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全國(guó)醫(yī)?；痫w檢進(jìn)入最后階段。

01

醫(yī)?；痫w檢

最后倒計(jì)時(shí)

12月將至，全國(guó)醫(yī)?；痫w檢進(jìn)入倒計(jì)時(shí)。

根據(jù)今年的醫(yī)保基金飛檢工作安排，8-12月期間對(duì)全國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。檢查時(shí)間控制在10天以內(nèi)，視情況可延長(zhǎng)檢查天數(shù)。

全國(guó)醫(yī)保基金飛行檢查針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

8月23日，國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查貴州啟動(dòng)會(huì)在畢節(jié)市召開，全國(guó)醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動(dòng)。

地方來(lái)看，陜西、四川、新疆、上海等不少省份也陸續(xù)開展了醫(yī)保基金飛檢。

根據(jù)內(nèi)蒙古烏蘭察布市醫(yī)保局通報(bào)，當(dāng)?shù)仫w行檢查組對(duì)烏蘭察布市中蒙醫(yī)院、豐鎮(zhèn)市醫(yī)院、豐鎮(zhèn)市中蒙醫(yī)院、烏蘭察布恩和醫(yī)院、烏蘭察布市新特新大藥房連鎖有限公司烏蘭大街店、涼城縣新特新平價(jià)大藥房開展了飛行檢查工作。發(fā)現(xiàn)上述部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在超醫(yī)保限定用藥、過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。

甘肅省華亭市有13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家零售藥店被醫(yī)?；痫w行檢查。

從各地的通報(bào)看，涉事的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店需要對(duì)違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行限期整改。同時(shí)，屬地醫(yī)保部門還可能對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。

而醫(yī)?；痫w行檢查落到不同省份上略有不同，整體來(lái)看，監(jiān)管越來(lái)越細(xì)。

11月22日，國(guó)家醫(yī)?；痫w檢云南啟動(dòng)會(huì)在紅河州召開。根據(jù)此前云南省的安排，在2023年11月-2024年1月期間實(shí)現(xiàn)對(duì)全省16個(gè)州（市）全覆蓋檢查，飛行檢查安排8個(gè)批次，每批次2個(gè)檢查組，每個(gè)檢查組檢查1個(gè)州（市），檢查組總?cè)藬?shù)控制在25人以內(nèi)，原則上7天以內(nèi)完成檢查任務(wù)等。

云南省針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)理療、血液凈化等重點(diǎn)領(lǐng)域，其中將涉及大批高值耗材。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，今年上半年省級(jí)飛檢已覆蓋84個(gè)地市的488家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元。

如今，2023年醫(yī)?；痫w行檢查進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，已呈“靶向出擊”、聯(lián)合嚴(yán)打之勢(shì)。

02

醫(yī)?；疬`規(guī)手段越趨隱蔽

舉報(bào)最高或得20萬(wàn)

在全國(guó)多省一系列的醫(yī)保基金檢查震懾下，醫(yī)保違規(guī)行為得到有效遏制。但整體來(lái)看，醫(yī)?；疬`規(guī)手段也越來(lái)越隱蔽。

“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”在一篇文章中指出，首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院副院長(zhǎng)應(yīng)亞珍認(rèn)為，騙保手段有向更隱蔽、更專業(yè)方向發(fā)展的趨勢(shì)，導(dǎo)致監(jiān)管難度不斷增加，基金監(jiān)管隊(duì)伍能力不足問(wèn)題凸顯。

不過(guò)，目前國(guó)家醫(yī)保局正配合各項(xiàng)更加智能化的手段，醫(yī)保基金飛行檢查“智能”升級(jí)。

9月，國(guó)家醫(yī)保局在《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》中提到，優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程，做到事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。

醫(yī)保局要求，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以統(tǒng)籌區(qū)為單位，使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制。

同時(shí)，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)陸續(xù)在各地運(yùn)用，其中，反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)已經(jīng)建立，“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”“醫(yī)保藥品倒賣”等大數(shù)據(jù)模型被相繼開發(fā)。

以杭州市為例，杭州在智慧醫(yī)保系統(tǒng)中上線不同的數(shù)據(jù)分析模型，并通過(guò)模型精準(zhǔn)定位，杭州市富陽(yáng)區(qū)2020年9月查實(shí)一違規(guī)機(jī)構(gòu)存在利用團(tuán)伙刷卡涉嫌虛構(gòu)費(fèi)用行為等。

除此之外，北京、上海等地還給出對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保基金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

11月28日，北京市醫(yī)保局、市財(cái)政局聯(lián)合發(fā)布《北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，將舉報(bào)最高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)由10萬(wàn)元提高至20萬(wàn)元，最低獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)由200元提高至500元，并將針對(duì)所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍。

接下來(lái)，全國(guó)醫(yī)?；痫w檢在2024年1-3月將進(jìn)入總結(jié)階段，典型案例或?qū)⒑芸炱毓狻?/p>

附：2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材