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談判藥“雙通道”管理是指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店2個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制?！半p通道”政策主要涉及醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、藥品生產(chǎn)企業(yè)等利益相關(guān)方。在“雙通道”政策落地過程中，各利益相關(guān)方面臨著不同的激勵和風險因素。理順各方關(guān)系、建立正向激勵機制，有利于“雙通道”政策更好落地。

從醫(yī)保部門角度看，“雙通道”政策為談判藥打開了藥店渠道，在更好保障患者用藥可及性的同時，也為醫(yī)?；饚砹烁髩毫?。隨著“雙通道”管理機制的全面落地，零售藥店供應(yīng)渠道中談判藥品占醫(yī)?；鹬С龅谋壤龑⒀杆僭鲩L。談判藥品在醫(yī)院外完成處方調(diào)配、供應(yīng)、使用和監(jiān)管，脫離了現(xiàn)有的針對醫(yī)療機構(gòu)的治療和費用控制體系。因此，“雙通道”政策的實施在加強協(xié)議管理、科學設(shè)定醫(yī)?？傤~、提升精細化管理能力和水平、科學測算醫(yī)?；鹬Ц额~度、合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)?？傤~等方面，對醫(yī)保部門提出了更高的要求。

從衛(wèi)生健康行政部門的角度看，雖然政策已明確提出不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響“雙通道”管理藥品的供應(yīng)保障與合理使用，許多省（區(qū)、市）也發(fā)布了談判藥品不計入藥占比或單獨核算的規(guī)定，但對醫(yī)藥總收入增幅、醫(yī)療服務(wù)收入占比等指標的考核依然存在，政策之間存在矛盾。此外，也有省（區(qū)、市）將合理使用的談判藥品單列，不計入藥占比、次均費用等考核，但如何評估和判定合理使用成為新的難點。因此，衛(wèi)生健康行政部門面臨與醫(yī)保部門保持政策協(xié)同和聯(lián)動的新要求，特別是在費用控制方面。

從醫(yī)院角度看，“雙通道”管理機制讓醫(yī)療機構(gòu)藥品配備和醫(yī)療服務(wù)壓力得以緩解，使得談判藥品供應(yīng)多了一個渠道，從而解決醫(yī)院受診療范圍限制和有關(guān)政策制約產(chǎn)生的配備難問題，減輕醫(yī)院的服務(wù)壓力。而醫(yī)院在藥品管理制度改革、完善藥品用藥指南和規(guī)范、規(guī)范診療行為、促進合理用藥等方面面臨更大壓力。此外，納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險總額控制將很大程度上影響醫(yī)院處方外流的積極性。對于單獨支付的藥品是否納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保總額控制范圍，各地實踐不盡相同。若“雙通道”外配處方不納入醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險總額控制范圍，則有利于減輕處方總量和藥品總額控制壓力，醫(yī)療機構(gòu)會有處方外流的動力；否則，可能不利于處方外流。最后，處方流轉(zhuǎn)至零售藥店后，由于限制門診輸注、規(guī)避輸注風險等原因，醫(yī)院也可能拒絕為院外產(chǎn)品提供輸注服務(wù)。

從零售藥店角度看，“雙通道”政策的實施能帶來更多的藥品品種和客流量，但按談判藥品價格的規(guī)定，藥店不得以超過國家談判約定的支付標準銷售。此外，談判藥品具有治療模式新、用藥風險大、藥品價格高等特點，部分藥品對儲存有特殊要求。藥店為了承接“雙通道”職能，要完善信息平臺對接，建立符合要求的儲存配送體系，配備專業(yè)人才，進一步增加了成本。綜合這些情況，“雙通道”定點藥店在政策實施后，很大可能會面臨管理成本增加、利潤率降低的局面。

從藥品生產(chǎn)企業(yè)角度來看，“雙通道”政策下藥品能夠以更多元化的方式在零售藥店及時落地并獲得醫(yī)?；鹬Ц叮谝欢ǔ潭壬险{(diào)動藥品生產(chǎn)企業(yè)參與國家藥品談判的積極性。但對于一些產(chǎn)品已經(jīng)進院的生產(chǎn)企業(yè)而言，動力就會相對不足。此外，“雙通道”藥品的醫(yī)保經(jīng)辦和藥品使用有著嚴格的管理要求和限制。一些藥品特別是慢性病用藥在“雙通道”特定診療與報銷管理流程下配藥流程反而拉長，開藥更難，導致藥店零售端對藥品生產(chǎn)企業(yè)的吸引力有限。

