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10月11日，湖南省衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展全省公立醫(yī)院藥品、耗材“二次議價”專項整治工作的通知》（文末附全文）。

通知明確要求：全面清理藥品、耗材“二次議價”行為，對正在進(jìn)行的“二次議價”行為立即叫停。對已經(jīng)實施“二次議價”獲得的資金，應(yīng)制定有效措施，有計劃進(jìn)行清退。

01

何謂“二次議價”？

就通知劃定的“二次議價”專項整治范圍，筆者咨詢了湖南省衛(wèi)健委財務(wù)處相關(guān)負(fù)責(zé)人員，收到的答復(fù)為：

本次“二次議價”整治重點針對，公立醫(yī)院未按購銷議定價格結(jié)算，以獲取不規(guī)范返利的行為。

目前，湖南省大多數(shù)醫(yī)院均涉及不同程度、不同形式的“二次議價”返利，如以藥耗回款資金成本承擔(dān)、藥品使用數(shù)量超額扣罰等作為返利名義與方式。

“二次議價”的返利收入由醫(yī)院用于補(bǔ)充相關(guān)運(yùn)營成本。

此次湖南省衛(wèi)健系統(tǒng)開展藥耗“二次議價”專項整治工作，要求在10月份完成，行動上立即叫?！岸巫h價”行為并清退已獲得的返利資金，其刀刃向內(nèi)，可謂“快”“準(zhǔn)”“狠”。

整治“二次議價”實質(zhì)是藥耗零差率政策的補(bǔ)充措施。通過整治“二次議價”，斬斷以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條，是深入推動三醫(yī)聯(lián)動改革與三醫(yī)協(xié)同發(fā)展的必要手段。

02

“二次議價”與“線上議價”

無獨有偶，8月19日，湖南省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材陽光集中采購管理的通知》。

通知要求：集中帶量采購中選目錄以外產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行線上議價，議定價格不得高于掛網(wǎng)價格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)議價應(yīng)在醫(yī)保招采管理系統(tǒng)“自主議價系統(tǒng)”上進(jìn)行，以雙方議定價格采購，并作為有效交易價格在醫(yī)保招采管理系統(tǒng)“采購交易信息”中完整呈現(xiàn)。

同時，嚴(yán)禁價格低進(jìn)高出和結(jié)算時的明折暗扣等任何方式的變相返點、返利、回扣等違規(guī)行為。嚴(yán)格執(zhí)行集中帶量采購中選價格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對集中帶量采購中選產(chǎn)品進(jìn)行“二次議價”。

關(guān)于集中帶量采購中選藥品不允許“二次議價”，湖南省衛(wèi)健委和湖南省醫(yī)保局分別發(fā)布的兩份通知要求一致。

執(zhí)行醫(yī)保部門“招采合一”“以量換價”的帶量采購原則，不在使用環(huán)節(jié)進(jìn)行“二次議價”，是政府公信力與契約精神的體現(xiàn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行線上議價，是否屬于“二次議價”？

湖南省衛(wèi)健委財務(wù)處相關(guān)負(fù)責(zé)人員答復(fù)筆者：線上議價不屬于“二次議價”，與湖南省醫(yī)保局通知并不矛盾。

集中帶量采購中選目錄以外產(chǎn)品并無量價合一的協(xié)議要求，且因為線上議價可查可控，醫(yī)院只能按零差率銷售，不具備以藥謀利的條件，故醫(yī)保部門鼓勵醫(yī)院在線上議價符合相關(guān)要求與商業(yè)邏輯。

03

“二次議價”整治影響

“二次議價”是藥品零差率執(zhí)行以來，公立醫(yī)院獲取藥品銷售收益的重要方式。

面對日益嚴(yán)格的醫(yī)保支付要求，醫(yī)院經(jīng)營壓力愈發(fā)嚴(yán)峻，降本增效成為醫(yī)院精益管理和可持續(xù)發(fā)展的核心內(nèi)容。

“二次議價”收入斷流，醫(yī)院經(jīng)營困境可能進(jìn)一步加劇。那么，“二次議價”還將帶來哪些影響呢？

叫停容易清退難。國家正在大力推動的數(shù)電發(fā)票，其返利紅字電子發(fā)票因與“二次議價”藥品實際結(jié)算單價對應(yīng)，暗扣返利將為稅務(wù)系統(tǒng)掌握，藥企將因為價格體系影響而難以繼續(xù)配合降價讓利，而醫(yī)院因?qū)嶋H結(jié)算價格暴露與零差率要求也失去“二次議價”的動力。

顯然，數(shù)電發(fā)票管理已成為斬斷藥品返利的技術(shù)手段。叫停“二次議價”，是破除以藥養(yǎng)醫(yī)的管理手段。

雙管齊下，必將終止“二次議價”頑疾。

政府對公立醫(yī)院負(fù)有投入責(zé)任，這是由公立醫(yī)院的公益性決定的。近年來，投入缺口已成為影響公立醫(yī)院運(yùn)營的主要矛盾。不難預(yù)見，要清退“二次議價”所獲資金，僅僅依靠政府當(dāng)前的財政投入，將面臨執(zhí)行困難的可能。

延期回款或成醫(yī)院選擇的優(yōu)先項。醫(yī)院回款周期不斷延長已成為普遍現(xiàn)象，有些醫(yī)院的“二次議價”返利即是以緩解資金成本的名義實施。

“二次議價”收入難以為繼，客觀上會給醫(yī)院資金支付帶來壓力，延期付款難以避免。在當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)競爭激烈、內(nèi)卷嚴(yán)重的市場環(huán)境下，藥企面對醫(yī)院延期付款的趨勢和要求，幾乎不存在回旋余地。

醫(yī)藥供應(yīng)鏈三方服務(wù)成為醫(yī)院轉(zhuǎn)移院內(nèi)藥耗管理成本的重要方式。部分藥企通過智慧藥房等項目建設(shè)獲取業(yè)務(wù)份額的方式已很難解決醫(yī)院的根本問題，龐大的人員、物流等成本成為醫(yī)院難以克服的運(yùn)營難題。

以藥耗SPD為主要方式的醫(yī)藥供應(yīng)鏈三方服務(wù)，以其日益成熟的運(yùn)營模式成為醫(yī)院藥耗管理先進(jìn)工具，通過收取服務(wù)費(fèi)而不是業(yè)務(wù)份額交換，使醫(yī)藥供應(yīng)鏈三方服務(wù)成為更合規(guī)的院內(nèi)藥耗管理解決方式。

破除以藥養(yǎng)醫(yī)是三醫(yī)聯(lián)動改革的核心要求，任何以藥謀利行為均將受到嚴(yán)厲管制。

提升醫(yī)療專業(yè)能力與價值，實現(xiàn)醫(yī)療收入的騰籠換鳥，追求以健康為中心的健康管護(hù)組織定位，才是促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的正確路徑。

附：