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重癥監(jiān)護室里的人們，在沉默的呼吸和儀器的滴滴聲中即將迎來春節(jié)。

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剛剛過去的2022年的最后10天里，重癥資源的壓力咆哮著席卷北京、上海等大城市，來不及停留，又一路沖進縣城。

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時至今日，全國重癥資源短缺已不再是秘密。

醫(yī)院的重癥資源在2022年最后半個月內(nèi)快速擴容，醫(yī)院里展現(xiàn)“中國速度”——“就像當時建火神山一樣，”有院長回憶稱，重癥監(jiān)護室（下稱“ICU”）床位、呼吸設(shè)備等被快速地建立起來。

12月27日的國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長焦雅輝表示，中國重癥醫(yī)療床位數(shù)從11月公布的每10萬人口不到4張，暴增到每10萬人口12.8張。

曾經(jīng)，中國用了6年時間，將重癥床位數(shù)提高了50%。但這次，只用了一個半月，這個數(shù)字就足足翻了3倍。

還不夠。距離2023年還有4天，焦雅輝再次重申重癥資源擴充的要求：定點醫(yī)院重癥床位和可轉(zhuǎn)換重癥床位達到總床位數(shù)的20%；三級醫(yī)院需要建設(shè)“可轉(zhuǎn)換重癥監(jiān)護單元”，確保需要時，24小時內(nèi)重癥監(jiān)護資源能增加一倍。

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但擔憂的不僅僅是床位本身，而是與之匹配的救治能力。

硬件建設(shè)的表象下，八點健聞發(fā)現(xiàn)，在多地基層，這場生死時速的ICU擴容難題，比想象的更為復雜——大城市的醫(yī)院如火如荼地調(diào)配著資源，但患者太多，資源吃緊依舊：設(shè)備靠搶、一床難求、患者病重；

小城市和縣醫(yī)院，涌入的患者量遠超預期：有的地方，一級醫(yī)院因技術(shù)問題“不敢治”，做不到“分級診療”，患者只能紛紛轉(zhuǎn)向二級以上醫(yī)院；而有的地方，陸續(xù)返鄉(xiāng)的子女帶著平時不愿去醫(yī)院的獨居老人們，擠進醫(yī)院的急診、呼吸科?？h城里，重癥床位一夜爆滿，骨科、兒科都被改呼吸科，甚至主要收治心腦血管重癥患者的CCU（Coronary heart disease，心臟重癥監(jiān)護室）里，也全是重度肺炎患者。

除此之外，被疫情圍困已久的醫(yī)院，也承擔著擴建ICU帶來的經(jīng)濟壓力。誰來為這些新增病床和設(shè)備買單？建起的床位誰來管？這次的重癥高峰過去后，擴充的ICU設(shè)備閑置了怎么辦？ICU醫(yī)護人手不足之困，僅靠一個月的培訓，就能應(yīng)對嗎？

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這一切都在考驗著每個基層醫(yī)院的管理者。

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眼下只能靠“扛”——重癥難題在短期內(nèi)難以解決，并且是越基層、越難解。

緩解重癥：大城市靠分級，小城市靠命運

夜很深了。住院大樓門口，一名中年男人拎著用油漆桶裝的衣物棉被，匆匆上樓。

12月29日晚上10點，安徽省淮南市，這座城市有300多萬人口，是中國絕大多數(shù)城市的樣貌。淮南朝陽醫(yī)院的ICU外，有14名家屬在等待。這是一家三乙醫(yī)院，跨年當下，ICU候診區(qū)中間坐滿了人，連排座椅旁，擺著一張折疊床。墻角的長凳上一名老先生垂頭發(fā)呆，旁邊兩名中年女人躺著睡覺。

相較于吵鬧的急診，擁擠的普通病房，ICU格外安靜。隔著幾道門，病重的患者在里面，樓梯口和電梯旁，家屬打著地鋪在外面。

等待的家屬都不說話，沉默著看手機或是睡覺。一名家屬接到詢問患者病情的電話，答復幾句情況還好就掛斷。候診區(qū)安靜的只能聽見通風井的風聲，以及監(jiān)護室內(nèi)不時響起的滴滴聲。

ICU里早滿了，病人大多處于昏迷狀態(tài)，護士在其間來回穿梭，只有時不時監(jiān)護儀傳來急促的報警聲。突然有人喊了一聲“搶救”，好幾名醫(yī)生護士一擁而上搶救新轉(zhuǎn)來的病人。