“雙通道”政策的目的在于提升藥品可及性，而不是將藥品使用場景從醫(yī)院內(nèi)簡單平移至醫(yī)院外。激活“雙通道”，更好推動談判藥品落地，需要進一步完善管理機制，理順各方關(guān)系，明確各方的藥品供應(yīng)保障責任。

政府與行業(yè)合力，優(yōu)化“雙通道”藥店管理。行業(yè)應(yīng)加強生態(tài)共建，加快專業(yè)化轉(zhuǎn)型，線上線下雙輪驅(qū)動，提供與普通藥店相比更專業(yè)全面的藥學服務(wù)、安全穩(wěn)定的倉儲配送，保證藥品質(zhì)量和臨床用藥安全；完善用藥和審核管理，保證患者用藥和基金安全。政府部門應(yīng)強化“雙通道”藥店遴選和管理，多方面綜合把關(guān)嚴格遴選，探索建立第三方認證機制，指定獨立的第三方機構(gòu)協(xié)助進行監(jiān)管和規(guī)范，落實定點藥店動態(tài)調(diào)整和退出機制。建議對“雙通道”定點藥店建立認證機制，明確認證標準、有效期和改進要求，加強跟蹤監(jiān)測，期滿及時重新認證。

藥店與醫(yī)院銜接，規(guī)范處方流轉(zhuǎn)和藥品使用。各地應(yīng)以處方流轉(zhuǎn)為核心連通醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，落實“定機構(gòu)、定醫(yī)師、可追溯”等要求，實現(xiàn)醫(yī)保平臺患者信息、電子處方流轉(zhuǎn)平臺信息、醫(yī)療機構(gòu)或藥店購藥信息的對接，保障患者的合理用藥，提高醫(yī)保報銷服務(wù)的便捷性，提升醫(yī)院運營效率和醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上下游企業(yè)資源的優(yōu)化配置，也為全程監(jiān)管提供數(shù)據(jù)和平臺支持。此外，零售藥店可以與醫(yī)療機構(gòu)合作建設(shè)輸注中心，做好人員配備、冷鏈設(shè)備等軟硬件建設(shè)，開展預(yù)約—配送—審核—余液管理—風險管理全流程管理，以避免脫離醫(yī)院管理系統(tǒng)后出現(xiàn)不良反應(yīng)控制差、責任劃分不清晰等問題。

醫(yī)保和醫(yī)療協(xié)同，強化基金和藥品使用監(jiān)管。醫(yī)療端在診斷時應(yīng)明確診斷規(guī)范和待遇資格，具體量化疾病的確診標準，并嚴格認證患者資質(zhì)；治療中限制藥品用量，通過單次劑量限制、治療周期品種限制進行用藥限量；治療后進行療效評估，定期評估患者用藥效果，及時調(diào)整，避免無效用藥。醫(yī)保端應(yīng)落實分類管理，對一般品種采取單獨核算，將藥店購藥費用計入出具處方的醫(yī)院談判藥品測算的單獨額度，激勵醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本；對特殊品種實施單行支付，即對價格比較高、用藥人群相對固定、用藥資金比較明確的藥品單獨管理，實行更方便快捷的支付和報銷政策，設(shè)置封頂線并定期調(diào)整，以利于費用控制。

為解決部分國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱國談藥）購藥難問題，云南省醫(yī)保局、云南省衛(wèi)生健康委、云南省藥品監(jiān)督管理局印發(fā)《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的通知》，明確國談藥（含同通用名仿制藥和生物類似藥）全部納入“雙通道”保障藥品范圍并動態(tài)調(diào)整，讓參保人在“雙通道”定點藥店購買國談藥也能享受醫(yī)保報銷政策。??

為確保國家藥品談判政策順利落地，提高國談藥可及性，云南省腫瘤醫(yī)院緊跟國家政策，在2022年年中就啟動了“雙通道”數(shù)據(jù)接口對接工作，并依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺進行系統(tǒng)規(guī)劃。????

