近日，由國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）組織多學(xué)科專家制定的《中國新生兒疼痛管理循證指南（2023年）》（以下簡稱“指南”）發(fā)布。
該指南為我國首部新生兒疼痛管理循證指南，針對新生兒疼痛的分類及定義、常見致痛源、疼痛評估原則、疼痛評估方法、鎮(zhèn)痛原則、非藥物鎮(zhèn)痛方法、藥物鎮(zhèn)痛方法等9個臨床問題形成了推薦意見。為此，“醫(yī)學(xué)界兒科頻道”特邀指南執(zhí)筆團隊：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院鄭顯蘭教授、史源教授就指南重點內(nèi)容進行解析。
提到指南發(fā)布的背景時，史源教授分析了我國新生兒疼痛管理的現(xiàn)狀，這也是指南發(fā)布的意義所在。在過去，我們國家和部分相對中低收入的國家，對疼痛的重視不夠；而一些中高收入國家和發(fā)達國家，對新生兒疼痛更加重視。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步，新生兒的疼痛問題越來越受到大家的關(guān)注和重視。各種疾病，以及治療疾病所需的各類診療、護理操作都可能給新生兒帶來疼痛，反復(fù)的疼痛刺激會對新生兒造成很大的影響，更是神經(jīng)發(fā)育障礙和部分慢性疾病的重要危險因素之一。目前，我國正缺乏一部新生兒疼痛管理的循證指南，來指導(dǎo)臨床為住院新生兒提供最佳的疼痛管理服務(wù)。在這種情況下，《中國新生兒疼痛管理循證指南（2023年）》的制定和發(fā)布就具有十分重要的意義，可為醫(yī)護人員實施新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理提供指導(dǎo)與決策依據(jù)。“新生兒疼痛的分類和定義對臨床選擇合適的疼痛評估工具和干預(yù)措施，有著十分重要的指導(dǎo)意義?！编嶏@蘭教授這樣說道。國外關(guān)于新生兒疼痛的分類有很多種，比如根據(jù)疼痛發(fā)生的系統(tǒng)和器官來分類、根據(jù)病理生理機制、疼痛發(fā)生的原因、時間來分類等等。如此繁多的分類及尚未明確的定義，將對臨床醫(yī)務(wù)工作者實施疼痛管理帶來困擾。本指南綜合了循證證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)新生兒科醫(yī)生、護士、麻醉師、藥劑師等專家的意見，依據(jù)持續(xù)時間將新生兒疼痛分為急性疼痛和持續(xù)性疼痛，并形成了較為清晰的新生兒急性和持續(xù)性疼痛的定義和時間界定。▌新生兒急性疼痛的定義：在受到傷害性刺激（損傷或疾?。r即刻發(fā)生，通常在刺激發(fā)生期間或刺激結(jié)束之后的數(shù)小時內(nèi)持續(xù)的疼痛。▌新生兒持續(xù)性疼痛的定義：持續(xù)時間在數(shù)小時及以上或沒有明確終點的疼痛。同時，本指南對臨床新生兒常見的致痛源進行了闡述，可以幫助醫(yī)護人員對這些致痛源所產(chǎn)生的疼痛刺激類型進行快速判斷，精準評估并選擇合適的干預(yù)方法，從而提高臨床新生兒疼痛管理質(zhì)量。關(guān)于新生兒疼痛評估的原則和方法，鄭顯蘭教授對指南中的3則推薦意見進行了解析。鄭顯蘭教授指出：“對疼痛進行準確評估，是新生兒疼痛管理過程中至關(guān)重要的一步。疼痛評估的結(jié)果可以用于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員制定或調(diào)整患兒的鎮(zhèn)痛方案，也可以用來評價鎮(zhèn)痛效果。”指南對疼痛評估的時機、頻率、內(nèi)容以及評估方法進行了推薦，提煉如下：
推薦意見1：建議定期動態(tài)地對疼痛進行綜合評估。
應(yīng)定期評估新生兒疼痛，并根據(jù)具體的疼痛情景調(diào)整疼痛評估時機與頻率：建議新生兒術(shù)后48 h內(nèi)，疼痛的評估頻率為1次/4 h；持續(xù)接受鎮(zhèn)痛治療的新生兒，疼痛評估頻率為至少1次/2 h；經(jīng)歷疾病相關(guān)持續(xù)性疼痛的新生兒，建議疼痛評估頻率為1次/4~6 h。由于病情改變、活動或體位改變等導(dǎo)致疼痛程度改變或出現(xiàn)新發(fā)的疼痛時，建議根據(jù)臨床實際情況增加疼痛評估頻率。同時，指南建議對疼痛進行多維度的綜合評估，評估內(nèi)容包括：致痛源、疼痛程度、疼痛部位、疼痛頻率、疼痛持續(xù)時間、伴隨癥狀，以及疼痛對睡眠、發(fā)育和身體機能的影響。推薦意見2：建議給予鎮(zhèn)痛措施30~60 min后再次進行疼痛評估。
