國家、部/委、各級地方政府機構或者上級主管部門下達)和橫向(非政府機構或者上級主管部門下達，含GCP臨床試驗)的科研項目，不含院內課題和院內匹配經費，不含適宜技術推廣、新技術引進、學科建設、平臺建設、工作室建設、科普宣傳、科研相關獎勵等經費。

在「國考」中，持續(xù)發(fā)展相關指標下的學科建設中，設置了指標50每百名衛(wèi)生技術人員科研項目經費，與上述指標一致。

《意見》還引導醫(yī)院進一步加強節(jié)能管理工作，推進節(jié)約型醫(yī)院建設。比如，強化成本消耗關鍵環(huán)節(jié)的流程管理，降低萬元收入能耗支出。為了激勵醫(yī)院節(jié)能減排，更加注重能耗節(jié)約與費用控制，提升內部資源的配置效率，合理降低醫(yī)院運行成本，提升精細化管理水平，由此設置了萬元收入能耗占比指標。

萬元收入能耗占比，是指醫(yī)院年總能耗支出與年總收入的比值，即每萬元收入消耗的噸標煤數量；在「國考」運營效率相關指標收支結構部分下，指標34便是萬元收入能耗支出。

「國考」并沒有「費用消耗指數」類似指標。費用消耗指數對應《意見》中強化信息化支撐作用，以大數據方法建立病種組合標準體系，引導醫(yī)院回歸功能定位，提高效率、節(jié)約費用、減輕患者負擔。

圖源：健康界

費用消耗指數是指通過計算醫(yī)院DRG患者住院例均費用與區(qū)域同DRG組例均費用的比值，衡量特定病組下醫(yī)院內部管理效率在區(qū)域范圍內的相對水平，從而反映醫(yī)院整體運營能力在區(qū)域范圍內的相對水平，對醫(yī)院運營管理水平進行整體性評價。

在該指標引導下，能激勵醫(yī)院持續(xù)提升病案首頁質量，主動分析同組疾病費用結構，發(fā)現醫(yī)院改進和控費的方向，降低不合理不必要的費用，提高診療效率，促進醫(yī)院的高質量發(fā)展。

新增黨建指標

國家多次發(fā)文，強調全國公立醫(yī)院實行黨委領導下的院長負責制，提升公立醫(yī)院基層黨建工作水平，把黨支部建設成堅強戰(zhàn)斗堡壘。

由此，《評價指標》設置了「黨委領導下的院長負責制落實情況」「黨組織和黨員隊伍建設情況」「黨建工作責任落實情況」3個指標，均為定性指標。此前在三級公立醫(yī)院「國考」中均沒有設置相關指標考核。

在蔣光峰看來，標志著黨建與醫(yī)院各項工作要更加深度地融合。

國家同樣多次要求，醫(yī)院應制定滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，將患者滿意度作為加強內部運行機制改革、促進自身健康發(fā)展的有效抓手，有針對性地改進服務；同時各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構要關心關愛醫(yī)務人員，調動醫(yī)務人員積極性，充分發(fā)揮醫(yī)務人員健康中國建設主力軍作用。

由此，《指標評價》設計了「文化聚力」板塊，設置了患者滿意度與醫(yī)務人員滿意度兩大指標，包括患者（門診與住院）在就醫(yī)過程中對醫(yī)患溝通、醫(yī)務人員回應性、環(huán)境與標識等方面滿意程度；醫(yī)務人員對薪酬福利、發(fā)展晉升、工作內容與環(huán)境、上下級關系、同級關系等方面滿意程度。

這也與「國考」的滿意度評價相關指標（指標53-55）完全一致。再次表明，提升患者與醫(yī)務人員滿意度是醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展過程中始終不變的追求與目標。