從收到云南省接口文檔開始，云南省腫瘤醫(yī)院就啟動接口對接工作。經(jīng)過醫(yī)保中心系統(tǒng)開發(fā)人員的輔導，醫(yī)院順利完成了系統(tǒng)的改造并通過了藥品的開立測試。????

第一版的接口文檔存在部分數(shù)據(jù)不完整和需要手動補充的問題，該情況在隨后第二版國家版的接口文檔中得到了修復。對比第一版，國家版接口文檔在原有基礎(chǔ)上的增加項和修改項共計19項，云南省腫瘤醫(yī)院也在規(guī)定時間內(nèi)完成了接口的改造和測試工作。????

2023年，國家對“雙通道”接口進行改造，推動“雙通道”電子處方流轉(zhuǎn)平臺建設(shè)。于是，云南省腫瘤醫(yī)院開展了新一輪“雙通道”平臺建設(shè)。在云南省醫(yī)保局的指導下，醫(yī)院穩(wěn)步推進“雙通道”電子處方流轉(zhuǎn)工作，優(yōu)先在線下HIS系統(tǒng)中完成了“雙通道”平臺的對接，并通過院內(nèi)小貼士的形式在全院進行推廣與使用。???

?“雙通道”電子處方流轉(zhuǎn)中，由“雙通道”醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師開具電子處方，通過平臺流轉(zhuǎn)到所有“雙通道”零售藥店，參保患者可自主選擇就近的“雙通道”零售藥店，憑醫(yī)保電子憑證就可以實現(xiàn)藥品的購買和醫(yī)保結(jié)算。此舉使得參保患者購買國談藥更加便捷。???

2023年9月14日，醫(yī)院順利實現(xiàn)了線下HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）中“雙通道”藥品的開立功能，并成功把第一單電子處方流轉(zhuǎn)至藥店進行結(jié)算，截至目前，已成功結(jié)算4單。? ??

在加快推動“雙通道”政策落實落地、滿足廣大人民群眾用藥需求的同時，云南省腫瘤醫(yī)院面臨著業(yè)務(wù)量不斷增加、患者就醫(yī)購藥方式及醫(yī)生開方習慣需進一步改變、醫(yī)保信息系統(tǒng)有待完善等多重困難。為切實解決患者取藥難題，醫(yī)院決定啟用新的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，并將“雙通道”平臺帶到線上。患者利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院小程序在線上掛號，由醫(yī)生直接在線上開具“雙通道”電子處方，患者根據(jù)小程序上顯示的處方流轉(zhuǎn)信息，選擇離自己近的“雙通道”藥店取藥即可。

建設(shè)初期，為打消患者對手機掛號和開藥在安全性方面的顧慮，云南省腫瘤醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺中陸續(xù)接通了院內(nèi)合理用藥審方系統(tǒng)和監(jiān)管平臺，以此防止醫(yī)生在開立藥品時發(fā)生誤操作，保障患者醫(yī)療安全。????

目前，云南省腫瘤醫(yī)院已完成線上“雙通道”平臺的所有對接和測試工作，待審批完成后即可正式上線。下一步，醫(yī)院將建立長效機制，持續(xù)暢通“雙通道”電子處方流轉(zhuǎn)通道，合理使用國談藥，為群眾提供便民、利民的醫(yī)保措施，保障群眾診療和合理用藥需求，不斷提升群眾就醫(yī)體驗。

為更好滿足廣大參保患者合理用藥的需求，破解部分國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱國談藥）入院難問題，福建省建立健全“雙通道”管理機制，形成了定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店互為補充、兩個渠道一起保障、同步納入醫(yī)保支付的國談藥供應(yīng)格局。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱福醫(yī)附一院）作為“雙通道”管理機制的首批試點醫(yī)院，堅持當好國談藥合理使用的第一責任人，持續(xù)推動“雙通道”管理走向規(guī)范化、精細化。

針對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)不順暢的問題，福建省于2021年在全國率先建立了“雙通道”處方流轉(zhuǎn)模式，實現(xiàn)購藥、結(jié)算一站式服務(wù)。

