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江蘇省南京市作為全國(guó)排名前列的中醫(yī)藥服務(wù)大市，中醫(yī)藥資源豐沛，醫(yī)療服務(wù)體系完善。為發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)臨床診療優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，南京市在DRG付費(fèi)改革過(guò)程中首批選取肛裂、肛瘺、痔病和瘰疬4個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種進(jìn)行了創(chuàng)新性改革，成為全國(guó)首個(gè)實(shí)行中醫(yī)DRG付費(fèi)改革的城市。自2022年運(yùn)行以來(lái)，南京市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種在服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率等方面取得顯著進(jìn)展，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)?；鹩兴Y(jié)余、患者就醫(yī)體驗(yàn)有所提升的預(yù)期目標(biāo)。

改革實(shí)踐：

4個(gè)病種51個(gè)病組試點(diǎn)改革

目前，我國(guó)推行的DRG付費(fèi)方式以西醫(yī)診斷為基礎(chǔ)，沒(méi)有體現(xiàn)中醫(yī)診斷的證型，缺乏中醫(yī)臨床診療方案。2021年12月，國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，各地要探索實(shí)施中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)，優(yōu)先將國(guó)家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入按病種付費(fèi)范圍。

在此背景下，2021年，南京市對(duì)8個(gè)閉合性骨折中醫(yī)特色診療病種創(chuàng)新實(shí)踐了中醫(yī)單病種付費(fèi)改革，并同步加快提升中醫(yī)臨床診療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平，為2022年中醫(yī)DRG付費(fèi)改革積累了經(jīng)驗(yàn)。

2022年，南京市依據(jù)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、病種費(fèi)用穩(wěn)定、社會(huì)認(rèn)可度較高等原則，首批選取肛裂、肛瘺、痔病和瘰疬4個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種進(jìn)行了創(chuàng)新性改革，為其新增了51個(gè)中醫(yī)DRG病組。按照規(guī)定，中醫(yī)病組與西醫(yī)病組享受同等的政策傾斜，包括可加成專科系數(shù)、學(xué)術(shù)系數(shù)等點(diǎn)值調(diào)整系數(shù)，其中國(guó)醫(yī)大師所在科室可賦予最高1.05的學(xué)術(shù)系數(shù)。從2023年起，中醫(yī)病組還享受額外的中醫(yī)系數(shù)，根據(jù)中醫(yī)為主治療出院患者占比的增幅，可分別賦予中醫(yī)DRG病組1.01、1.02、1.03的中醫(yī)系數(shù)。

2022年，南京市共12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了中醫(yī)DRG付費(fèi)改革，占全市98家參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)的12.24%。經(jīng)過(guò)一年多的運(yùn)行，總體來(lái)看，中醫(yī)DRG付費(fèi)改革呈現(xiàn)出機(jī)構(gòu)參與度提升、入組病例數(shù)提升、結(jié)算點(diǎn)數(shù)提升、基金結(jié)余提升以及例均住院費(fèi)用下降的“四提升一下降”特點(diǎn)。

運(yùn)行成效：

特色改革與中醫(yī)診療更適配

在明晰南京市中醫(yī)DRG付費(fèi)改革整體運(yùn)行情況的基礎(chǔ)上，筆者通過(guò)收集2021年、2022年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)納入DRG付費(fèi)改革的4個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的具體實(shí)施效果進(jìn)行了分析。

第一，中醫(yī)病種改革前后的情況對(duì)比。

與2021年同期數(shù)據(jù)相比，2022年4個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的醫(yī)療服務(wù)效率、費(fèi)用控制情況均出現(xiàn)顯著改善，費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、平均住院天數(shù)與例均費(fèi)用等指標(biāo)均有不同程度的降低。

以南京市中醫(yī)院為例，該院目前已針對(duì)肛裂、肛瘺、痔病3個(gè)病種實(shí)施了DRG付費(fèi)改革。通過(guò)縱向?qū)Ρ瓤梢园l(fā)現(xiàn)：（1）費(fèi)用消耗指數(shù)與時(shí)間消耗指數(shù)同比分別下降14.9%和11%，醫(yī)療服務(wù)效率大大提升。（2）平均住院天數(shù)與例均費(fèi)用同比分別減少4.2%和8.2%，患者住院時(shí)間與成本顯著降低。（3）2022年總體結(jié)算點(diǎn)數(shù)超過(guò)37萬(wàn)點(diǎn)，較2021年增長(zhǎng)約27萬(wàn)點(diǎn)；醫(yī)保結(jié)余更是超過(guò)197萬(wàn)元，較2021年增長(zhǎng)約314萬(wàn)元，成功實(shí)現(xiàn)“扭虧為盈”。（見(jiàn)表1）

