近日，由國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）組織多學(xué)科專(zhuān)家制定的《中國(guó)新生兒疼痛管理循證指南（2023年）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”）發(fā)布。
該指南為我國(guó)首部新生兒疼痛管理循證指南，針對(duì)新生兒疼痛的分類(lèi)及定義、常見(jiàn)致痛源、疼痛評(píng)估原則、疼痛評(píng)估方法、鎮(zhèn)痛原則、非藥物鎮(zhèn)痛方法、藥物鎮(zhèn)痛方法等9個(gè)臨床問(wèn)題形成了推薦意見(jiàn)。為此，“醫(yī)學(xué)界兒科頻道”特邀指南執(zhí)筆團(tuán)隊(duì)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院鄭顯蘭教授、史源教授就指南重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解析。
提到指南發(fā)布的背景時(shí)，史源教授分析了我國(guó)新生兒疼痛管理的現(xiàn)狀，這也是指南發(fā)布的意義所在。在過(guò)去，我們國(guó)家和部分相對(duì)中低收入的國(guó)家，對(duì)疼痛的重視不夠；而一些中高收入國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)新生兒疼痛更加重視。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，新生兒的疼痛問(wèn)題越來(lái)越受到大家的關(guān)注和重視。各種疾病，以及治療疾病所需的各類(lèi)診療、護(hù)理操作都可能給新生兒帶來(lái)疼痛，反復(fù)的疼痛刺激會(huì)對(duì)新生兒造成很大的影響，更是神經(jīng)發(fā)育障礙和部分慢性疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。目前，我國(guó)正缺乏一部新生兒疼痛管理的循證指南，來(lái)指導(dǎo)臨床為住院新生兒提供最佳的疼痛管理服務(wù)。在這種情況下，《中國(guó)新生兒疼痛管理循證指南（2023年）》的制定和發(fā)布就具有十分重要的意義，可為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施新生兒疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理提供指導(dǎo)與決策依據(jù)。“新生兒疼痛的分類(lèi)和定義對(duì)臨床選擇合適的疼痛評(píng)估工具和干預(yù)措施，有著十分重要的指導(dǎo)意義。”鄭顯蘭教授這樣說(shuō)道。國(guó)外關(guān)于新生兒疼痛的分類(lèi)有很多種，比如根據(jù)疼痛發(fā)生的系統(tǒng)和器官來(lái)分類(lèi)、根據(jù)病理生理機(jī)制、疼痛發(fā)生的原因、時(shí)間來(lái)分類(lèi)等等。如此繁多的分類(lèi)及尚未明確的定義，將對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者實(shí)施疼痛管理帶來(lái)困擾。本指南綜合了循證證據(jù)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)新生兒科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、藥劑師等專(zhuān)家的意見(jiàn)，依據(jù)持續(xù)時(shí)間將新生兒疼痛分為急性疼痛和持續(xù)性疼痛，并形成了較為清晰的新生兒急性和持續(xù)性疼痛的定義和時(shí)間界定。▌新生兒急性疼痛的定義：在受到傷害性刺激（損傷或疾?。r(shí)即刻發(fā)生，通常在刺激發(fā)生期間或刺激結(jié)束之后的數(shù)小時(shí)內(nèi)持續(xù)的疼痛。▌新生兒持續(xù)性疼痛的定義：持續(xù)時(shí)間在數(shù)小時(shí)及以上或沒(méi)有明確終點(diǎn)的疼痛。同時(shí)，本指南對(duì)臨床新生兒常見(jiàn)的致痛源進(jìn)行了闡述，可以幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)這些致痛源所產(chǎn)生的疼痛刺激類(lèi)型進(jìn)行快速判斷，精準(zhǔn)評(píng)估并選擇合適的干預(yù)方法，從而提高臨床新生兒疼痛管理質(zhì)量。關(guān)于新生兒疼痛評(píng)估的原則和方法，鄭顯蘭教授對(duì)指南中的3則推薦意見(jiàn)進(jìn)行了解析。鄭顯蘭教授指出：“對(duì)疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，是新生兒疼痛管理過(guò)程中至關(guān)重要的一步。疼痛評(píng)估的結(jié)果可以用于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員制定或調(diào)整患兒的鎮(zhèn)痛方案，也可以用來(lái)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。”指南對(duì)疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)、頻率、內(nèi)容以及評(píng)估方法進(jìn)行了推薦，提煉如下：
推薦意見(jiàn)1：建議定期動(dòng)態(tài)地對(duì)疼痛進(jìn)行綜合評(píng)估。
