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當(dāng)前，以人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)為代表的新一輪科技革命，正成為點燃醫(yī)藥健康新質(zhì)生產(chǎn)力的重要引擎，極大激發(fā)醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新動能，極大改變醫(yī)藥生產(chǎn)要素的配置格局，深刻推動診療服務(wù)模式和業(yè)態(tài)變革，深刻影響醫(yī)療保障治理方式，為醫(yī)保戰(zhàn)略性購買注入了新的內(nèi)涵。

01

醫(yī)保是醫(yī)藥發(fā)展的重要動能

醫(yī)藥發(fā)展與醫(yī)?；I資密切相關(guān)。我國基本實現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋，全國人口參保率穩(wěn)定在95%以上，2023年基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入3.3萬億元，總支出2.8萬億元，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余5千億元，累計結(jié)余3.4萬億元。

醫(yī)?；鹁哂嗅尫裴t(yī)療需求和杠桿動能，醫(yī)保和患者的付費事實上構(gòu)成了醫(yī)藥的主要收入來源。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國藥品總銷售額達1.88萬億元，其中公立醫(yī)院終端占比61.3%，零售藥店終端占比29.3%，醫(yī)保基金成為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可靠和穩(wěn)定的發(fā)展動能。

02

醫(yī)保是醫(yī)藥創(chuàng)新的強勁引擎

藥品集采促進創(chuàng)新。2018年以來，國家醫(yī)保局已組織開展9批10輪藥品集采，共納入374種藥品，平均降價超50%。集采減輕了群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高了仿制藥的產(chǎn)品質(zhì)量，實現(xiàn)了產(chǎn)品的迭代升級，也為更多創(chuàng)新藥通過談判進入醫(yī)保騰出了空間。

與6年前相比，中國藥品銷售前20名榜單上的藥品，大量創(chuàng)新藥、治療性用藥進入，大批輔助用藥、重點監(jiān)控用藥退出，推進中國患者用藥結(jié)構(gòu)的“騰籠換鳥”、提質(zhì)增效。

集采仿制藥每年可節(jié)約1600億元左右，國談創(chuàng)新藥則每年增加900億元左右，仿制藥集采節(jié)約的金額60%騰給了國談創(chuàng)新藥。

國家藥品談判驅(qū)動創(chuàng)新。國家醫(yī)保局成立以來，建立以新藥為主體的醫(yī)保目錄調(diào)整和準(zhǔn)入談判續(xù)約機制，在供需雙方引入基于價值定價與付費的博弈機制。

經(jīng)歷6輪國家醫(yī)保談判，從主觀到客觀，從定性到定量，從經(jīng)驗評審逐步走向客觀評審，談判規(guī)則和機制持續(xù)優(yōu)化，準(zhǔn)入路徑清晰透明。2023年將創(chuàng)新藥分為四大類：突破、改進、相當(dāng)和不及，并結(jié)合藥物經(jīng)濟學(xué)評價，采取價格分類管理的策略，積極鼓勵醫(yī)藥行業(yè)研發(fā)創(chuàng)新。

國家醫(yī)保藥品目錄6年累計將744個藥品新增進入醫(yī)保藥品目錄，其中談判新增446個，覆蓋目錄全部31個治療領(lǐng)域。大量的新機制、新靶點的藥品被納入醫(yī)保藥品目錄。大部分都是近年來新上市的臨床價值較高的藥品，5年內(nèi)新上市的藥品在當(dāng)年目錄新增藥品中的占比，從2019年的32%提高到2023年的97.6%。

2023年有57個品種實現(xiàn)了當(dāng)年獲批、當(dāng)年納入目錄。2023年25個創(chuàng)新藥談判，成功率達92%，平均降幅比整體降幅水平低4.4%。持續(xù)推進國談藥品落地使用，將504種國談藥納入“雙通道”管理。

截至2024年2月底，協(xié)議期內(nèi)的談判藥品醫(yī)?；鹄塾嬛С鲆堰_2750億元左右，帶動相關(guān)藥品實現(xiàn)銷售近4000億元。

首發(fā)價格形成機制引導(dǎo)創(chuàng)新。探索新批準(zhǔn)上市藥品首發(fā)價格形成機制，支持高質(zhì)量創(chuàng)新藥品獲得與高投入、高風(fēng)險相符的收益回報。

新上市藥品探索集中受理掛網(wǎng)模式。2024年2月國家醫(yī)保局公開征求《關(guān)于建立新上市化學(xué)藥品首發(fā)價格形成機制》意見，提出從藥學(xué)、臨床價值和循證證據(jù)三方面對創(chuàng)新藥價值進行評價，將新藥按分值分為高、中、低三個類別，由企業(yè)自主填寫自評量表，醫(yī)保分類辦理，將價格、掛網(wǎng)、采購等政策資源向真創(chuàng)新、高水平創(chuàng)新傾斜。

