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醫(yī)?；鹬苯咏Y算邁出重要一步，非集采藥品、耗材納入直接結算試點。

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醫(yī)保直接結算試點納入非集采藥品/耗材

8月21日，海南省醫(yī)保局、海南省醫(yī)保服務中心發(fā)布《海南省醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算醫(yī)藥貨款工作實施方案》。

方案明確，從集中采購藥品、醫(yī)用耗材和創(chuàng)新藥械著手，在海南全省定點醫(yī)療機構開展直接結算工作；同時選取文昌市作為試點，其轄區(qū)內的定點公立醫(yī)療機構非集中采購的藥品、醫(yī)用耗材納入直接結算范圍，總結經驗適時全省推行。

除集采藥品耗材之外，非集采藥品耗材的醫(yī)?；鹬苯咏Y算乍現曙光——醫(yī)保基金直接結算，正在擴圍到更多產品和地區(qū)。

根據方案，海南將建立統(tǒng)一的結算平臺并實行統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款直接結算流程。

其中，省醫(yī)保行政部門負責在海南省醫(yī)保信息平臺招采子系統(tǒng)中建立全省統(tǒng)一的結算平臺，做好醫(yī)保業(yè)務基礎子系統(tǒng)與招采子系統(tǒng)對接，實現與醫(yī)療保障系統(tǒng)數據互聯(lián)互通，確保定點醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)的采購、配送及結算業(yè)務全流程在線操作。

海南統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款直接結算流程包含：1.【確認醫(yī)藥配送情況】——2.【對賬及生成結算數據】——3.【支付】——4.【收款確認】——5.【差價處理】——6.【退單處理】。

醫(yī)保經辦機構從每月與定點醫(yī)療機構的醫(yī)保基金結算款中扣減醫(yī)藥貨款數撥付給醫(yī)藥企業(yè)，剩余部分再撥付給醫(yī)院。

值得注意的是，自2023年10月1日開始，海南省社會保險服務中心（醫(yī)療保險服務中心）已經啟動醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)一結算支付。

至于未納入醫(yī)?；鹬苯咏Y算范圍的醫(yī)藥貨款，由醫(yī)療機構將貨款撥付至醫(yī)藥企業(yè)賬戶，海南醫(yī)保部門對醫(yī)療機構貨款支付情況也將實時進行監(jiān)測。

解開千頭萬緒的回款難痼疾，需要調動多方參與——海南的方案對醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構、省公共資源交易中心、醫(yī)藥企業(yè)、定點醫(yī)療機構等參與方的責任均做了明確。

方案同時指出，各級醫(yī)保部門要強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實防止擠占挪用醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。

02

醫(yī)保直接結算，從伴集采而生到突破集采范圍

海南的方案將自2024年10月1日起執(zhí)行。

據賽柏藍觀察，隨著這份方案的發(fā)布，燃起了不少業(yè)內人士對于解決回款問題的希望。一位業(yè)內人士對賽柏藍表示，海南發(fā)文，感覺醫(yī)?；鹬苯咏Y算又向前堅實推進了一步。

另有相關人士對賽柏藍指出，疫情之后商業(yè)公司回款周期普遍延長，集采之后的商業(yè)配送點位一也路下滑，醫(yī)藥企業(yè)普遍虧損。從海南的文件看，實施直接結算后，回款周期理論上是一個月。按照資金占用費千分之五測算，醫(yī)藥企業(yè)配送毛利率可以至少提高5%以上。

早在2017年，福建發(fā)布《省醫(yī)保辦省財政廳關于做好全省定點公立醫(yī)療機構藥品貨款統(tǒng)一結算支付工作的通知》，要求開展藥械貨款統(tǒng)一結算管理工作。

國家層面的醫(yī)?；鹬苯咏Y算則與集中帶量采購政策相伴而生。

常態(tài)化制度化開展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購是高層的重要決策部署，而保證回款，是集采四大配套政策之一——包含醫(yī)保預付、醫(yī)保直接結算、線上結算、回款時間不超過30天等措施。

2020年2月，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算。

2021年1月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，提出探索通過在省級藥品集中采購機構設立藥品電子結算中心等方式，推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。

