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劍指全國醫(yī)保基金違法違規(guī)問題，國家醫(yī)保局等六部門召開工作會議。

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國家醫(yī)保局等六部門召開工作會議

醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治在即

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4月8日，國家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合召開2024年全國醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議，全面分析醫(yī)?；鸢踩媾R形勢并安排部署了2024年重點工作。

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2024年全國醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作突出六個重點，包括醫(yī)保飛檢和醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治。

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近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢有增無減。

2023年4月，國家醫(yī)保局等五部門開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作；同年5月，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)督的實施意見》；同年7月，國家醫(yī)保局等四部門發(fā)布《關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管等。

1月，全國醫(yī)療保障工作會議明確，2024年，要強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領域腐敗問題的探照燈作用。

進入2024年，從醫(yī)?；鸨O(jiān)管在醫(yī)保局系列工作會議中被高頻點名的信號來看，2024年無疑將是醫(yī)保基金監(jiān)管的大年。

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值得注意的是，2024年醫(yī)療反腐繼續(xù)，醫(yī)?；鹗褂玫挠嘘P問題也是全國醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治工作關注的重點之一。

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作為治理醫(yī)藥領域腐敗問題的探照燈，醫(yī)保基金監(jiān)管也可能牽出醫(yī)藥領域的隱秘腐敗問題。

2024年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管會有什么新的動向？

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關于4月8日的會議，從參與部門來看，駐國家衛(wèi)生健康委紀檢監(jiān)察組相關工作人員，司法部、財政部、審計署、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局有關部門工作人員在主會場參會，各?。▍^(qū)、市）及新疆生產建設兵團醫(yī)保局、人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委等單位負責人員在分會場參會。

似乎，醫(yī)療反腐糾風參與部門擴圍到14部門的同時，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政府力量也在逐步加強。

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新一輪全國醫(yī)保飛檢將至

醫(yī)保天網(wǎng)恢恢呈高壓監(jiān)管之勢

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事前不打招呼的飛檢已經(jīng)成為健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的重要抓手。2024年的醫(yī)?；饘ｍ椪我髲娀w行檢查，特別是針對定點醫(yī)藥機構。

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從以往通報的案例來看，定點醫(yī)藥機構騙保的行為逐漸從顯性轉為隱性——例如，利用部分醫(yī)療服務項目內涵、計價單位、除外內容及說明描述模糊，重復收費、套用項目收費、超標準收費等。

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2023年6月，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會也提到，定點醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。

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配合醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，醫(yī)保騙保定罪處罰力度加強。

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2024年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發(fā)的《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》的通知提到，定點醫(yī)藥機構（醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：

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智能監(jiān)管是醫(yī)保基金監(jiān)管的另一主要手段。為精準打擊醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)、違法問題，國家醫(yī)保局正在構建嚴密的大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系，同時推進醫(yī)保智能審核和監(jiān)控工作，醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)正在覆蓋更多統(tǒng)籌地區(qū)。

依據(jù)國家醫(yī)保局的要求，2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，全國醫(yī)保智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”逐步織成。

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隨著醫(yī)保天眼的鋪開，醫(yī)?；鹗褂玫那啊⒅?、后系列行為均在監(jiān)管范圍之內，醫(yī)?；鸨O(jiān)管防線將被織緊、織密。

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智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”。醫(yī)療機構可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。

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與此同時，線下監(jiān)控也在同步加強，多地醫(yī)保部門發(fā)布群眾可以舉報的情況并明確相關獎勵實施辦法，福建省更是將獎勵金額拉至新高——把所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報納入獎勵范圍，對符合條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬等。

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2024醫(yī)保監(jiān)管大年已至，醫(yī)藥腐敗的集中整治也在繼續(xù)。