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劍指全國(guó)醫(yī)保基金違法違規(guī)問題，國(guó)家醫(yī)保局等六部門召開工作會(huì)議。

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國(guó)家醫(yī)保局等六部門召開工作會(huì)議

醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治在即

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4月8日，國(guó)家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合召開2024年全國(guó)醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作會(huì)議，全面分析醫(yī)保基金安全面臨形勢(shì)并安排部署了2024年重點(diǎn)工作。

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2024年全國(guó)醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作突出六個(gè)重點(diǎn)，包括醫(yī)保飛檢和醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治。

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近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)有增無(wú)減。

2023年4月，國(guó)家醫(yī)保局等五部門開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作；同年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)督的實(shí)施意見》；同年7月，國(guó)家醫(yī)保局等四部門發(fā)布《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管等。

1月，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議明確，2024年，要強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用。

進(jìn)入2024年，從醫(yī)?；鸨O(jiān)管在醫(yī)保局系列工作會(huì)議中被高頻點(diǎn)名的信號(hào)來看，2024年無(wú)疑將是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的大年。

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值得注意的是，2024年醫(yī)療反腐繼續(xù)，醫(yī)?；鹗褂玫挠嘘P(guān)問題也是全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作關(guān)注的重點(diǎn)之一。

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作為治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也可能牽出醫(yī)藥領(lǐng)域的隱秘腐敗問題。

2024年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管會(huì)有什么新的動(dòng)向？

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關(guān)于4月8日的會(huì)議，從參與部門來看，駐國(guó)家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組相關(guān)工作人員，司法部、財(cái)政部、審計(jì)署、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家藥監(jiān)局有關(guān)部門工作人員在主會(huì)場(chǎng)參會(huì)，各?。▍^(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、財(cái)政廳（局）、衛(wèi)生健康委等單位負(fù)責(zé)人員在分會(huì)場(chǎng)參會(huì)。

似乎，醫(yī)療反腐糾風(fēng)參與部門擴(kuò)圍到14部門的同時(shí)，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政府力量也在逐步加強(qiáng)。

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新一輪全國(guó)醫(yī)保飛檢將至

醫(yī)保天網(wǎng)恢恢呈高壓監(jiān)管之勢(shì)

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事前不打招呼的飛檢已經(jīng)成為健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的重要抓手。2024年的醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治要求強(qiáng)化飛行檢查，特別是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

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從以往通報(bào)的案例來看，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的行為逐漸從顯性轉(zhuǎn)為隱性——例如，利用部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、計(jì)價(jià)單位、除外內(nèi)容及說明描述模糊，重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。

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2023年6月，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)也提到，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。

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配合醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，醫(yī)保騙保定罪處罰力度加強(qiáng)。

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2024年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》的通知提到，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位）以非法占有為目的，實(shí)施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：

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智能監(jiān)管是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的另一主要手段。為精準(zhǔn)打擊醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)、違法問題，國(guó)家醫(yī)保局正在構(gòu)建嚴(yán)密的大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系，同時(shí)推進(jìn)醫(yī)保智能審核和監(jiān)控工作，醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)正在覆蓋更多統(tǒng)籌地區(qū)。

依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的要求，2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，全國(guó)醫(yī)保智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”逐步織成。

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隨著醫(yī)保天眼的鋪開，醫(yī)?；鹗褂玫那?、中、后系列行為均在監(jiān)管范圍之內(nèi)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管防線將被織緊、織密。

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智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。

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與此同時(shí)，線下監(jiān)控也在同步加強(qiáng)，多地醫(yī)保部門發(fā)布群眾可以舉報(bào)的情況并明確相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法，福建省更是將獎(jiǎng)勵(lì)金額拉至新高——把所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍，對(duì)符合條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過20萬(wàn)等。

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2024醫(yī)保監(jiān)管大年已至，醫(yī)藥腐敗的集中整治也在繼續(xù)。