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自2022年以來(lái)，多地醫(yī)保局發(fā)布針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG/DIP支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法。

2022年9月，江蘇省醫(yī)療保障局為深入推進(jìn)DRG、DIP支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化、精細(xì)化管理，發(fā)布《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法（試行）》通知。

據(jù)悉，2022年度江蘇省DRG/DIP支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)共設(shè)置22項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中，圍繞改革推進(jìn)要求及政策導(dǎo)向，設(shè)置核心指標(biāo)5個(gè)方面19項(xiàng)，共100分。負(fù)面清單3項(xiàng)，共20分；另有地方性指標(biāo)，共20分。江蘇省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)保績(jī)效綜合評(píng)價(jià)，與預(yù)留的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤，并將評(píng)價(jià)結(jié)果納入年終清算指標(biāo)依據(jù)。

除了江蘇省，早在2021年12月，安徽省安慶市就發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)DIP績(jī)效考核辦法》，考核辦法針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織管理、基金監(jiān)督、DIP指標(biāo)、病案質(zhì)量、醫(yī)療行為以及日常評(píng)比等共23項(xiàng)考核指標(biāo)共計(jì)100分進(jìn)行考核，并設(shè)置兩項(xiàng)加分項(xiàng)，最終考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度費(fèi)用決算相關(guān)聯(lián)。

寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市醫(yī)療保障局也印發(fā)了《中衛(wèi)市DIP考核管理辦法（試行）》的通知，中衛(wèi)市DIP試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理內(nèi)容包括：組織管理和制度建設(shè)、運(yùn)行分析、結(jié)算清單質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力和效率、醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、費(fèi)用控制、患者滿意度等。DIP考核管理以日常管理為基礎(chǔ)，結(jié)合數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查及各級(jí)相關(guān)部門開展的專項(xiàng)檢查，實(shí)行動(dòng)態(tài)考核。并以月度預(yù)結(jié)算額度的10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金考核，考核結(jié)束后進(jìn)行年度清算。

醫(yī)?？?jī)效考核：發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”

此次江蘇省發(fā)布的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法（試行）》通知，是為了響應(yīng)2021年國(guó)家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》建立完善四個(gè)工作機(jī)制中“健全績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制”的要求。旨在建立醫(yī)?；鹗褂每?jī)效評(píng)價(jià)與考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，充分利用考核評(píng)價(jià)成果建立激勵(lì)約束機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。

分析江蘇省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，我們不難發(fā)現(xiàn)指標(biāo)的考核方向大致在控費(fèi)、質(zhì)量、合規(guī)性這三個(gè)方面：一方面，考核維度涉及組織建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率、控費(fèi)水平、醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量以及任務(wù)完成情況，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)保質(zhì)保量推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革任務(wù)，同時(shí)提升醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理水平以及醫(yī)?；鹂刭M(fèi)水平。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)-核心指標(biāo)

另一方面，設(shè)置負(fù)面清單，對(duì)低標(biāo)入院、分解住院、不合理收費(fèi)、分解費(fèi)用、高編低靠、推諉病人等情況進(jìn)行監(jiān)控，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，還能進(jìn)一步打擊醫(yī)保基金違規(guī)問(wèn)題。

醫(yī)?？?jī)效考核指標(biāo)的不合理性思考

對(duì)于醫(yī)保局來(lái)說(shuō)，設(shè)置考核指標(biāo)不僅有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控費(fèi)，還能在一定程度上保障質(zhì)量。但基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，筆者通過(guò)分析相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)了相關(guān)指標(biāo)的不合理性，依舊還是以江蘇省醫(yī)保支付方式改革績(jī)效考核指標(biāo)為例：

第一、“費(fèi)用控制”大類中的“參?；颊呔巫≡嘿M(fèi)用”，這一項(xiàng)指標(biāo)對(duì)年度患者住院次均費(fèi)用，以及次均醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，要求是逐步降低。盡管我國(guó)醫(yī)保藥品目錄納入藥品數(shù)量的增多，以及帶量采購(gòu)不斷推進(jìn)，但考慮物價(jià)水平以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格因素影響，“逐步降低”的要求會(huì)不會(huì)進(jìn)一步讓DRG/DIP權(quán)重、分值單價(jià)進(jìn)一步下降，進(jìn)入“囚徒困境”，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖擊點(diǎn)數(shù)，陷入無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)？或被迫分解住院、分解費(fèi)用至門診，對(duì)于患者而言，也將面臨醫(yī)療質(zhì)量大打折扣的問(wèn)題，就醫(yī)體驗(yàn)不佳。

第二，則是“人次人頭比”這一項(xiàng)考核指標(biāo)，這一項(xiàng)設(shè)置為“逐步降低”的考核導(dǎo)向，意義是減少單個(gè)患者重復(fù)住院的次數(shù)，控制分解住院的情況，提升單人單次住院治愈率。但這一項(xiàng)指標(biāo)針對(duì)復(fù)診率高的康復(fù)科、腫瘤科、心腦血管科以及內(nèi)分泌科普適性較差。

2022年12月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），重點(diǎn)聚焦群眾最關(guān)心的五個(gè)方面、三大類問(wèn)題。其中就重點(diǎn)提到“排查醫(yī)保在考核評(píng)價(jià)方面是否存在不合理限制和要求”、“醫(yī)保考核管理中是否存在醫(yī)保部門直接搬運(yùn)有關(guān)部門的管理指標(biāo)。比如，對(duì)患者的住院、門診次均費(fèi)用、藥占比等作一些不合理的規(guī)定?！?/span>

利用醫(yī)保支付方式改革績(jī)效考核評(píng)價(jià)成果建立激勵(lì)約束機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用，這一點(diǎn)是毋庸置疑的。但針對(duì)各省市“百花齊放”的醫(yī)保績(jī)效考核指標(biāo)，要積極發(fā)現(xiàn)績(jī)效考核指標(biāo)中不合理之處，取消醫(yī)保不合理限制，同時(shí)筆者還望國(guó)家層面研究出更加均衡有效的考核模型，在全國(guó)推廣。