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時間：2019-04-01 09:58 │ 來源： │ 閱讀：1428
對于一個記者而言，看到自己的常用藥品納入國家組織藥品采購試點范圍，絕對是欣喜的。
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2017年10月，我被確診患有哮喘，從此我的包里常常能夠見到兩種藥品—默沙東的孟魯斯特納片和阿斯利康的布地奈德福莫特羅粉吸入劑，他們已伴隨我17個月。
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而4+7政策的出臺，將改變不少患者的用藥，也將重新構(gòu)建孟魯斯特納的市場。
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為了消除藥品價格中不合理的成分（回扣等），節(jié)約醫(yī)保資金，將更多好藥納入醫(yī)保，國家拿出11個大城市60%的市場份額，保證銷量的前提下歡迎通過一致性評價的藥企來投標，通過給與這個巨大的市場換來藥品降價，這一醫(yī)藥界的新政試點被稱為4+7。
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第一批試點中總共有25個藥品降價中標，我使用的孟魯斯特納片就是其中一個。此前，我一直以33.35元每盒的價格購買外企的原研藥。而此次能夠大幅降價中標的，基本都是國內(nèi)的仿制藥。
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在這次4+7中，上海安畢生制藥的孟魯斯特納片以19.38元的價格中標，這意味著，11個大城市的公立醫(yī)院開出的孟魯斯特片中，理論上至少60%都將是這家企業(yè)生產(chǎn)的。
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3月23日，4+7在北京落地。對于不少北京的公立醫(yī)院來說，這可能是第一次買進安畢生的孟魯斯特納片。此外，未中標的藥品包括進口的原研藥也都響應政策相繼降價，默沙東的孟魯斯特納片也在4+7落地當日由33.35元降至28.8元。
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而這25個藥品平均降幅為52%，降幅最大的達到96%，也就是患者能以0.4折的價格買到。
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雖然中標藥通過了國家藥監(jiān)局的質(zhì)量與療效一致性評價，但我還是做好了要與醫(yī)生爭吵一番，以爭取拿到原研藥的準備。這樣做一是因為擔心中途換藥會對治療效果有影響，二是在醫(yī)藥媒體聽多了各方不同的觀點，讓我對國產(chǎn)仿制藥的質(zhì)量優(yōu)劣難下結(jié)論。
醫(yī)生開出的非中標藥品
1、我：拿到了原研藥
近期由于感冒，半年沒出現(xiàn)的癥狀頻繁困擾我。3月27號中午十二點，敲開醫(yī)生的門，描述了自己的近況。
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醫(yī)生建議我加大劑量，并給我開出了處方。
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看到價格時，我已經(jīng)知道醫(yī)生還是按照我原來的用藥習慣開了原研藥。我詢問醫(yī)生，最近是否藥品降價了，醫(yī)生說確實有更便宜的國產(chǎn)藥，并樂意幫我更換處方。
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而對于進口原研藥和中標仿制藥的效果，醫(yī)生也表示，這是她第一次給患者開安畢生的孟魯斯特納片，還沒有收到任何患者的反饋，目前也不清楚效果。
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為了能讓藥企簡化銷售環(huán)節(jié)，國家醫(yī)保局承諾拿出60%的量給予中標藥企。但筆桿子在醫(yī)生手里，開什么藥由醫(yī)生決定。這就涉及到，怎么讓醫(yī)生、醫(yī)院開出足量的中標藥品。而醫(yī)生，又不歸醫(yī)保局管。
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但需要注意的是，4+7由中央深改委審議通過，國家最高領(lǐng)導人參與了這項工作的審議，今年1月17日，國務院辦公廳專門發(fā)文，副總理出席了這一工作的部署會，可見國家對擠干藥品價格水分的意志很強，同時，在上一級發(fā)文的情況下，各部門協(xié)調(diào)的問題也好辦了。
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能管醫(yī)生筆桿子的衛(wèi)生健康委員會出臺了相應措施，11個城市從市政府到地方衛(wèi)健委、醫(yī)保局紛紛發(fā)布配套措施。3月底4月初，4+7在11個城市全面落地。
