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席卷全國！六部門發(fā)文，醫(yī)保專項整治開始

時間：2024-04-18 14:31 │ 來源：賽柏藍 │ 閱讀：1225

一場全國范圍的醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治即將開始。

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醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治開始

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4月16日晚，國家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委六部門聯(lián)合印發(fā)《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》。

國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查將以骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域問題清單為重點。

之后，國家醫(yī)保局將制定下發(fā)這六大重點領域的問題清單。

4月8日，國家醫(yī)保局等六部門已經(jīng)聯(lián)合召開2024年全國醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議，部署2024年重點工作。

隨著專項整治方案的發(fā)布，2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作重點確定：

一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊；

二是聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。

三是聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾。

值得注意的是，2023年5月，國務院常務會議審議通過《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，明確提出要推進專項整治常態(tài)化。同年，國家醫(yī)保局制定骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療六大領域檢查指南，指導各地醫(yī)保部門開展整治。

顯然，骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點關注領域。

同時，國家醫(yī)保局在《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》政策解讀中透露，針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)疑點線索，查處一批超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品行為。

2023年，國家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡片（膠囊）等120個醫(yī)保結算費用排名靠前的藥品、耗材都作為重點對象被納入監(jiān)管范圍。

醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材依然是2024年醫(yī)保基金監(jiān)管的工作重點。

腐敗問題“探照燈”已經(jīng)點亮

大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線正在建成

方案進一步強調，各部門要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。有關部門要把醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進。

2024年1月9日，全國醫(yī)療保障工作會議召開，也明確2024年將強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領域腐敗問題的探照燈作用。

相較于往年，今年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作參與部門進一步增加，從最初聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”，到2023年最高人民檢察院、財政部加入專項整治，2024年最高人民法院加入。

國家醫(yī)保局等六部門在專項整治中將分工協(xié)作、各司其職，比如，財政部門負責根據(jù)職責對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。

進入2024年第二季度，腐敗問題“探照燈”已經(jīng)點亮。

虛假用藥、虛構病歷、虛設檢驗、虛記耗材、違反規(guī)定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費；門診虛開處方、藥店空刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?；?、將保健品等串換為醫(yī)保藥品；騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫(yī)保基金、冒用已故人員參保身份騙保等行為被點名。

騙保手段迭代升級的同時，醫(yī)保基金監(jiān)管方式也不斷進化——從人工抽單式現(xiàn)場審查到智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術手段綜合應用，監(jiān)管精準性、實效性整體提升。

僅2023年一年，通過事中審核，醫(yī)保拒付23.24億元。

2024年，國家醫(yī)保局將繼續(xù)運用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，并強化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，構筑全流程、全領域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線，持續(xù)提升基金監(jiān)管風險識別和查處能力。

回顧2023年，瞄準醫(yī)保基金違法違規(guī)問題，32690名違法違規(guī)人員被處理，6220名犯罪嫌疑人被抓獲，隨著《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》的出臺，欺詐騙保犯罪行為將被嚴厲打擊。

2024年4月，醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治啟動部署；2024年5月前，定點醫(yī)藥機構全面自查；2024年11月前，國家六部門聚焦重點，集中整治。

醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作，發(fā)令槍聲已經(jīng)響起。

附：國家醫(yī)保局最高人民法院最高人民檢察院公安部財政部國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知