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時(shí)間：2023-12-09 15:10 │ 來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生雜志 │ 閱讀：1114
四川省成都市是國(guó)內(nèi)超大城市之一，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)擁有住院醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800余家，其中，既有國(guó)家醫(yī)學(xué)中心級(jí)別的醫(yī)院，又有大量基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；既有綜合性公立三甲醫(yī)院，又有眾多二級(jí)及以下民營(yíng)醫(yī)院，以及骨科、婦女兒童、康復(fù)等各類?？漆t(yī)院。
2019年，成都市成為國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)，為了充分發(fā)揮醫(yī)保支付的引領(lǐng)作用和杠桿效應(yīng)，突出價(jià)值導(dǎo)向，成都創(chuàng)新實(shí)施了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下按病組分值付費(fèi)為主線的醫(yī)保支付方式改革，大力保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、著力提高基金使用效率，同時(shí)兼顧臨床創(chuàng)新，優(yōu)化政策和算法，保障使用新藥品、新技術(shù)、新項(xiàng)目的病例得到合理支付，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升。
科學(xué)總控 為創(chuàng)新發(fā)展留足空間
國(guó)談藥品雙通道管理，不納入總控范圍。目前，全市共有154種單行支付藥品和18種高值藥品單獨(dú)管理，與醫(yī)療服務(wù)分開支付、不納入總控，不進(jìn)入分值付費(fèi)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)敢用、能用談判藥品和高值藥品。
總控額度不因集采政策調(diào)減。藥械集中帶量采購(gòu)后，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材價(jià)格大幅降低，醫(yī)療成本明顯下降，但總控額度不調(diào)減。節(jié)省的醫(yī)藥成本和醫(yī)保基金結(jié)余留用的部分，為創(chuàng)新藥械的準(zhǔn)入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、支付方式改革、績(jī)效薪酬分配制度改革等騰出空間。?
算法傾斜 與傳統(tǒng)治療差異化計(jì)價(jià)
新技術(shù)單獨(dú)成組。將使用新技術(shù)的病例與普通病例分開，分別入組。例如，房顫患者，將做射頻消融術(shù)和做左心耳封堵手術(shù)的病例分開，支持新技術(shù)的開展。各組按照各自的平均醫(yī)療費(fèi)用，分別測(cè)算病組分值，進(jìn)行結(jié)算。
支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。綜合考慮醫(yī)療服務(wù)的價(jià)、質(zhì)、值，兼顧價(jià)值導(dǎo)向與支持創(chuàng)新，對(duì)病組分值和每分價(jià)值采用雙浮動(dòng)算法，各病組支付標(biāo)準(zhǔn)取決于當(dāng)年實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，不受歷史費(fèi)用影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用新藥、新技術(shù)引起的費(fèi)用增長(zhǎng)，會(huì)即時(shí)體現(xiàn)在支付標(biāo)準(zhǔn)上，使創(chuàng)新產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用能得到及時(shí)支付。支付標(biāo)準(zhǔn)不是在年初提前公布，這在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治，不因病組分值高低選擇性使用某種治療方式。
系數(shù)設(shè)置。設(shè)置衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的基礎(chǔ)分值系數(shù)，包括重點(diǎn)?？茢?shù)量、CMI值，病組規(guī)模等指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)?？圃蕉?、收治病例的種類越多、復(fù)雜程度越高，基礎(chǔ)分值系數(shù)越高，醫(yī)院年終清算總分值越高，體現(xiàn)基金支付向重點(diǎn)學(xué)科、創(chuàng)新技術(shù)和高水平治療的傾斜。
配套機(jī)制 支持創(chuàng)新藥械擴(kuò)大應(yīng)用
一是退出機(jī)制。政策充分尊重醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和差異性，醫(yī)療費(fèi)用高于病組平均費(fèi)用4倍的病例和重癥病例直接退出,改為按項(xiàng)目結(jié)算；不能入組的病例按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用折算分值，約等于按項(xiàng)目付費(fèi)，使新技術(shù)、新項(xiàng)目不因費(fèi)用受制約，能獲得合理的基金支付。
二是專家評(píng)審機(jī)制。不符合直接退出條件，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)支付方式有異議的，可申請(qǐng)專家評(píng)審，根據(jù)評(píng)審結(jié)果確定最終的支付方式。
三是動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。病組、系數(shù)設(shè)置、特殊病例設(shè)置等環(huán)節(jié)均建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保證政策的科學(xué)合理性和延續(xù)性。2020年該機(jī)制運(yùn)行之初，病組為1387個(gè)，2021年根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見對(duì)病組進(jìn)行了調(diào)整，變?yōu)?401個(gè)。
3年來(lái)，成都市分值付費(fèi)政策運(yùn)行順暢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受度高。在支持臨床創(chuàng)新方面，既有直接的政策支撐，如總控調(diào)整、分組傾斜，也有間接的支持，例如通過(guò)系數(shù)指標(biāo)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展臨床重點(diǎn)專科、收治疑難雜癥等。
改革在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理治療、提高基金使用效率、降低患者負(fù)擔(dān)方面取得一定成效。截至2023年3季度，成都城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員住院次均醫(yī)療費(fèi)用同比下降5.46%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保下降5.73%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊邆€(gè)人次均負(fù)擔(dān)同比降低248元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊呓档?92元，初步形成了“醫(yī)院得發(fā)展、患者減負(fù)擔(dān)、醫(yī)?？沙掷m(xù)”的“三方共贏”局面。
按照醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃要求，成都市準(zhǔn)備于2024年年初從按病組分值付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)镈RG付費(fèi)。屆時(shí)，成都將繼續(xù)立足價(jià)值導(dǎo)向，做深做實(shí)精細(xì)化管理，探索將成都在基金總控分塊分池、系數(shù)、配套機(jī)制等方面的做法與DRG分組方案融合，繼續(xù)保持和優(yōu)化精細(xì)化管理指標(biāo)和管理機(jī)制，平衡改革與支持發(fā)展創(chuàng)新的關(guān)系。
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