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全國醫(yī)院檢查「倒計時」，藥企發(fā)展下一步

時間：2023-12-05 09:01 │ 來源：賽柏藍 │ 閱讀：1120

全國醫(yī)?；痫w行檢查疊加醫(yī)藥反腐，藥企需要注意這些點。

全國醫(yī)院大檢查進入倒計時

邁入12月，今年的醫(yī)保基金飛行檢查進入收尾階段。

12月4日，在由賽柏藍承辦的42屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上，有醫(yī)?；鸱矫娴膶＜冶硎?，目前，欺詐騙取醫(yī)保基金的行為屢見不鮮，醫(yī)?；疬`規(guī)呈現(xiàn)鏈條長、行為隱蔽的特點。

“一些查處的案件呈現(xiàn)出產(chǎn)業(yè)化、團伙化、專業(yè)化的特點。例如，先成立特定的醫(yī)院出具假票據(jù)假憑證，再成立相關(guān)醫(yī)藥公司洗錢等。”上述專家進一步表示。

近日，又有大三甲因醫(yī)保違規(guī)問題被通報。12月3日，安徽醫(yī)保局及蕪湖市通報三甲醫(yī)院超收醫(yī)療費事件處理結(jié)果，經(jīng)核查，蕪湖市第二人民醫(yī)院存在的過度診療、過度檢查、超量開藥等10個問題基本屬實，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元。

目前，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議對該院進行了處理，包括全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；約談醫(yī)院有關(guān)負責(zé)人、責(zé)令其立即整改；分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。

上述專家進一步指出，對大三甲進行通報，更具典型性，可以起到警示和教育作用，讓其他沒有受到檢查的醫(yī)院加強內(nèi)部管理。

今年的醫(yī)保基金飛行檢查從8月開始，四部門聯(lián)合組織開展，覆蓋全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團。8-12月為飛檢實施階段，主要針對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)檢查。

醫(yī)?；痫w行檢查選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域作為重點。同時，按照國家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》要求，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡(luò)片（膠囊）等120個醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的藥品、耗材都將作為重點對象被納入監(jiān)管。

長期以來，由于藥品、器械能否進入及賣多賣少的操作權(quán)在醫(yī)院，一些企業(yè)不惜花重金對擁有決定權(quán)的有關(guān)負責(zé)人開展行賄公關(guān)。檢查醫(yī)院的同時，藥企也是被查的重點對象之一。

今年來，全國醫(yī)藥反腐呈現(xiàn)高壓態(tài)勢，并且多部門聯(lián)合進行。7月21日，國家衛(wèi)健委會同教育部等九部門聯(lián)合召開視頻會議，部署開展為期1年的全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。

國家衛(wèi)健委醫(yī)療應(yīng)急司在《全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作有關(guān)問答》中提到，新一輪的醫(yī)藥反腐整治工作重點有以下六點：

上述專家指出，被查處的案件中，企業(yè)有四點違規(guī)行為較為常見：一是關(guān)聯(lián)交易，相關(guān)企業(yè)推高藥品價格；二是虛假材料造成醫(yī)?；饟p失，這種情況下，一般是醫(yī)保抓醫(yī)院、公安部門抓藥廠；三是串換藥品；四是套刷醫(yī)?？ǎ窗褌€人賬戶的錢套現(xiàn)作為現(xiàn)金。

“之后的醫(yī)藥反腐還會從梳理線索、查處案件、理順關(guān)系、完善政策四個維度出發(fā)，同時進一步理清醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥管理措施的關(guān)系?！鄙鲜鰧＜抑赋觥?/p>

藥企發(fā)展環(huán)境，下一步會是什么樣

2023年的飛行檢查及醫(yī)藥領(lǐng)域大力度整頓即將結(jié)束，展望2024年，藥企的發(fā)展環(huán)境會是什么樣？

在42屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上，相關(guān)專家強調(diào)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，還提到——國家醫(yī)保局成立5年來發(fā)布了6個局長令，其中5個都與基金監(jiān)管密切相關(guān)。