應(yīng)定期評(píng)估新生兒疼痛，并根據(jù)具體的疼痛情景調(diào)整疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)與頻率：建議新生兒術(shù)后48 h內(nèi)，疼痛的評(píng)估頻率為1次/4 h；持續(xù)接受鎮(zhèn)痛治療的新生兒，疼痛評(píng)估頻率為至少1次/2 h；經(jīng)歷疾病相關(guān)持續(xù)性疼痛的新生兒，建議疼痛評(píng)估頻率為1次/4~6 h。由于病情改變、活動(dòng)或體位改變等導(dǎo)致疼痛程度改變或出現(xiàn)新發(fā)的疼痛時(shí)，建議根據(jù)臨床實(shí)際情況增加疼痛評(píng)估頻率。同時(shí)，指南建議對(duì)疼痛進(jìn)行多維度的綜合評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：致痛源、疼痛程度、疼痛部位、疼痛頻率、疼痛持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀，以及疼痛對(duì)睡眠、發(fā)育和身體機(jī)能的影響。推薦意見(jiàn)2：建議給予鎮(zhèn)痛措施30~60 min后再次進(jìn)行疼痛評(píng)估。
推薦意見(jiàn)3：建議首選中文版新生兒疼痛、躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜評(píng)估量表（N-PASS）評(píng)估足月兒和早產(chǎn)兒的疼痛程度。
為什么要選擇推薦N-PASS量表來(lái)評(píng)估新生兒疼痛？
鄭顯蘭教授這樣解釋道：“N-PASS量表主要包括面部表情、行為狀態(tài)和生命體征等行為和生理指標(biāo)，共5 個(gè)條目，評(píng)分范圍為0-11分。通過(guò)評(píng)分可以準(zhǔn)確區(qū)分新生兒的輕度、中度和重度疼痛。”
“N-PASS量表可用于評(píng)估足月兒和早產(chǎn)兒的急性疼痛和持續(xù)性疼痛，以及術(shù)后和機(jī)械通氣兩種特殊臨床情景，是現(xiàn)今使用范圍最廣的一種疼痛評(píng)估量表。除了具有良好的測(cè)量性能，其在臨床的實(shí)用性和可行性也優(yōu)于其他常用的量表。”“因此，我們建議首選N-PASS評(píng)估新生兒的疼痛程度，如此可解決新生兒病房醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)不同臨床情景選擇不同疼痛評(píng)估量表的困境，從而可以減輕醫(yī)務(wù)人員的評(píng)估負(fù)擔(dān)，提高工作效率?！?/span>關(guān)于新生兒疼痛的鎮(zhèn)痛原則和方法，史源教授指出：“N-PASS量表可以將新生兒疼痛分為輕、中、重度，指南中就如何依據(jù)疼痛程度實(shí)施鎮(zhèn)痛管理提供了具體的指導(dǎo)意見(jiàn)。”推薦意見(jiàn)：建議采用基于疼痛評(píng)估結(jié)果的階梯式鎮(zhèn)痛管理模式。
對(duì)于何為“階梯式鎮(zhèn)痛管理模式”，史源教授解釋道：“對(duì)輕度疼痛，我們往往以非藥物鎮(zhèn)痛方法為主，比如給患兒用蔗糖水或葡萄糖水，聽(tīng)音樂(lè)，聞母親的氣味、袋鼠抱等?！?br style=";padding: 0px;outline: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important">
“對(duì)中度疼痛，推薦以對(duì)乙酰氨基酚為主的鎮(zhèn)痛方法。在大多數(shù)情況下，這種安全的藥物對(duì)新生兒的中度疼痛具有非常好的作用。同時(shí)，也可輔以非藥物鎮(zhèn)痛方法?！?/span>“而對(duì)于重度疼痛，指南建議采用更強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛方案，即以阿片類(lèi)藥物為主（建議首選嗎啡或芬太尼），輔以非藥物干預(yù)、對(duì)乙酰氨基酚和局部麻醉藥。這種循序漸進(jìn)的階梯式鎮(zhèn)痛方法即為階梯式鎮(zhèn)痛管理模式。”“這部指南凝聚了全國(guó)五十多位相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家、學(xué)者及一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的智慧和力量。我們致力于以更便捷的方式，為廣大從事新生兒相關(guān)臨床、教學(xué)、科研和管理工作的專(zhuān)業(yè)人員提供關(guān)于新生兒疼痛管理最新、最佳的證據(jù)?！编嶏@蘭教授補(bǔ)充道。
“然而，指南的發(fā)布并不是我們的最終目標(biāo)。指南作為指導(dǎo)和規(guī)范臨床新生兒疼痛管理的重要工具，其長(zhǎng)效運(yùn)行才是保證推薦意見(jiàn)發(fā)揮作用的關(guān)鍵。因此，我們團(tuán)隊(duì)下一步將基于實(shí)施科學(xué)的理論和方法，探索制定針對(duì)性的指南實(shí)施策略；并將進(jìn)一步運(yùn)用實(shí)施策略促進(jìn)推薦意見(jiàn)快速、便捷、低成本地被醫(yī)護(hù)人員掌握和采用，從而從根本上提高新生兒疼痛管理服務(wù)質(zhì)量，改善住院新生兒的疼痛狀況，減輕或消除疼痛給新生兒帶來(lái)的各種不良影響。”
“在本次指南制定過(guò)程中，通過(guò)對(duì)新生兒疼痛管理相關(guān)證據(jù)的梳理，我們也發(fā)現(xiàn)在新生兒疼痛評(píng)估和鎮(zhèn)痛管理領(lǐng)域仍然存在許多值得探索和進(jìn)一步研究的方向?！?/span>
在此，史源教授與鄭顯蘭教授共同呼吁：“我們希望《中國(guó)新生兒疼痛管理循證指南（2023版）》在新生兒領(lǐng)域得到廣泛地傳播和實(shí)施，使中國(guó)新生兒疼痛管理達(dá)到世界先進(jìn)水平。希望廣大醫(yī)務(wù)工作者和研究者攜手并進(jìn)，為新生兒疼痛管理實(shí)踐提供更多、更高質(zhì)量的、本土化的證據(jù)，為兒童健康事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)。”
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