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醫(yī)保基金監(jiān)管不斷升級，成效顯著。

本文對2018年國家醫(yī)保局成立以來的醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況做一匯總分析。

01

追回資金

自2018年開始打擊騙保至今年9月底，已累計追回醫(yī)保資金1118.43億元。

其中，2018年，國家醫(yī)保局成立當年即追回醫(yī)保資金10.0779億元，2020～2021年，每年都超過200億元，分別追回223.1億元和234.2元。

其他年份追回的醫(yī)保資金也都超過百億，2019、2022、2023年分別追回115.6億元、188.4億元、186.5億元。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長謝章澍在2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨勢交流會暨藍皮書發(fā)布會上表示，2024年1～9月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)?；?strong>160.6億元，同比增長38.7%。

02?

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截至2023年底，全國醫(yī)保機構(gòu)已累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)371.9萬家次，累計查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)192.8萬家次。平均每年檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)74.4萬家次，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)38.6萬家次。

其中，查處/檢查量占比平均值為51.8%，最低的是2019年，僅為32.4%，最高的是2020年，查處/檢查量占比高達64%。2021～2023年，查處/檢查量占比均在50%以上，分別為59%、52%和56%。

03?

處罰

一、處罰機構(gòu)

截至2023年底，已累計行政處罰醫(yī)藥機構(gòu)51798家，解除醫(yī)保協(xié)議24284家，移交司法機關(guān)2071家。平均每年行政處罰醫(yī)藥機構(gòu)10360家、解除醫(yī)保協(xié)議4857家、移交司法機關(guān)414家。

其中，行政處罰最多的是2023年，行政處罰醫(yī)藥機構(gòu)超過2萬家，達20586家。解除醫(yī)保協(xié)議最多的是2019年，解除6730家。移交司法機關(guān)最多的是2022年，將657家醫(yī)藥機構(gòu)移交司法機關(guān)。???

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二、處罰個人

截至2023年底，累計處理違法違規(guī)參保人員17.7萬人，移交司法機關(guān)8458人。

其中，處理違法違規(guī)參保人員最多的是2021年，共處理了4.57萬人。移交司法機關(guān)最多的是2020年，移交司法機關(guān)2062人。

04?

案件分布

中國政法大學(xué)民商經(jīng)濟法學(xué)院婁宇教授團隊統(tǒng)計，2018～2022年，欺詐醫(yī)保基金刑事判決書及公開曝光案例共250份，涉及28個省份，南部省份：北部省份的比例約為3:2，可見，醫(yī)保基金規(guī)模較大的區(qū)域案件較多。?

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其中，浙江省各級法院審理的醫(yī)保基金欺詐案件最多，共39件，占了全國的約1/6（15.6%）；

其次是四川，共27件，占比也超過了10%（10.8%）；

河南（20件）、湖南（18件）和天津（16件）都在15件以上，分別占比8%、7.2%和6.4%。

上述5個省份占了全國案件總數(shù)的近一半（48%）。

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