據(jù)國家藥監(jiān)局《2023年度藥品審評報告》，2023年共批準(zhǔn)上市1類創(chuàng)新藥40個品種，是2019年獲批數(shù)（12款）的3倍多。

以創(chuàng)新藥獲批數(shù)量來看，2024年有望再創(chuàng)年度新高，今年前5個月已批準(zhǔn)20個創(chuàng)新藥，同期獲批數(shù)量和美國相當(dāng)。不僅國內(nèi)藥品創(chuàng)新勢頭迅猛，很多原研藥已經(jīng)開始走出國門走向世界。

2024年ASCO大會上，國產(chǎn)創(chuàng)新藥物口頭報告數(shù)占13%，有5款國產(chǎn)原研藥（卡瑞利珠單抗、西達木胺、蘇維西塔單抗、普依司他、IBI389）的臨床研究獲最新突破研究（LBA）。

目前，中國創(chuàng)新藥向新靶點、藥物聯(lián)用、治療線數(shù)前移的方向發(fā)展，多國同步研發(fā)和申報已經(jīng)形成創(chuàng)新藥企重要的商業(yè)化策略，國內(nèi)新藥研發(fā)逐步從Me-too為主向開發(fā)First-in-class和Best-in-class類藥物升級，新靶點、偶聯(lián)技術(shù)、RNA療法、細(xì)胞和基因療法、放射性藥物、AI等技術(shù)被廣泛應(yīng)用于新藥研發(fā)。

旗幟鮮明支持創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用。國家醫(yī)保局辦公室《關(guān)于進一步做好醫(yī)療服務(wù)價格管理工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕16號）提出：旗幟鮮明支持醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展。新增價格項目著力支持基于臨床價值和患者獲益的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。

堅持“產(chǎn)出導(dǎo)向、技耗分開”原則，加快制定價格項目編制規(guī)范，構(gòu)建內(nèi)涵邊界清晰、適應(yīng)臨床診療、便于評價監(jiān)管的價格項目體系，適應(yīng)和支持臨床創(chuàng)新發(fā)展。對優(yōu)化重大疾病診療方案或填補診療空白的重大創(chuàng)新項目，開辟綠色通道。對技術(shù)難度大、風(fēng)險程度高、確有必要開展的醫(yī)療服務(wù)項目，可適當(dāng)體現(xiàn)價格差異。普遍實行醫(yī)?；痤A(yù)撥制，及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行醫(yī)療費用結(jié)算。福建等地積極開展醫(yī)保基金與藥企直接結(jié)算，為藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)發(fā)展提供資金周轉(zhuǎn)效率的支持。

03

醫(yī)保戰(zhàn)略性購買是價值購買

醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買是從整體上注重成本效益和價值引領(lǐng)的購買。國家醫(yī)保局不斷探索藥品不同創(chuàng)新程度不同生命周期有區(qū)別的市場價格形成機制。除了藥品集采、國談外，對臨床成熟的掛網(wǎng)藥品開展價格監(jiān)測和價格管理。

完善提升醫(yī)藥集采平臺功能，落實藥品耗材編碼運用，加強網(wǎng)上采購監(jiān)督，提高藥品和醫(yī)用耗材網(wǎng)采率，把好藥品價格關(guān)，通過院內(nèi)院外線上線下全渠道比價，打通藥價惠民最后一公里。

對“四同藥品”（同通用名、劑型、規(guī)格、廠家）發(fā)布監(jiān)測價，引導(dǎo)企業(yè)自糾不公平高價、歧視性高價；對藥品規(guī)格進行規(guī)范，對價差進行控制管理，維護國家統(tǒng)一的藥品市場秩序；對醫(yī)保定點零售藥店開展公開比價專項治理。通過價格監(jiān)測、價格聯(lián)動、價差管控等方式，與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同，引導(dǎo)高價非中選產(chǎn)品價格回歸合理水平。

04

醫(yī)保在基金安全與賦能創(chuàng)新之間尋求平衡

堅持“公平適度”的保障水平是醫(yī)保支付的基本要求，堅持“?；尽笔轻t(yī)保必須長期堅持的基本原則。面對層出不窮的創(chuàng)新藥械、創(chuàng)新技術(shù)，醫(yī)保如何平衡“?；尽迸c激勵創(chuàng)新之間的關(guān)系，在“患者受益”的前提下支持創(chuàng)新，是新時代醫(yī)保新命題。

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)有“追新”的原始動力，臨床有“追新”合理需求，但都有盲目“追新〞的利益沖動。如果醫(yī)保對新技術(shù)運用不加以規(guī)范或直接采用按項目付費，存在新技術(shù)濫用和醫(yī)療費用不合理增長的風(fēng)險。如何設(shè)計科學(xué)可行的新技術(shù)支付政策，既能控制醫(yī)療費用增長，又能促進新技術(shù)應(yīng)用，激勵科技創(chuàng)新，是新時期醫(yī)保面臨的新挑戰(zhàn)。