從南京市中醫(yī)院各病種指標(biāo)數(shù)據(jù)變化情況來(lái)看，3個(gè)病種的醫(yī)療服務(wù)效率、費(fèi)用控制情況均有不同程度的改善。以具體病種肛裂為例，通過(guò)縱向?qū)Ρ瓤梢园l(fā)現(xiàn)：（1）入組病例數(shù)明顯上升，由45例增至216例，上漲近4倍。（2）平均住院天數(shù)由10.4天縮減至8.25天，減少20.7%，大大縮減了患者住院時(shí)間。（3）例均費(fèi)用由9900.01元降至8650.71元，減少12.6%，為患者減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（4）結(jié)算點(diǎn)數(shù)與醫(yī)保結(jié)余分別增加了約1.2萬(wàn)點(diǎn)與9.7萬(wàn)元。可以看出，2022年該病種的醫(yī)療服務(wù)效率明顯提升，綜合救治能力明顯提高，病種分組明顯優(yōu)化。（見(jiàn)表2）

整體來(lái)看，南京市中醫(yī)院實(shí)施中醫(yī)DRG付費(fèi)改革取得了較好的成效，實(shí)施后各病種的醫(yī)療服務(wù)效率、費(fèi)用控制情況等均有所改善。究其原因，傳統(tǒng)的DRG付費(fèi)方式本質(zhì)上以西醫(yī)診斷為基礎(chǔ)，并不適用于中醫(yī)臨床診療，而南京市首創(chuàng)的中醫(yī)DRG分組機(jī)制則是針對(duì)中醫(yī)臨床診療模式而設(shè)計(jì)，更加貼合中醫(yī)臨床病種的歸類(lèi)。此外，中醫(yī)DRG付費(fèi)改革，也使得中醫(yī)診療行為和診療方案更加規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

第二，中西醫(yī)同病種改革的情況對(duì)比。

針對(duì)中西醫(yī)DRG分組均覆蓋到的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，通過(guò)橫向?qū)Ρ?022年同病種在中醫(yī)DRG病組、西醫(yī)DRG病組的付費(fèi)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示中醫(yī)DRG病組的醫(yī)療服務(wù)效率明顯優(yōu)于對(duì)應(yīng)的西醫(yī)DRG病組。

以中醫(yī)病種瘰疬為例。瘰疬對(duì)應(yīng)西醫(yī)的淋巴結(jié)核，在中醫(yī)DRG病組中的入組編碼分為“AL59、AL69、AL99—手術(shù)病組”與“AY69、AY99—非手術(shù)病組”，分別對(duì)應(yīng)西醫(yī)DRG病組中的DJ1（手術(shù)病組）與DZ1（非手術(shù)病組）。

分別收集2022年南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的中醫(yī)瘰疬病種數(shù)據(jù)與南京市某綜合醫(yī)院的西醫(yī)淋巴結(jié)核病種數(shù)據(jù)。通過(guò)橫向?qū)Ρ瓤梢园l(fā)現(xiàn)：（1）中醫(yī)病組的平均住院天數(shù)與例均費(fèi)用相對(duì)更高，這是由于中醫(yī)與西醫(yī)針對(duì)該病種實(shí)施了不同的臨床診療方案。西醫(yī)主要采取藥物＋手術(shù)切除竇道方案進(jìn)行治療，療程短，出院快，但多數(shù)無(wú)法根治，療效無(wú)法鞏固。而中醫(yī)根據(jù)瘰疬不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)將病程分為三期，采取內(nèi)治與外治相結(jié)合特色療法，雖診療周期長(zhǎng)，但痊愈率高，可避免后期反復(fù)。（2）中醫(yī)病組的結(jié)算點(diǎn)數(shù)相比西醫(yī)提升顯著，且醫(yī)?；鹪诓》N整體結(jié)算后相對(duì)有所盈余，較好地控制了醫(yī)?；鹬С?。（見(jiàn)表3）