淮南朝陽醫(yī)院急診科兼重癥醫(yī)學科主任袁振華說，這樣的極限情況已持續(xù)半月。他告訴八點健聞，社會面放開后，先是發(fā)熱門診爆滿，到了12月底，重癥患者開始快速增加，原本只有7、8名患者的ICU，一天之內(nèi)，16張床位迅速滿員。

幾乎全是新冠感染誘發(fā)基礎(chǔ)疾病惡化的老年人，平均年齡在70歲以上，“基本上每個都有肺炎”。只有兩名年輕人，一名是與新冠無關(guān)的腦干出血，另一名是41歲男性，有肥胖這一高風險因素，高燒6天后送到急診室時氧飽和度只有30%左右，“來了之后就是‘白肺’，現(xiàn)在還沒有過病危。”

12月29日這天，醫(yī)院急診接診了180多名患者，收了50人多住院。收治住院的患者中有一半都夠得上重癥標準，但重癥監(jiān)護室騰不出床位，只有兩例病情最危重患者住進ICU，其余收住心臟重癥監(jiān)護室（下稱“CCU”）和呼吸與危重癥醫(yī)學科病房（PCCM）。

淮南朝陽醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任宋虹也在面臨同樣的困境。他負責的心臟中心原本有8張CCU床位，硬在角落加了2張床位。床位間隔太窄，護士用手比劃說，自己得側(cè)身才能穿過。

△心臟監(jiān)護病房（CCU）加了兩張床后，護士只能側(cè)身經(jīng)過床間?

宋虹在元旦期間剛剛感染過，還在劇烈咳嗽，他目前的困難還是“老三樣”——醫(yī)護人員感染后減員、缺床位、缺呼吸機。原本CCU只有一臺呼吸機，醫(yī)院緊急調(diào)配來3臺，供4名嚴重肺部感染患者使用，但還缺1～2臺呼吸機。

“現(xiàn)在不止4個‘大白肺’，還有一些‘小白肺’，都沒有呼吸機給他們用，我們就用面罩吸氧來解決他胸悶的癥狀?！彼魏缯f。除此以外，氧流量表、防護面屏、N95口罩等耗材也出現(xiàn)短缺，“大家都是一個口罩套一天，其實這是不正確的使用，但是為了節(jié)省資源只有這樣?！?/span>

宋虹的CCU里，基本上是新冠感染后心血管疾病加重的患者，以及ICU轉(zhuǎn)來的相對較輕的重癥患者。

為了確保重癥患者能周轉(zhuǎn)，他和ICU主任袁振華達成了一個共識——盡量互相給對方留一張床位——CCU加重的患者能夠轉(zhuǎn)去ICU，ICU不需要呼吸機的患者轉(zhuǎn)來CCU。

為了緩解重癥患者無處周轉(zhuǎn)的困境，一些城市里，當下還有另一種關(guān)口前移的辦法——靠城市內(nèi)的分級診療，提前干預和照護肺炎患者，控制其病情，以減少對重癥資源的沖擊。

但運用“分級診療”，大城市里的情況相對好一些，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源到位較快。

北京一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科主任李莉（化名）告訴八點健聞，現(xiàn)在來社區(qū)就診的病人，血氧飽和度低于93%的患者，都會建議患者吸氧。一般社區(qū)會讓患者上下午各吸一小時，連吸三天，“60歲到70歲之間的這些老人，一般三四天就能從90%恢復到不吸氧的狀態(tài)，可以一定程度降低發(fā)展成重癥的概率?！?/span>

還有一類是在上級醫(yī)院確診了重癥肺炎的病人，現(xiàn)在二級以上醫(yī)院輸液人數(shù)多，老人和家屬又擔心交叉感染加重老人病情，“他們在那輸一次抗生素之后回到社區(qū)來，我們一邊給他吸氧，一邊繼續(xù)輸液治療?！?/span>

1月4日，上海市也發(fā)布了《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》，其中提出，有嚴重基礎(chǔ)疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至區(qū)級醫(yī)院。

數(shù)據(jù)顯示，截止到1月3日，上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)新增吸氧位1711個、輸液位2562個、發(fā)熱診間238間。同時，抗病毒藥物（小分子藥物）、指氧儀、氧氣罐等物資優(yōu)先向社區(qū)傾斜配備。

