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上市連鎖藥店被點名約談

國家醫(yī)保局明確加大飛檢力度

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6月2日，國家醫(yī)保局就近期對一上市連鎖藥店約談情況發(fā)布答記者問相關(guān)記錄，涉及約談原因、約談重點、企業(yè)回應、行業(yè)普遍問題、行業(yè)合規(guī)要求、下一步監(jiān)管舉措等6方面問題。

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約談指出，醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)該上市連鎖藥店旗下一些定點門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結(jié)算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)?；饟p失。目前，相關(guān)門店已按規(guī)定被醫(yī)保部門作出暫停撥付或追回醫(yī)保基金、處違約金或行政罰款、解除醫(yī)保服務協(xié)議等處理處罰。

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該企業(yè)負責人表示將成立工作組進一步整改，包括組織旗下1萬多家藥店自查自糾、建立內(nèi)部監(jiān)管機制、加強與醫(yī)保部門對接等，并于本月底前提交整改情況報告。

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國家醫(yī)保局明確，下一步還將結(jié)合今年飛行檢查、專項整治情況，對檢查發(fā)現(xiàn)問題比較嚴重的相關(guān)機構(gòu)開展約談。

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未來，國家醫(yī)保局仍將采取點線面結(jié)合的監(jiān)管形式，加大飛檢力度、提升專項整治效果、持續(xù)展開日常監(jiān)管。

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具體包括增加定點連鎖藥店的抽查比重，提前開展數(shù)據(jù)分析、帶著線索檢查；總結(jié)虛假購藥、串換藥品等違法違規(guī)問題行為特點，針對性開發(fā)數(shù)據(jù)篩查模型；聯(lián)合最高檢、最高法等部門發(fā)揮監(jiān)管合力，增加全國日常巡查、例行檢查頻次等。

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同時，國家醫(yī)保局還強調(diào)強化技術(shù)手段應用。持續(xù)開展智能監(jiān)控，對定點零售藥店醫(yī)保結(jié)算費用進行全面自動審核，及時攔截違法違規(guī)行為，拒付不合理的醫(yī)?；鹬С?。積極探索推進藥品追溯碼在基金監(jiān)管中的應用，從根本上避免醫(yī)保藥品二次銷售，杜絕倒買倒賣醫(yī)保藥品的發(fā)生。

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國家飛檢新進展

“回頭看”首次落地展開

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5月中旬，2024年國家醫(yī)保基金飛檢第二場啟動會已在海南?？谡匍_。按照工作安排，本組飛行檢查將對當?shù)?家定點醫(yī)療機構(gòu)、2家定點連鎖藥店2022年至2023年醫(yī)?；鹗褂谩⒐芾砑坝嘘P(guān)內(nèi)控制度建設、實施情況進行檢查。

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同時，為持續(xù)保持監(jiān)管壓力，往年飛檢文件中提及的“適時組織力量對被檢機構(gòu)整改情況進行‘回頭看’”在今年正式落地，現(xiàn)場隨機抽取了1家已經(jīng)接受過國家飛行檢查的機構(gòu)作為被檢機構(gòu)，首次開展了國家飛行檢查“回頭看”。

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國家醫(yī)保局在此前的政策解讀中已提到，為避免已查過的機構(gòu)認為幾年內(nèi)不會再查，在規(guī)范使用醫(yī)保基金方面產(chǎn)生懈怠思想，今年將從往年已經(jīng)飛行檢查過的定點醫(yī)療機構(gòu)中，抽取一定比例進行“回頭看”，引導定點機構(gòu)將加強內(nèi)部管理、規(guī)范基金使用作為主動意識和自覺行動。

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按照計劃，國家飛檢組將隨機抽取5個省，從上述省接受過2022年及以前年度國家飛檢的定點醫(yī)療機構(gòu)中，隨機抽取1家進行“回頭看”檢查，查處重點主要是關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否依然存在，是否整改到位。

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今年全國飛檢的現(xiàn)場檢查相關(guān)工作將在9月底前完成，對于后續(xù)整改，國家醫(yī)保局強調(diào)要堅持寬嚴相濟，對違法違規(guī)行為區(qū)分性質(zhì)分類處置，對以往檢查發(fā)現(xiàn)問題要求整改或自查自糾后，仍屢查屢犯的，要從嚴從重處置；對主觀惡意的欺詐騙保問題，要綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段嚴厲打擊。

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此外，還要健全長效機制，各省應舉一反三，針對國家飛行檢查指出的典型性、普遍性、突出性問題，在全省范圍開展集中整治，做到查處一個、糾治一批、規(guī)范一片。要用好國家飛行檢查結(jié)果，探索開展典型案例內(nèi)部通報等工作，強化以案為鑒、以案促改和警示教育。

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國家衛(wèi)健委等14部門在《2024年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點》也指出，要聯(lián)合開展飛行檢查，實現(xiàn)所有省份全面覆蓋，加強后續(xù)整改的跟蹤督辦。

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隨著被檢單位數(shù)量增加、范圍擴面，以及智能監(jiān)控等技術(shù)手段、“回頭看”等工作流程的逐漸成熟，醫(yī)?；鹨矊⑹艿礁鼑烂艿谋O(jiān)管。