前述專家還介紹了醫(yī)保工作的6個制度。其中，第一個是建立并完善監(jiān)督檢查制度，要求管理部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店開展日常檢查、專項檢查、飛行檢查以及其他一些檢查辦法。此外，還有智能監(jiān)管、舉報獎勵、信用管理、部門協(xié)作和動員社會監(jiān)督制度。

其中，飛行檢查機制由國家醫(yī)療保障局于2019年開始探索建立。今年5月1日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。

他在介紹部門協(xié)作時解釋，這包括國家醫(yī)保局與公安部、最高人民檢察院、衛(wèi)健委、財政部、藥監(jiān)局、市場監(jiān)管局等信息共享，主要涉及參保人員的管理。例如，通過這些信息可能發(fā)現(xiàn)一個人同一天既在住院，又在住賓館、還坐了高鐵，那么醫(yī)保部門就要去看這個人到底是真住院，還是冒名頂替住院。

關(guān)于動員社會監(jiān)督制度，他介紹，現(xiàn)在有一些地方已經(jīng)建立了監(jiān)督員制度，讓人大代表、政協(xié)委員或者其他的熱心腸的人士參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的社會監(jiān)督。

上述專家還介紹，今年的反腐工作帶著4個目標：清理一批線索、查處一批案件、梳理一批關(guān)系、完善一批政策。其中，“梳理一批關(guān)系”是指找到相關(guān)管理制度運行機制還存在哪些不合理的地方，然后理清這樣的關(guān)系?！巴晟埔慌摺?，強調(diào)合規(guī)。

中信證券在近期的研報中展望醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的2024年，用了“大破大立進入新周期”的描述。

中信證券指出，2023年上半年，行業(yè)掀起了近二十年來最嚴厲的反腐風(fēng)暴，緊隨其后的醫(yī)保政策改革和變革也將快速進入密集期。反腐深化及常態(tài)化后，產(chǎn)業(yè)深化變革必然帶來醫(yī)藥整體的商業(yè)模式大幅變革，以及集中度的大幅提升。

這一研報建議投資者2024年圍繞三條主線布局，除了出海、爆款產(chǎn)品取得突破的企業(yè)，還有一條就是“行業(yè)反腐后時代，洗牌加速下?lián)碛泻诵漠a(chǎn)品競爭力和商業(yè)模式受益的企業(yè)”。

海通證券在近期研報中也指出，前期醫(yī)療反腐對醫(yī)藥行業(yè)影響最大的時刻已經(jīng)過去，未來反腐政策有望步入常態(tài)化和精準化，中長期行業(yè)供需格局向好。

海通證券認為，供給側(cè)方面，醫(yī)藥改革正不斷深化，醫(yī)療反腐將推動行業(yè)形成有序競爭的格局，進而扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥行業(yè)重銷售、輕研發(fā)的現(xiàn)狀。需求側(cè)方面，隨著我國人口老齡化程度深化，未來居民醫(yī)療需求將不斷增加。目前醫(yī)藥行業(yè)供需兩側(cè)的積極變化正推動市場對醫(yī)藥行業(yè)基本面預(yù)期扭轉(zhuǎn)，推動近期醫(yī)藥行情展開。

在前述論壇上，一位醫(yī)藥行業(yè)人士表示，今年的反腐，對醫(yī)藥流通企業(yè)來說短期有壓力，長期應(yīng)該是利好的，尤其對于轉(zhuǎn)型升級成功的企業(yè)可能是更大的利好。他指出，合規(guī)很重要，國家今年出臺了多項支持民營經(jīng)濟發(fā)展的政策，也讓企業(yè)看到壓力之下可能的出口。

他還強調(diào)了醫(yī)藥企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級?！爸挥修D(zhuǎn)型升級，才能走出內(nèi)卷，才能抓住變革中的結(jié)構(gòu)性機會?！?/p>

附：2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材