北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院是天津的一所二甲醫(yī)院，重癥醫(yī)學科主任蘇海華告訴八點健聞，天津市也通過“分片包干”發(fā)揮一些醫(yī)聯(lián)體作用。醫(yī)院作為片區(qū)中心醫(yī)院，對口的海河南岸4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對社區(qū)進行培訓。在此之前，一級醫(yī)院門診禁止輸液，現(xiàn)在要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部開設(shè)輸液室、氧療室。

但走出大城市，在與淮南市相似規(guī)模的城市中，三級診療系統(tǒng)以期發(fā)揮作用卻困難重重。

淮南朝陽醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任宋虹曾在上海進修過，在他看來，上海的社區(qū)醫(yī)院“講白了相當于我們縣醫(yī)院的水平，甚至相當于我們市級醫(yī)院水平?！?/span>

宋虹收治的住院患者相對較重，但現(xiàn)在等待床位的患者也很難轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)院。根據(jù)宋虹了解，淮南市的幾所縣醫(yī)院也是滿員狀態(tài)，“是因為他們的滿員，然后帶動了我們更滿。”

“在我們的城市里，社區(qū)醫(yī)院可能有些醫(yī)生只能看很基礎(chǔ)的病，甚至晚上都沒有人值班，病人怎么去？”宋虹說，“社區(qū)醫(yī)院好多也是技術(shù)力量不夠，做不了復雜的，比如連CT都沒有，怎么去判斷‘白肺’？甚至連監(jiān)護儀都沒有，怎么去搶救危重病人？”

目前，宋虹面臨的重癥高峰還呈上揚趨勢，他認為高峰會持續(xù)到春節(jié)前后，原因不是返鄉(xiāng)人群造成新一輪感染，而是子女返鄉(xiāng)后才會帶老人到醫(yī)院。“以前老人他自己來不了，小孩不在，經(jīng)濟上也沒錢。小孩打工回來有點錢，給老人看病就送醫(yī)院?！?/span>

臨近春節(jié)，宋虹心里越來越不踏實，他擔心收治的病人病情會越來越重。子女返鄉(xiāng)后陸續(xù)帶生病的老人進醫(yī)院看病，拖到那時候的老年人“（病情）都很重”。

可轉(zhuǎn)換ICU倉促上馬，但缺設(shè)備、缺醫(yī)護

“叮哐、叮哐、叮哐……”

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ICU中心監(jiān)護室里，報警聲響起。這表明某張床上的重癥病人生命體征不穩(wěn)，需要緊急查看情況。

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ICU中心監(jiān)護室的大屏幕，能實時監(jiān)控各張ICU床上患者的生命體征狀態(tài)，包括心率、血氧、血壓等，這是ICU里極其重要的一個警報點。

平時，護士們聽到這樣的警報聲，會立即起身響應(yīng)。在北方一個地級市的三甲醫(yī)院，RICU主任李琴（化名）手下，有2位護士通過監(jiān)護室的大屏盯著10位重癥患者的情況。重癥患者增多的這兩天，所有病患不是上經(jīng)鼻高流量濕化氧療，就是上呼吸機，RICU中心監(jiān)護室里“叮哐叮哐”的報警聲此起彼伏，似乎“永不消?！薄?/span>

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但是，快速轉(zhuǎn)化的一批ICU病床里，并沒有這樣的中心監(jiān)控室。

李琴所在的醫(yī)院，臨時將呼吸科普通病房的10張急救床，放上呼吸機，改成了可轉(zhuǎn)換的ICU病床。

“但條件總歸差一些?！彼f，病房里住了68位患者，25位患者是重癥肺炎。除去RICU里和這10張急救床改建的可轉(zhuǎn)換ICU病床，還有6余位重癥的患者，無法得到ICU級別的治療。李琴只能隨時準備在普通病房里給他們插管、上呼吸機。

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中心監(jiān)護設(shè)備的安裝是大工程，短期內(nèi)實現(xiàn)很困難。沒有中心監(jiān)護室的可轉(zhuǎn)換ICU病床，只能靠護士們的人工巡邏監(jiān)控病人們的情況。在李琴看來，這樣的“可轉(zhuǎn)換ICU”很難稱之為ICU。

哪怕一小時、半小時巡視一次的醫(yī)護們，響應(yīng)病情的速度也不能和中心監(jiān)護室比——尤其是值夜班的時候，雖然已經(jīng)增派了人手，但面對突然幾倍增長的工作量，大家的體力、身心都要承受巨大考驗。