在購藥服務(wù)環(huán)節(jié)，“雙通道”藥品由定點醫(yī)療機構(gòu)責任醫(yī)師開具處方，處方通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)到“雙通道”定點零售藥店。參保人可登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、閩政通APP或“福建醫(yī)療保障”微信小程序，進入“雙通道服務(wù)”應(yīng)用，查詢處方并自主選擇鄰近的“雙通道”定點零售藥店。參保人憑醫(yī)保電子憑證和處方，可在“雙通道”定點零售藥店購買相應(yīng)藥品，并享受與就診醫(yī)療機構(gòu)同等的醫(yī)保報銷待遇。在結(jié)算服務(wù)環(huán)節(jié)，基本醫(yī)保基金支付的費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與“雙通道”定點零售藥店直接結(jié)算，個人自付部分由患者支付。

在做好國談藥入院工作的基礎(chǔ)上，福醫(yī)附一院自2021年11月開始實行“雙通道”處方流轉(zhuǎn)，積極探索創(chuàng)新處方流轉(zhuǎn)模式。醫(yī)院規(guī)定，“雙通道”處方須由高年資主治及以上職稱的臨床專科醫(yī)師嚴格按照藥品法定適應(yīng)證和醫(yī)保限定支付范圍開具。醫(yī)院持續(xù)強化處方審核工作，并推行人工審核和智能審核相結(jié)合的模式，“雙通道”處方經(jīng)藥學部審方通過后方可流轉(zhuǎn)到“雙通道”定點零售藥店。此外，醫(yī)院還強化建章立制和知識宣教，通過制定“雙通道”藥品管理制度、內(nèi)部操作手冊以及開設(shè)“雙通道”藥品咨詢窗口等，強化醫(yī)生、患者和社會公眾的合理用藥意識。

截至2023年9月，福醫(yī)附一院共完成“雙通道”處方量4萬余單。處方流轉(zhuǎn)量位居前列的科室分別是皮膚科、風濕免疫科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科。“雙通道”藥品處方可流轉(zhuǎn)、費用可報銷的政策措施，打通了國談藥落地的“最后一公里”，切實減輕了參?；颊叩慕?jīng)濟負擔，提高了國談藥的可及性和患者就醫(yī)的獲得感。

福醫(yī)附一院作為首批國家疑難病癥診治能力提升工程項目醫(yī)院和中國罕見病協(xié)作網(wǎng)福建省牽頭單位，正全力推進國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。在提升學科水平、打造研究型醫(yī)院的過程中，醫(yī)院遵循安全、有效、適當、經(jīng)濟的原則，對重大疾病、疑難病癥急需的創(chuàng)新藥、專利藥實行“應(yīng)配盡配”。

為推動國談藥盡早入院，福醫(yī)附一院建立了醫(yī)院用藥目錄與國家醫(yī)保藥品目錄聯(lián)動機制。一是自新版國家醫(yī)保藥品目錄實施起，2個月內(nèi)召開專門的藥事管理會議，及時根據(jù)學科定位、臨床需求和診療能力等因素對醫(yī)院用藥目錄進行調(diào)整和優(yōu)化。二是按照“新版國家醫(yī)保藥品目錄中協(xié)議期內(nèi)談判藥品的配備率大于25%”的標準，盡可能配備臨床常用、學科必需的國談藥，促進國談藥的合理配備使用。

同時，福醫(yī)附一院為國談藥設(shè)立了“綠色通道”，對臨床急需的國談藥適當簡化流程，對未納入“雙通道”管理范圍的藥品開通臨時采購渠道，以此保障臨床合理用藥需求。

為提高國談藥可及性、保障國談藥臨床合理使用，福建省醫(yī)保局將定點醫(yī)療機構(gòu)合理配備使用國談藥的情況納入醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，并與年度考核掛鉤。

為解除定點醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂，福建省醫(yī)保局對實行DRG/DIP等支付方式改革的病組/病種，根據(jù)國談藥實際使用情況，合理調(diào)整該病組/病種的權(quán)重/分值。對因合理使用國談藥而超出年度總額控制指標的，合理調(diào)整年度總額。同時，福建省衛(wèi)生健康委不斷完善醫(yī)療機構(gòu)藥品使用考核機制，將合理使用的國談藥單列，不納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比、次均費用、用藥目錄數(shù)量限制等指標的考核范圍。