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7省啟動國家飛檢

監(jiān)管力度「空前」

2024年醫(yī)保飛檢的監(jiān)管力度和效能達(dá)到了不同尋常的新高度。短短一月有余，國家醫(yī)保飛行檢查組已觸達(dá)7省。

6月24日，2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查四川省啟動會在成都召開。其中指定了四川大學(xué)華西醫(yī)院、成都郫都華醫(yī)康晟醫(yī)院有限公司、國藥集團(tuán)西南醫(yī)藥有限公司，抽簽確定了四川省婦幼保健院為2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查四川省被檢機(jī)構(gòu)。

6月25日，2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查廣元市啟動會召開。?會上確定檢查時間為6月25日至7月10日，檢查對象為廣元市中心醫(yī)院、旺蒼佳士康養(yǎng)醫(yī)院、廣元芝心大藥房連鎖有限公司。

6月22日，2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查第六場啟動會在山東省濟(jì)南市召開，國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻出席會議并作動員講話。

會上提出，飛行檢查是醫(yī)療保障基金監(jiān)管中最有力的工作舉措之一，要始終堅持較真碰硬，不斷拓寬檢查覆蓋面，公平公正地對各類醫(yī)保基金使用主體進(jìn)行監(jiān)督檢查，按照寬嚴(yán)相濟(jì)原則處理處罰各類違法違規(guī)行為。

截至目前，河南、海南、遼寧、吉林、浙江、山東、四川均已召開2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查啟動會。其中，選定海南首次開展國家飛行檢查“回頭看”，已隨機(jī)抽取了1家接受過國家飛行檢查的機(jī)構(gòu)作為被檢機(jī)構(gòu)。

在本輪國家醫(yī)保飛檢中，河南是率先啟動檢查的省份。僅在檢查開始一個多月后，國家醫(yī)保局官方微信就披露了河南兩家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保情況。

國家醫(yī)保局明確表示，下一步，將繼續(xù)緊盯案件后續(xù)處置，確保欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴(yán)厲打擊。

省級飛檢同步推進(jìn)

中國紀(jì)檢監(jiān)察報近期文章談到，中央紀(jì)委國家監(jiān)委駐國家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組與國家醫(yī)保局加強(qiáng)常態(tài)化溝通，督促進(jìn)一步拓寬醫(yī)保飛行檢查覆蓋面，在飛行檢查前組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照問題清單開展自查自糾，并加強(qiáng)對飛行檢查后續(xù)處理處罰和以案促改促治的調(diào)度指導(dǎo)。

在今年的醫(yī)保飛行檢查中，被檢城市數(shù)由以往的每年每省1個增加為2個，其中各省省會城市必查；被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)是往年平均水平的3倍左右，檢查對象從以公立醫(yī)院為主轉(zhuǎn)向公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、零售藥店全覆蓋。

其中，針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處五個方面：

與此同時，地方層面的省級醫(yī)療保障基金飛行檢查也在快速推進(jìn)中。

6月24日上午，海南第一飛行檢查組進(jìn)駐海南骨科醫(yī)院開展檢查，該省2024年醫(yī)?；鹗〖夛w行檢查正式啟動。被檢機(jī)構(gòu)主要從近三年未接受國家或省級飛檢（包括省級專項、專案檢查）的二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取，包括16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2家定點(diǎn)零售藥店?，F(xiàn)場檢查工作預(yù)計將持續(xù)到8月底結(jié)束。

6月14日，云南省2024年第一批醫(yī)?；痫w行檢查組正式進(jìn)駐普洱市。按照工作安排，2024年云南省級飛行檢查覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，在檢查機(jī)構(gòu)數(shù)量、地域上較往年更加廣泛。

本月，2024年度四川省醫(yī)療保障基金飛行檢查啟動會召開，飛行檢查將實(shí)現(xiàn)21個市（州）全覆蓋，共組建22個檢查組，對全省130余家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展飛行檢查。

03

海量數(shù)據(jù)「拉網(wǎng)式」排查

智能監(jiān)管初見成效

當(dāng)前，醫(yī)保飛檢檢查面擴(kuò)大，智能化手段將監(jiān)管水平提升到新高度。

據(jù)國家醫(yī)保局披露，今年國家醫(yī)保局強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。

2024年5月11日-23日，國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。事前，國家醫(yī)保局運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，對被檢城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機(jī)構(gòu)，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

前述文章中，駐國家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組有關(guān)負(fù)責(zé)同志談到，“我們推動國家醫(yī)保局構(gòu)筑全流程監(jiān)管防線，建立監(jiān)管到人的工作機(jī)制，研究定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，針對不同類別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)特點(diǎn)建立典型案例通報機(jī)制，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，對海量結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行拉網(wǎng)式排查，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。細(xì)化完善向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問題線索的標(biāo)準(zhǔn)、時限、內(nèi)容、形式等，進(jìn)一步明確紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)與醫(yī)保部門的聯(lián)動配合機(jī)制?！?/p>

據(jù)介紹，國家醫(yī)保局已上線應(yīng)用醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法、舉報投訴受理、飛行檢查等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)工作全過程網(wǎng)上留痕，處理結(jié)果可追溯，減少人為干預(yù)，保障醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作制度化、規(guī)范化、透明化。