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對于在臨床上如何更換中標藥，3月11日，北京市衛(wèi)健委出臺了一份溫和的文件。文件指出，對于慢性病人、老年人、精神疾病患者等換藥風險較高的特殊人群使用中選藥品，醫(yī)療機構(gòu)要有詳細的替換方案，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，逐步放量使用中選藥品。
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而如果遇到我這樣執(zhí)意要開習慣用藥的情況，官方給醫(yī)療機構(gòu)的解決方案是：按照一事一議原則，妥善處理和應對患者投訴，在充分評估的基礎(chǔ)上可單獨制定用藥方案并做好解釋說明。
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3月27號是4+7在北京落地的第五天，而我當天就醫(yī)的北京某三甲醫(yī)院，對我這種已經(jīng)產(chǎn)生用藥習慣的慢性病人并沒有強制換藥。
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醫(yī)生表示，該院的系統(tǒng)做了修改，開處方時跳出的第一個選項就是中標藥。同時，醫(yī)院也引導醫(yī)生開中標藥，但目前為止沒有強制要求。
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避免改變病人用藥習慣而造成醫(yī)患沖突以及消化原有庫存都可能是醫(yī)院這樣做的考慮之一。
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但對于我下次是否仍然能夠順利取到原研藥，醫(yī)生也表示，未來可能會趨嚴，要看院方政策變化。
各地的配套文件也要求醫(yī)院，開出的未中選藥不能超過中標藥，有些地區(qū)也設定了對醫(yī)生的約談機制，以確保中標藥能夠?qū)崿F(xiàn)放量。
2、年輕醫(yī)生：什么是4+7？
“周六那天，住院部的醫(yī)囑全部停了?！笨赐觊T診后，我約了一位在住院部工作的年輕醫(yī)生吃飯，他對于4+7落地那天的印象很深。
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該院在4+7落地當天修改了系統(tǒng)，此前醫(yī)生只需要在醫(yī)囑中標注商品名即可，而現(xiàn)在要輸入通用名。例如用于心腦血管疾病的硫酸氫氯吡格雷片，此前醫(yī)生習慣在醫(yī)囑中寫“波立維”（法國賽諾菲生產(chǎn)的硫酸氫氯吡格雷片原研藥的商品名），系統(tǒng)修改后，醫(yī)囑中需要寫“硫酸氫氯吡格雷片”藥房系統(tǒng)才能識別，護士才能拿藥給患者使用。
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“雖然沒有強制要求用中標藥品，但是系統(tǒng)做這樣的修改，就是為了日后方便開中標藥?！边@位醫(yī)生告訴我，落地后，住院部還是按照患者的用藥習慣開藥，對于未來是否會逐漸更換中標藥品，他說，“不然也用不著這么麻煩修改系統(tǒng)”。
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雖然他對4+7要實現(xiàn)低價仿制藥替代原研藥的意圖很清楚，但他還是一邊翻著手機上醫(yī)院發(fā)布的通知，一邊問了我一句：“4+7是什么？”
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4+7對醫(yī)生而言，不止是給患者開出更低價格的藥品，他們要面對的是陌生的藥品，以及未知的效果。
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“泰嘉？從來沒聽過?！彼脑捖杂锌鋸?，但其背后是許多醫(yī)生對中標藥品的陌生，包括那位診室里為我診斷的有一定年資的醫(yī)生，也正是因為如此，她并未能回答我對中標藥療效的疑問。
而我面前的這位醫(yī)生表示，曾經(jīng)也遇到過患者堅持要使用某個品牌藥品而造成沖突的情況。
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至于為何他對泰嘉感到陌生，或許從這個藥品的市場份額上能得到答案。4+7之前，法國賽諾菲、深圳信立泰和樂普醫(yī)療分別占據(jù)約60%、30%、10%的市場。而在?75mg規(guī)格即4+7規(guī)格上，賽諾菲的波立維占據(jù)了93%的市場，而信立泰的泰嘉只占有1.6%的市場。醫(yī)生對這個藥感到陌生也并不奇怪。（數(shù)據(jù)來源于雪球）
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對于企業(yè)來說，借助此次帶量采購，在75mg規(guī)格上雖然降價超60%，但信立泰理論上是可以完全不用帶金銷售就能將市場份額迅速提升。如果順利，信立泰將與原研廠商賽諾菲平分秋色。