轉(zhuǎn)換ICU床位時，沒設(shè)備是最大的問題。

從患者到醫(yī)生，從等床位慢慢變成了等設(shè)備，甚至有呼吸機就是希望。

2022年的最后兩天，李琴也收到了好消息，醫(yī)院加購了10臺呼吸機。12月29日晚上，李琴接到電話，說呼吸機第二天下午到。建一個中心監(jiān)護室已不抱奢求，有呼吸機至少能救人。聽到這個消息，她比了一個“勝利”的手勢。

增加與ICU床位相匹配的人手，也面臨困境。

多家醫(yī)院告訴八點健聞，ICU醫(yī)護需要的綜合能力，無法短期內(nèi)培訓出來，即使培訓了知識，也需要長時間的實操累積經(jīng)驗。要把外科醫(yī)護培訓成ICU醫(yī)護，更是難上加難。培訓可轉(zhuǎn)化ICU醫(yī)護，沒有想象的那么簡單。

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淮南朝陽醫(yī)院給醫(yī)護們下發(fā)了ICU的培訓視頻，但大家沒時間看。呼吸科主任張瑞俠的門診量翻了一倍，ICU一張床位要求3名護士，實踐里也需要至少2名，目前的普通病房里，一張床只配備了0.4名護士。醫(yī)護本身忙不過來，來不及培訓，而人數(shù)配比又達不到ICU的要求，“怎么轉(zhuǎn)化呢？”張瑞俠無奈。

相較于其他醫(yī)院，杭州顧連璽橋康復醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任楊玉敏的處境更艱難。作為一家二級康復醫(yī)院的重癥醫(yī)學科主任，楊玉敏管理著42張ICU床位。原本重癥監(jiān)護室就住了40名病人，全是上級醫(yī)院轉(zhuǎn)來術(shù)后康復的重癥病人，平均年齡達到85歲，在重癥監(jiān)護室的住院天數(shù)基本都在一個月以上。

12月底，重癥監(jiān)護室病人開始成片地感染新冠。楊玉敏將監(jiān)護室里不需要上呼吸機的病人全部轉(zhuǎn)去HDU（ICU和普通病房之間的過渡病房），騰出7、8張床位留給普通老年病房轉(zhuǎn)重癥的老人?！拔覀冮_了個緊急會議，臨時再擴5~10張的ICU，騰5~10張的HDU床位來把呼吸機配上。我們應(yīng)急把這些病人集中到HDU上呼吸機，總比在普通老年病房那邊要強很多?！睏钣衩粽f。

增加的ICU床位，加劇了ICU醫(yī)護短缺之困。楊玉敏說，正在從集團其他醫(yī)院調(diào)來護士增援。

北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院試圖通過“老人帶新人”來試圖解決人手短缺的困境。

重癥醫(yī)學科主任蘇海華說，醫(yī)院里現(xiàn)在只要有ICU背景的，不管在哪個科，全部都被抽調(diào)到一線去護理病人了。一位曾經(jīng)在ICU工作的張護士長，因為年齡大了，轉(zhuǎn)崗去了機關(guān)的預防保健科工作。但這次，她也被調(diào)回一線，主管剛剛建立的呼吸重癥監(jiān)護病房，連培訓加帶教新人。

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醫(yī)院也困于經(jīng)濟賬

重癥過載帶來的經(jīng)濟賬，同樣讓醫(yī)院頭疼。

臨時增加ICU床位數(shù)勢在必行，南方一家二級醫(yī)院的管理者也表達了擔憂，來年醫(yī)?；饡?/span>不會支付這些臨時ICU床位的治療費用？

醫(yī)院的實有床位數(shù)超過核定床位數(shù)是很多醫(yī)院的普遍現(xiàn)象，這段時間，二級、三級醫(yī)院收治的住院患者數(shù)量猛漲，實際住院人數(shù)也超過核定床位數(shù)。

“如果實際病人收治遠超核定床位，那超過的醫(yī)保到底會不會支付？一方面盡力應(yīng)收盡收，另一方面我們也確實有這個顧慮?！痹摴芾碚弑硎尽?/span>

2023年1月6日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于實施 “乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》（下稱“《通知》”），規(guī)定對住院的新冠患者延續(xù)“乙類甲管”時的政策，全額保障新冠患者的住院費用。新冠患者符合衛(wèi)生健康部門制定的新型冠狀病毒感染診療方案的住院醫(yī)療費用，由基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負擔部分由財政給予補助，所需資金由地方財政先行支付，中央財政按實際發(fā)生費用的60%予以補助。

