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全國醫(yī)院大檢查啟動

時間:2024-05-14 14:52 │ 來源:賽柏藍 │ 閱讀:1193

2024國家醫(yī)保飛檢發(fā)令槍聲鳴響,檢查組已經(jīng)進駐醫(yī)院、藥店。

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01

國家飛檢“第一槍”打響

首站選在醫(yī)藥大省河南

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5月11日,2024年國家醫(yī)保飛檢首場啟動會在河南鄭州召開,全國醫(yī)保飛檢正式啟動。

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根據(jù)國家飛檢工作安排,其它省市的現(xiàn)場檢查工作也將在9月底前相繼完成。2024年的國家飛行檢查在全國各省全覆蓋的同時,進一步增加了抽查的城市范圍——每個省份抽查城市數(shù)由以往每年每省1個增加為2個,各省省會城市必查。

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未來一段時間,全國醫(yī)保飛檢將緊鑼密鼓地進行,檢查組還將進駐更多醫(yī)院、藥店。

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5月13日,由賽柏藍承辦的第43屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇在上海召開,有參會專家表示,一方面,國家飛檢一般會把當?shù)蒯t(yī)保費用排名前五的醫(yī)院數(shù)據(jù)與醫(yī)保局統(tǒng)計的數(shù)據(jù)進行對比分析,可能會從中發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索;另一方面,國家飛檢將針對特定醫(yī)院,查看收入最高的科室以及項目再進行數(shù)據(jù)篩查。

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根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合發(fā)布的《關于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》,今年的全國醫(yī)保飛檢針對定點醫(yī)療機構,將重點查處五方面問題:

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一位醫(yī)保領域的專家指出,2013-2021年涉醫(yī)腐敗案件判決2954件,聚焦在醫(yī)療機構的占比77.4%,其中三級醫(yī)院和二級醫(yī)院占比最多,達到83.5%。

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上述專家表示,在今年飛檢的三大重點領域——“重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤”中,醫(yī)保違規(guī)行為更加隱蔽。

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“以麻醉領域為例,作為一種醫(yī)療服務,麻醉按小時收費,具體的計費時間可能會與實際有所差異,使用過程中,用量多少與是否國產(chǎn)/進口也都需要進一步了解,所以其醫(yī)療服務行為隱蔽性更強?!?/p>

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不過上述專家繼續(xù)指出,因為醫(yī)院的進銷存文件有清楚的記錄,可以通過查詢賬本進一步了解。

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針對定點零售藥店,2024年的醫(yī)保飛檢將重點查處三個方面:

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長期以來,定點零售藥店虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品、串換藥品等行為高發(fā),上述專家指出,不少定點零售藥店存在售賣藥品與實際產(chǎn)品嚴重不符的情況。


02

抽查式飛檢+智能監(jiān)控

醫(yī)保監(jiān)管強化高壓態(tài)勢

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醫(yī)保飛檢疊加醫(yī)保基金智能監(jiān)控,兩把利刃為醫(yī)?;鸨O(jiān)管織就了一張線上聯(lián)動線下,點聯(lián)動面的大網(wǎng)。

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新《飛檢辦法》在2019年版《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》的啟動條件基礎上增加了大數(shù)據(jù)篩查等監(jiān)督形式。

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醫(yī)保智能監(jiān)管天網(wǎng)下,醫(yī)療機構極具隱蔽性的醫(yī)保違規(guī)行為也能無所遁形。

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在第43屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上,曾直接參與全國醫(yī)保飛檢的專家提到,目前的智能監(jiān)控已對一些異常情況建有提醒規(guī)則,“比如兒童用藥被開具給成人患者、在沒有一線用藥結果的情況下開具二線用藥等情況均會觸發(fā)提醒?!?/p>

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“現(xiàn)場檢查會在上述簡單規(guī)則的基礎上進一步篩查?!崩纾B內(nèi)腫瘤切除過程中必然包含硬腦膜修補環(huán)節(jié),但部分醫(yī)院存在分解收費等情況,飛檢組則會通過在系統(tǒng)中同時輸入顱內(nèi)腫瘤切除術、硬腦膜修補術,通過對比篩查出違規(guī)情況。

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該位專家進一步表示,隨著監(jiān)管硬件及軟件條件的成熟,也可能將更細的規(guī)則納入智能監(jiān)控的框架。

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2023年,僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查,就查實并追回醫(yī)保資金3億余元。

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國家醫(yī)保局表示,今年將繼續(xù)發(fā)揮“指揮棒”作用,運用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索,并加強對線索核查工作的培訓指導、考核激勵以及督查督導,確保線索清倉見底。

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傳統(tǒng)監(jiān)管方式、現(xiàn)代監(jiān)管方式綜合運用,衛(wèi)健、財政、公安部門數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制完善,醫(yī)保飛檢高壓態(tài)勢將繼續(xù)。


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