有研究顯示，醫(yī)療技術(shù)本身存在較大的不確定性，48%的醫(yī)療新技術(shù)效果缺乏證據(jù)基礎(chǔ)，經(jīng)過驗證有效的醫(yī)療技術(shù)僅13%，無效技術(shù)6%，有害技術(shù)3%。

因此，亟需建立和完善創(chuàng)新技術(shù)評價體系、臨床價值評價標(biāo)準(zhǔn)和臨床創(chuàng)新等級分類制度。加快建立創(chuàng)新準(zhǔn)入規(guī)范和適宜支付機制。對于具有臨床價值，患者獲益明顯，符合成本效益的新技術(shù)，及時納入醫(yī)保支付。

醫(yī)保支付功能變化的背后是醫(yī)藥技術(shù)的變革。DRG是與當(dāng)下醫(yī)療技術(shù)變革相適應(yīng)的支付方式，可以遏制臨床“追新”的沖動，限制一些新技術(shù)適用范圍，防止新技術(shù)的濫用，對新技術(shù)進入臨床起到有益的調(diào)節(jié)作用。

05

創(chuàng)新應(yīng)用必須多方籌資多元支付

我國多層次醫(yī)療保障體系雖有框架，但商業(yè)健康保險發(fā)展滯后。僅靠基本醫(yī)保單一制度無法實現(xiàn)制度的公平和資源的均衡配置，無法滿足豐富的產(chǎn)品供給和社會的多元需求。因為不是所有的創(chuàng)新技術(shù)、創(chuàng)新藥械都能納入醫(yī)保支付范圍。未能進入國談的創(chuàng)新藥物、罕見病藥物和未納入醫(yī)保支付范圍的創(chuàng)新耗材、創(chuàng)新技術(shù)，比如細(xì)胞療法、基因療法等突破性療法，患者如果使用，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，既影響患者用藥可及性，也影響創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

只有建立多元化、多層次保障體系，豐富保險產(chǎn)品供給，形成多方參與、多元支付的多層次支付格局，才能回應(yīng)社會多元訴求，才能分散醫(yī)藥服務(wù)創(chuàng)新供給的支付壓力，促進市場多元競爭格局的形成。

國外藥企創(chuàng)新產(chǎn)品大多通過商業(yè)健康險進行過渡，實現(xiàn)創(chuàng)新支付。我國醫(yī)藥企業(yè)要主動和商業(yè)保險合作推廣創(chuàng)新藥品的使用，基本醫(yī)保不報銷的先由商業(yè)保險支付，最終再納入基本醫(yī)保支付。

商業(yè)健康保險要將基本醫(yī)保目錄內(nèi)個人負(fù)擔(dān)較高的費用和目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍，提高商業(yè)健康保險產(chǎn)品與基本醫(yī)療保險的差異性，減輕參保人個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高重大疾病保障能力。

推動商業(yè)健康險走專營化道路，科學(xué)制定特藥和創(chuàng)新藥目錄和準(zhǔn)入政策與機制，推動商業(yè)健康保險成為醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的新動能和戰(zhàn)略性購買的新支點。

06

醫(yī)保戰(zhàn)略性購買引導(dǎo)三醫(yī)協(xié)同治理

醫(yī)保戰(zhàn)略性購買既是一項導(dǎo)向性改革，又是杠桿性政策工具。醫(yī)保戰(zhàn)略性購買本質(zhì)上是運用醫(yī)保基金強大的購買實力，通過價格機制，競爭機制，支付機制、利益?zhèn)鲗?dǎo)機制，在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，引導(dǎo)和促進醫(yī)療模式和診療行為轉(zhuǎn)型、轉(zhuǎn)變、提質(zhì)、增效；引導(dǎo)和促進醫(yī)藥行業(yè)降低營銷成本、凈化行業(yè)生態(tài)、優(yōu)化市場環(huán)境，系統(tǒng)性走上創(chuàng)新發(fā)展之路。

三醫(yī)協(xié)同治理需要“三醫(yī)”相向而行、協(xié)同配合。醫(yī)藥領(lǐng)域新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展更加需要系統(tǒng)性、整體性的協(xié)同與合力，包括產(chǎn)業(yè)鏈上下游的協(xié)同發(fā)展、產(chǎn)學(xué)研用的深度融合、政策環(huán)境的優(yōu)化以及創(chuàng)新資源的有效整合。

協(xié)同治理核心是利益相關(guān)方共同參與，共治共享，共建共贏。要準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，形成政府、市場和社會力量共同參與醫(yī)療保障的治理生態(tài)鏈，努力構(gòu)建醫(yī)療保障協(xié)同治理新格局。