整體來(lái)看，瘰疬在中醫(yī)DRG病組中的指標(biāo)數(shù)據(jù)表現(xiàn)更好。究其原因，傳統(tǒng)的DRG分組邏輯主要基于病例是否使用手術(shù)治療，而中醫(yī)臨床操作中的針灸、推拿、拔罐等多種診療方式不屬于手術(shù)，導(dǎo)致常規(guī)的西醫(yī)DRG分組很難反映中醫(yī)疾病證型和中醫(yī)臨床診療過(guò)程。相比之下，南京市中醫(yī)DRG分組邏輯遵循中醫(yī)診療模式和框架，與中醫(yī)診療更為適配，結(jié)算更為準(zhǔn)確，也有利于醫(yī)?；鸬挠行Э刂啤?/span>

未來(lái)發(fā)展：

結(jié)合中醫(yī)特色擴(kuò)大改革范圍

南京市積極探索中醫(yī)DRG付費(fèi)空間改革機(jī)制，不僅精準(zhǔn)發(fā)揮了中醫(yī)藥自身優(yōu)勢(shì)，提升了中醫(yī)臨床診療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平，同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)?；?，提高了群眾滿意度，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏的目標(biāo)。未來(lái)，南京市將持續(xù)優(yōu)化改革方案，進(jìn)一步助力中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。

一是增加中醫(yī)DRG病種數(shù)量和病組數(shù)量。

目前南京市中醫(yī)DRG病組僅51個(gè)，而常規(guī)DRG病組共916個(gè)。中醫(yī)DRG病組數(shù)量與西醫(yī)相比過(guò)少，且分組不夠詳細(xì)、準(zhǔn)確。因此，需要進(jìn)一步增加中醫(yī)DRG病種數(shù)量和病組數(shù)量。一方面，要進(jìn)一步擴(kuò)大中醫(yī)DRG病種范圍，參考各中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際需求，結(jié)合中醫(yī)證候、證型等特點(diǎn)，篩選費(fèi)用較為穩(wěn)定、病例數(shù)量較多、覆蓋范圍較廣的傳統(tǒng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入DRG病種。近期，南京市將探索新增骨科、壓瘡、肛癰等中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，實(shí)施DRG付費(fèi)改革。另一方面，要在現(xiàn)有病種分組基礎(chǔ)上增加病組數(shù)量，使DRG分組更為詳細(xì)、更為科學(xué)、更具可操作性。與此同時(shí)，要探索建立符合具體業(yè)務(wù)需求的中醫(yī)DRG分組體系，并不斷優(yōu)化分組規(guī)則。

二是統(tǒng)一醫(yī)保信息編碼。

南京市中醫(yī)DRG付費(fèi)模式基于國(guó)家統(tǒng)一的中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼（TCD編碼），采用病證結(jié)合的方式，對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種進(jìn)行分組和付費(fèi)。未來(lái)，需要更加注重中西醫(yī)編碼的兼容性和映射的一致性。一方面，要落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局與國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于做好醫(yī)保版中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼更新工作的通知》，依照國(guó)家統(tǒng)一編碼方式更新南京市編碼，做好地方編碼與國(guó)家統(tǒng)一編碼的兼容與銜接。另一方面，要認(rèn)真組織各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展培訓(xùn)，修訂完善病案首頁(yè)編碼填寫(xiě)等管理制度，提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平和管理效率，促進(jìn)中醫(yī)診療信息的有效互聯(lián)互通。

三是完善中醫(yī)監(jiān)管措施。

中醫(yī)與西醫(yī)相比，具有治療周期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，無(wú)法與現(xiàn)有DRG監(jiān)管體系完全融合。目前，南京市仍處于中醫(yī)DRG付費(fèi)改革機(jī)制的建立初期，監(jiān)管措施尚不完善，且中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的考核仍然套用西醫(yī)考核指標(biāo)，一定程度上阻礙了中醫(yī)DRG付費(fèi)改革的順利運(yùn)行和發(fā)展。隨著中醫(yī)DRG付費(fèi)改革機(jī)制的逐步完善，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管也需逐漸趨于規(guī)范。未來(lái)，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)當(dāng)結(jié)合中醫(yī)DRG付費(fèi)改革的運(yùn)行特點(diǎn)，參考國(guó)家中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)，建立專門(mén)針對(duì)中醫(yī)DRG付費(fèi)改革的監(jiān)管體系，并完善相關(guān)監(jiān)管措施、考核措施，以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)?；?，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理。