推薦意見3：建議首選中文版新生兒疼痛、躁動及鎮(zhèn)靜評估量表（N-PASS）評估足月兒和早產(chǎn)兒的疼痛程度。
為什么要選擇推薦N-PASS量表來評估新生兒疼痛？
鄭顯蘭教授這樣解釋道：“N-PASS量表主要包括面部表情、行為狀態(tài)和生命體征等行為和生理指標，共5 個條目，評分范圍為0-11分。通過評分可以準確區(qū)分新生兒的輕度、中度和重度疼痛。”
“N-PASS量表可用于評估足月兒和早產(chǎn)兒的急性疼痛和持續(xù)性疼痛，以及術(shù)后和機械通氣兩種特殊臨床情景，是現(xiàn)今使用范圍最廣的一種疼痛評估量表。除了具有良好的測量性能，其在臨床的實用性和可行性也優(yōu)于其他常用的量表。”“因此，我們建議首選N-PASS評估新生兒的疼痛程度，如此可解決新生兒病房醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)不同臨床情景選擇不同疼痛評估量表的困境，從而可以減輕醫(yī)務(wù)人員的評估負擔，提高工作效率?！?/span>關(guān)于新生兒疼痛的鎮(zhèn)痛原則和方法，史源教授指出：“N-PASS量表可以將新生兒疼痛分為輕、中、重度，指南中就如何依據(jù)疼痛程度實施鎮(zhèn)痛管理提供了具體的指導(dǎo)意見?！?/span>推薦意見：建議采用基于疼痛評估結(jié)果的階梯式鎮(zhèn)痛管理模式。
對于何為“階梯式鎮(zhèn)痛管理模式”，史源教授解釋道：“對輕度疼痛，我們往往以非藥物鎮(zhèn)痛方法為主，比如給患兒用蔗糖水或葡萄糖水，聽音樂，聞母親的氣味、袋鼠抱等?！?br style=";padding: 0px;outline: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important">
“對中度疼痛，推薦以對乙酰氨基酚為主的鎮(zhèn)痛方法。在大多數(shù)情況下，這種安全的藥物對新生兒的中度疼痛具有非常好的作用。同時，也可輔以非藥物鎮(zhèn)痛方法?！?/span>“而對于重度疼痛，指南建議采用更強效的鎮(zhèn)痛方案，即以阿片類藥物為主（建議首選嗎啡或芬太尼），輔以非藥物干預(yù)、對乙酰氨基酚和局部麻醉藥。這種循序漸進的階梯式鎮(zhèn)痛方法即為階梯式鎮(zhèn)痛管理模式?！?/span>“這部指南凝聚了全國五十多位相關(guān)領(lǐng)域的專家、學(xué)者及一線醫(yī)護人員的智慧和力量。我們致力于以更便捷的方式，為廣大從事新生兒相關(guān)臨床、教學(xué)、科研和管理工作的專業(yè)人員提供關(guān)于新生兒疼痛管理最新、最佳的證據(jù)。”鄭顯蘭教授補充道。
“然而，指南的發(fā)布并不是我們的最終目標。指南作為指導(dǎo)和規(guī)范臨床新生兒疼痛管理的重要工具，其長效運行才是保證推薦意見發(fā)揮作用的關(guān)鍵。因此，我們團隊下一步將基于實施科學(xué)的理論和方法，探索制定針對性的指南實施策略；并將進一步運用實施策略促進推薦意見快速、便捷、低成本地被醫(yī)護人員掌握和采用，從而從根本上提高新生兒疼痛管理服務(wù)質(zhì)量，改善住院新生兒的疼痛狀況，減輕或消除疼痛給新生兒帶來的各種不良影響。”
“在本次指南制定過程中，通過對新生兒疼痛管理相關(guān)證據(jù)的梳理，我們也發(fā)現(xiàn)在新生兒疼痛評估和鎮(zhèn)痛管理領(lǐng)域仍然存在許多值得探索和進一步研究的方向?！?/span>
在此，史源教授與鄭顯蘭教授共同呼吁：“我們希望《中國新生兒疼痛管理循證指南（2023版）》在新生兒領(lǐng)域得到廣泛地傳播和實施，使中國新生兒疼痛管理達到世界先進水平。希望廣大醫(yī)務(wù)工作者和研究者攜手并進，為新生兒疼痛管理實踐提供更多、更高質(zhì)量的、本土化的證據(jù)，為兒童健康事業(yè)做出更大的貢獻。”
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