據賽柏藍截至8月22日的統(tǒng)計，山東、內蒙古、廣西、寧夏、陜西、江蘇、江西、貴州、天津、遼寧、河南、湖南、海南、安徽、廣東、河北等地已經探索醫(yī)?；鹋c藥企直接結算，只是結算的產品范圍主要局限在省級集采的藥品/耗材、國家集采的藥品/耗材。

一位業(yè)內人士對賽柏藍表示，目前，全面實現醫(yī)?；鹬苯咏Y算的只有福建省和三明聯(lián)盟，其余省市醫(yī)?；鹬苯咏Y算的基本是集采藥品/耗材。

據賽柏藍觀察，在海南提出“逐步化解醫(yī)藥企業(yè)回款難問題”之后，2023年，海南省醫(yī)保局黨組成員、省醫(yī)改辦副主任朱永峰率調研組，曾赴福建省開展醫(yī)保資金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算專項工作調研。

限定集采藥品/耗材畢竟局限了直接結算的范圍，非集采藥品/耗材的直接結算何時啟動？非集采藥品/耗材的回款問題如何解決？是更多業(yè)內人士關注的問題。

據賽柏藍統(tǒng)計，目前，除福建和三明聯(lián)盟，以及海南之外，山東、湖南的文件也透露出了醫(yī)保直接結算向非集采藥品/耗材延展的信號。

2021年8月17日，山東省醫(yī)保局聯(lián)合相關部門發(fā)布實施方案明確，至2025年，在山東全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算工作。

湖南發(fā)布湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕43號文件提出，有序推進醫(yī)用耗材集中采購貨款醫(yī)?；鹬苯咏Y算，提升貨款結算效率，這一實施意見自2023年11月1日起施行，有效期5年。

03

醫(yī)保直接結算，錯綜復雜的利益與前景

為什么相比于集采藥品/耗材，非集采藥品/耗材的醫(yī)保基金直接結算難以推行？

賽柏藍了解到，在一些地方，非集采藥品面臨二次議價，醫(yī)療機構握有結算權能獲得一定的返點；反之，如果非集采藥品也實行了醫(yī)保直接結算，也就意味著醫(yī)療機構無法二次議價，這是實實在在的利益損失。

醫(yī)保基金直接結算醫(yī)藥貨款事關醫(yī)保經辦機構、醫(yī)療機構、生產企業(yè)、配送企業(yè)等多個利益相關方，涉及貨物驗收、票據審核、費用結算、基金撥付等多個環(huán)節(jié)。

據賽柏藍從多位業(yè)內人士處了解，雖然醫(yī)保基金直接結算在一定程度上提升了回款效率，但是僅僅依賴醫(yī)保基金直接結算，可能難以解決所有問題。

醫(yī)院的收入一般分為財政撥款、醫(yī)?；鹗杖?、服務收費、其他收入幾個部分，其中醫(yī)?；鸬氖杖胍话愕陀谒幤?器械耗材的支出，這就意味著基金的全面直接結算，僅僅依賴醫(yī)保，很難大面積推開，還需要地方財政、地方衛(wèi)健部門的參與。

而且事實上，醫(yī)保代付藥款對醫(yī)院的利益是有影響的，既影響醫(yī)院的資金占用利益——一筆錢存在賬戶上一年，利息就有3-5個點；也影響醫(yī)療機構對供應商的控制力、影響力。

醫(yī)保直接結算在部門之間、在醫(yī)療機構面前都存在著大量需要協(xié)調的問題。

而對深受回款難困擾的醫(yī)藥商業(yè)公司來說，解決回款問題也并不是一勞永逸——前述人士指出，如果醫(yī)保直接結算，雖然資金壓力緩解了，但殘酷的是墊資本身就是商業(yè)公司的職能之一，如果不需要墊資了，大型商業(yè)公司還可以做增值、保供服務，小商業(yè)公司的核心價值是什么？

如果能掙脫回款難的泥潭，醫(yī)藥商業(yè)公司還需要修煉出自身的核心競爭力。

附：全文