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全國飛檢臨近收尾,醫(yī)保監(jiān)管力度升級

時間:2023-12-18 16:48 │ 來源:賽柏藍(lán) │ 閱讀:1142

12月已過半旬,全國醫(yī)?;痫w檢臨近收尾。


自今年8月份起,國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部委聯(lián)合組織開展覆蓋全國31個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)?;痫w行檢查,聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)3個群眾反映問題比較集中的領(lǐng)域。


同時,首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對象。據(jù)了解,截至目前,30個省市區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已開展并已完成檢查工作。此外,從地方來看,陜西、四川、新疆、上海等不少省份也陸續(xù)開展了醫(yī)?;痫w行檢查,基金監(jiān)管呈“靶向出擊”、聯(lián)合嚴(yán)打之勢。


01

飛檢進(jìn)入倒計(jì)時

多地密集通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)案例



日前,安徽省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于蕪湖某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?;饐栴}情況的通報(bào)》。通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據(jù)比對等方式,核查出舉報(bào)涉及的15個問題中有10個問題基本屬實(shí)。


經(jīng)查,該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題,涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬元,其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元。相關(guān)處理包括:一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金,并按30%頂格扣罰違約金56074.41元;二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人,責(zé)令其立即整改;三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進(jìn)一步核查處理。


11月,青海省醫(yī)保局通報(bào)了15個違規(guī)使用醫(yī)?;鸢咐?,其中涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、藥店、個人等的違規(guī)行為。


今年9月,四川省醫(yī)保局發(fā)布《四川省2023年違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸢咐毓猓ǖ诙冢罚婕俺瑯?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)高套點(diǎn)數(shù)、無處方銷售處方藥品等違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨?。


同月,廣東省醫(yī)保局曝光廣東省2023年第二批違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例,多家醫(yī)院、社康中心、藥店被通報(bào)等。


此外,在國家層面,國家醫(yī)保局今年共曝光4期典型案件,涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項(xiàng)目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)??ǖ冗`法行為。通報(bào)對象包括參保人、醫(yī)院、醫(yī)院工作人員、定點(diǎn)零售藥店、企業(yè)等。


從通報(bào)案例來看,定點(diǎn)零售藥店騙保現(xiàn)象呈現(xiàn)幾個特點(diǎn):一是涉案金額不多,通常從幾萬到幾十萬元之間,甚少出現(xiàn)涉案金額破百萬的違規(guī)案件;二是作案手段簡單,主要是串換藥品、虛假刷卡、冒名頂替等。值得關(guān)注的是,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為開始變換花樣,主要體現(xiàn)在傳統(tǒng)偽造文書票據(jù)等違法違規(guī)行為逐漸減少,更多由顯性轉(zhuǎn)向隱性,如:利用部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)涵、計(jì)價單位、除外內(nèi)容及說明描述模糊,可收費(fèi)醫(yī)用耗材品規(guī)繁雜、歸類困難、無法精確界定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等“空子”,重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。


02

多部門聯(lián)動

強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管震懾效應(yīng)


打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全是一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù),必須進(jìn)一步構(gòu)建部門間協(xié)同治理、多舉措綜合施策、全社會齊抓共管的監(jiān)管格局。今年以來,國家醫(yī)保局聯(lián)合多部門,持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管,出臺了一系列相關(guān)政策文件及措施:


3月,國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》,規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容,為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查提供重要制度保障;


此外,還印發(fā)了《骨科高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查工作指南(2023版)》等3個工作指南。


4月,國家醫(yī)保局等5部門印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》,明確各級醫(yī)保部門要聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域,針對重點(diǎn)藥品耗材,虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點(diǎn)騙保行為,加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用,強(qiáng)化部門協(xié)同,深入推進(jìn)2023年專項(xiàng)整治工作。


5月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》,全面壓實(shí)各方責(zé)任,做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管,健全完善制度機(jī)制,推動加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、法治高效的醫(yī)?;鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系。


7月,國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》,加強(qiáng)醫(yī)?;鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管,聚焦整治重點(diǎn),嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為,保障醫(yī)?;鸢踩?guī)范使用,提高基金使用效率......


隨著政策層面日趨完善,監(jiān)管措施不斷升級,多部門聯(lián)動逐漸緊密,醫(yī)?;鸨O(jiān)管的打擊精準(zhǔn)性在迅速提升,基金監(jiān)管“不能騙”的天羅地網(wǎng)正在越織越密。


03

智能監(jiān)控+社會力量參與

醫(yī)保基金監(jiān)管新生態(tài)初步顯現(xiàn)


醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問題的重要舉措之一。今年9月,國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》并要求,到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng),智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺。通過全面推進(jìn)智能審核工作,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法相銜接,初步實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。據(jù)介紹,今年1月至10月,全國通過醫(yī)保智能審核和監(jiān)控,已拒付、追回資金20.5億元;運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型篩查虛假住院等違規(guī)行為,全國醫(yī)保系統(tǒng)查實(shí)并追回資金1.2億元。


此外,除了線上智能監(jiān)管外,線下監(jiān)控也在同步加強(qiáng)。


為了鼓勵舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為,動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督,多地醫(yī)保部門密切關(guān)注群眾舉報(bào)情況并明確相關(guān)獎勵實(shí)施明細(xì),如:


9月25日,蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報(bào)線索處理實(shí)施細(xì)則(試行)》,將核查和處理情況以監(jiān)管告知書形式書面反饋給舉報(bào)人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法》,給予舉報(bào)人5364.04元舉報(bào)獎勵。


11月28日,北京市醫(yī)療保障局、北京市財(cái)政局發(fā)布《北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則》:對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào),案值50萬元以下(含50萬元),按照案值2%給予獎勵,按此計(jì)算不足500元的,給予500元獎勵;案值50萬元以上的,按照案值的4%給予獎勵。對參保個人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào),案值1萬元以下(含1萬元),按照案值10%給予獎勵,按此計(jì)算不足500元,給予500元獎勵。案值1萬元以上的,按照案值的10%給予獎勵,在此基礎(chǔ)上再增加獎勵標(biāo)準(zhǔn)500元。


如今,智能監(jiān)控和線索舉報(bào)正成為醫(yī)保監(jiān)管的重要抓手,在不斷促推織密醫(yī)?;鸨O(jiān)管的大網(wǎng),以減少「跑冒滴漏」等常見問題。伴隨醫(yī)保監(jiān)管模式、力度的同步升級,違法違規(guī)行為再難蒙混過關(guān)。



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