在此基礎(chǔ)上，地方醫(yī)保局具體如何同醫(yī)院結(jié)算費用？各地的情況有所不同。以DRG/DIP支付體系的地區(qū)來說，DRGs/DIP至今沒有新冠感染編碼，醫(yī)?；鸢床》N分值付費無從談起，下一步將如何報銷？也有醫(yī)院表示擔憂。

八點健聞在采訪中了解到，目前新冠重癥感染者普遍按肺炎確診。如果按DRG/DIP計算，新冠重癥感染的整體治療費用肯定遠高于普通肺炎。

一名醫(yī)生舉例說明，以前治療一名心衰病人，可能住院一周，總花費3000～5000元。但是現(xiàn)在，心衰合并肺部感染，要用抗生素、呼吸機。一旦合并感染，可能需要住院兩周，甚至更長。

“這種情況，不可能不給患者用呼吸機，但用了呼吸機費用肯定要超?，F(xiàn)在不可能按照醫(yī)保去救，必須先救人，醫(yī)保的問題之后再說?！痹撫t(yī)生說。但這部分遠超普通肺炎的治療費用，在DIP/DRG分組中具體如何收費，大家心里都沒底。

1月8日，陜西省醫(yī)保局出臺政策，規(guī)定對新型冠狀病毒感染患者的醫(yī)療費用單列預算，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)的總額預算指標，不納入DRG/DIP支付范圍，實行按項目付費。政策還明確了，個人負擔部分各級財政的補助比例：中央承擔60%，省級承擔20%，市縣承擔20%。

11月11日，廣東省醫(yī)保局發(fā)布的《通知》政策解讀中，細化了新冠感染患者的報銷范圍：入院第一診斷為新型冠狀病毒感染患者的留觀、住院醫(yī)療費用，包括治療相應(yīng)的基礎(chǔ)病、合并癥、并發(fā)癥等，納入特殊醫(yī)療保障政策，給予全額保障。

由于還未到醫(yī)保結(jié)算周期，各地醫(yī)保局實際如何與醫(yī)院結(jié)算費用，還有待觀察。

為了救治新冠感染患者，增加的醫(yī)療資源投入里，誰來付錢是另一個問題。

此前，按國家衛(wèi)健委要求在12月底前，三級醫(yī)院綜合ICU床位要達到總床位數(shù)的4%，再按照床位總數(shù)4%的比例改造可轉(zhuǎn)換ICU床位。

一張ICU床位連帶儀器設(shè)備的價格“不說一百萬，也有大幾十萬”，經(jīng)歷疫情三年，財政困難的醫(yī)院是否有余力，也存在問題。

△住院大樓下，貨車拉來了半車氧氣瓶

2022年上半年，南方一家三級醫(yī)院被征用為“紅碼定點醫(yī)院”一個多月。全院1000多名醫(yī)護人員只服務(wù)30多名新冠感染患者，以及10多名無法轉(zhuǎn)走的重癥患者。新冠感染患者的治療費用醫(yī)保全額報銷，但是醫(yī)院不能接診其他患者，每個月5000萬元的收入沒有了。

收入少，醫(yī)院經(jīng)營的壓力變大。如今面對ICU擴建，醫(yī)院在風暴中默默承受的，還有一筆支出的壓力。

據(jù)采訪了解，目前各地普遍是醫(yī)院與地方政府協(xié)調(diào)采購醫(yī)療設(shè)備。如淮南朝陽醫(yī)院，醫(yī)院自己緊急采購來7臺有創(chuàng)呼吸機，當?shù)匦l(wèi)健委協(xié)調(diào)來了3臺有創(chuàng)呼吸機。

國家衛(wèi)健委要求12月底前落實醫(yī)療資源準備，天津市提早了10天。12月20號，海洋石油總醫(yī)院便將所有重癥相關(guān)設(shè)備配置到位。重癥醫(yī)學科主任蘇海華表示，“財政補貼一部分，但是醫(yī)院肯定是出大頭?！?

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“呼吸機、高流量氧療儀、各種的泵、升降溫毯、監(jiān)護儀、便攜式支氣管鏡等以后也用得上的。ICU、呼吸科、各病區(qū)搶救室以前沒有配備這么多急搶設(shè)備，等于添置了一大批家當。未來可能醫(yī)院此類設(shè)備不會像今年這么集中購置，一下子都到位了?！碧K海華說。

在北方的那家三甲醫(yī)院里，李琴表示，醫(yī)院新購置了10臺呼吸機，醫(yī)院承擔一部分，市工信局資助一部分，設(shè)備費用“五五開”。