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國家醫(yī)保局嚴查醫(yī)院七類違規(guī)問題：串換項目、分解收費、超標準收費、重復收費、過度檢查、虛構醫(yī)藥服務項目、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y算。

01

嚴查醫(yī)院七大問題

國家飛行檢查組空降8省

醫(yī)保飛檢已經(jīng)進入現(xiàn)場檢查階段，7月12日早間，國家醫(yī)保局發(fā)布一則關于飛檢的消息，醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦栴}被一一曝光。

賽柏藍梳理發(fā)現(xiàn)，心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗六大類分別有12、15、6、16、14、4條違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牡湫蛦栴}被劃出。

這些違規(guī)問題主要包括七大類，分別是串換項目、分解收費、超標準收費、重復收費、過度檢查、虛構醫(yī)藥服務項目、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結算。

雖然這些問題的通報多為醫(yī)療器械相關項目，但早在《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》中，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸等120個醫(yī)保結算費用排名靠前的藥品、耗材就已經(jīng)被作為重點對象納入監(jiān)管。同時，國家醫(yī)保局先后針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)一批疑點線索，各地通過核實，對超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品等行為進行查處。

不難發(fā)現(xiàn)，在對大醫(yī)院檢查的過程中，藥品領域發(fā)生上述違規(guī)問題的次數(shù)也并不少，醫(yī)保結算費用靠前的藥品是監(jiān)管的重點。國家醫(yī)保局官網(wǎng)的“曝光臺”欄目中，多次對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療機構、藥店作出通報，涉及各類藥品檢查費用等。

截至目前，國家醫(yī)保飛行檢查組已經(jīng)觸達河南、海南、遼寧、吉林、浙江、山東、四川、山西8省，相較于以往現(xiàn)場檢查完成后通報的形式，今年國家醫(yī)保局對各省飛檢結果的跟進更加迅速。

河南、遼寧已有多家存在欺詐騙保問題的醫(yī)院被點名通報。涉及重復收費、超標準收費、虛假住院、虛構職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務、串換項目、過度診療等問題。

在具體處罰上，將根據(jù)《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關規(guī)定，對辦理醫(yī)保騙保刑事案件進行定罪處罰。

目前來看，河南鄭州市、周口市醫(yī)保部門均已追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，解除醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議，并啟動行政處罰程序等。此外，市場監(jiān)管部門查實河南省商水慶康醫(yī)院從不能提供合法經(jīng)營資質的個人手中購買藥品等違法行為，在沒收違法所得的基礎上處2倍行政罰款。

02

騙保面臨更嚴刑事追責

多家醫(yī)院投資百萬建設智能審核系統(tǒng)

今年年初的全國醫(yī)療保障工作會議明確，2024年強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領域腐敗問題的探照燈作用。

往年飛檢文件中提及的“適時組織力量對被檢機構整改情況進行‘回頭看’”在今年正式落地，已有曾接受過國家飛行檢查的機構作為被檢機構被首次展開國家飛行檢查“回頭看”?！盎仡^看”落地也再次向醫(yī)藥機構強調了醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)、常態(tài)的屬性，防止醫(yī)藥機構產(chǎn)生懈怠的同時也鞏固了以往的飛檢成果。

進入到2024年下半年，腐敗“探照燈”早已點亮。

國家醫(yī)保局此批典型問題清單中點名的串換項目、重復收費、超標準收費、虛構醫(yī)藥服務項目等問題，在今年3月由最高法、最高檢、公安部聯(lián)合印發(fā)《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）內(nèi)也均有提及。

這意味著與往年飛檢相比，騙保等違法違規(guī)行為將面臨更嚴格的刑事追責。

按照《指導意見》要求，定點醫(yī)藥機構以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。

今年全國飛檢主要覆蓋2022年1月1日-2023年12月31日期間的醫(yī)?；鹗褂们闆r等，盡管彼時《指導意見》還未出臺，但其也明確要求，定點醫(yī)藥機構在此前騙取的醫(yī)療保障基金同樣應當予以追繳。

同時，《指導意見》著重強調了“建立健全協(xié)同配合機制”，要求公檢法單位與醫(yī)保部門加強配合，健全醫(yī)保騙保刑事案件前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執(zhí)行等工作機制，完善線索發(fā)現(xiàn)、核查、移送、處理和反饋機制，加強對醫(yī)保騙保犯罪線索的分析研判，力爭“發(fā)現(xiàn)在早、打擊在早”。

隨著騙保手段隱秘化，監(jiān)管技術手段也在不斷迭代升級，國家醫(yī)保局近期點名違規(guī)醫(yī)院時就多次強調“根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進行全面檢查”。

不只是全國飛檢，各地的日常監(jiān)管也更強調智能審核，近期，陜西、安徽等地的市縣級醫(yī)保局對智能醫(yī)保審核和監(jiān)控系統(tǒng)進行公開招標，預算大多超過百萬。

為適應更嚴格的醫(yī)保基金日常監(jiān)管，不少醫(yī)院也有了新動作——建設智能審核、管理系統(tǒng)。

7月10日，新疆阿克蘇地區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院以90萬元完成其醫(yī)保智能管理系統(tǒng)采購項目招標；7月8日，陜西白水縣醫(yī)院醫(yī)保以105萬元完成其DIP精細化管理系統(tǒng)和醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設項目招標；7月9日，甘肅靜寧縣城關社區(qū)衛(wèi)生服務中心以72萬元的預算對醫(yī)院智慧醫(yī)保系統(tǒng)等項目展開招標……

在醫(yī)保飛檢、專項整治、日常監(jiān)管“點線面”?共同升級的背景下，醫(yī)保基金監(jiān)管也將更加立體、全面。

附：