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但如此降價，藥品是否會在質(zhì)量和療效上打折扣，也成為了人們的擔憂。對于將來要給患者開出的這些通過一致性評價藥品的療效，醫(yī)生們表示：用了才知道。
上海安必生制藥技術(shù)有限公司董事雷之航此前對媒體稱，公司中選的是通過一致性評價的仿制藥孟魯司特鈉片，中標價19.38元，相當于每片3.88元。盡管與外資原研藥每片6.4元、國內(nèi)其他仿制藥每片5元多相比，明顯便宜，但尚能保持企業(yè)合理利潤，加上有足夠大的量，企業(yè)無需對質(zhì)量“打折”。
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低價買進藥品的政府自然也對質(zhì)量很警覺，國家藥監(jiān)局發(fā)文要求加大對中標藥品生產(chǎn)企業(yè)的現(xiàn)場檢查力度，要求各省藥監(jiān)部門對中標藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)開展全品種覆蓋抽檢。在北京市，醫(yī)院要針對中選藥品組建監(jiān)測評估小組，科室專家和藥學人員為主要成員，評估內(nèi)容包括療效和不良反應。
北京某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的原研藥降價公示
3、基層醫(yī)院：“處方權(quán)在患者手里”
4+7政策鼓勵原研藥和其他仿制藥降價，有些企業(yè)也選擇自主降價，尋求挽回一定市場。
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4+7落地第二天，我家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務站大屏幕上公示著未中選藥品降價的通知，我欣喜的看到，原研的孟魯斯特納片也從33.35元降到了28.8元。
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“你想要多少就給你多少！”社區(qū)的全科醫(yī)生對我說。3月24日，由于我手頭的孟魯斯特納吃完了，我去了家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務站，由于我的醫(yī)保定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不是這家，情況緊急，我自費掛了號。
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由于醫(yī)保限制處方的開藥量，以前在社區(qū)我只能領(lǐng)到最多兩盒孟魯斯特納，而這一次醫(yī)生主動問我想要開多少盒，且開出的來都是原研藥，自費患者想要多少盒就給多少盒。
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在這里能隨心所欲的不止我這個自費患者，排在我全面的一位六七十歲的大爺，手上拿著一張發(fā)黃的紙，上面歪歪扭扭的大字寫著六七個藥名。大爺一邊湊著自己的紙念，全科醫(yī)生一邊將這些藥打入處方，大爺時不時問著一些藥品何時到貨，醫(yī)生也不時提醒他某個藥距離上次開藥不足5天。這樣的場景，我在社區(qū)衛(wèi)生服務站已見怪不怪。
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全科醫(yī)生被稱為健康守門人，而在這里，卻成為了患者行使處方權(quán)的工具。陪同我的母親，見到一撥撥老人拿著購物袋裝走了一盒盒五顏六色的藥十分驚訝，社區(qū)醫(yī)院似乎成了一個廉價藥房，藥品如白菜一樣被哄搶，藥房窗口時不時有患者詢問到貨情況。但曾幾何時，我母親也從醫(yī)保定點藥房抱走過一瓶瓶洗發(fā)露、洗潔精。
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全科醫(yī)生到底是自由市場的服務員，還是健康的守門人、管理者？
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而這背后的買單人，著實委屈。醫(yī)保局去年發(fā)起打擊騙保行動，追回了不少資金，但在基層，作為救命錢的醫(yī)?；鹗欠癖缓侠硎褂茫酷t(yī)療問題，需要多方共同管理，一個部門能做的，確實有限。
4、醫(yī)藥代表：醫(yī)生給你這個藥是因為返利高
幾個月前，一位在多家跨國藥企工作過的醫(yī)藥代表看到我使用的兩個藥品以及我對用藥一年多仍不改善的抱怨，給我提了個醒，但這也讓我至今仍懷有疑惑。
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這位醫(yī)藥代表告訴我，我使用的某個藥品雖然起效快，但長期控制率要差于另一家外資藥企的原研藥，而醫(yī)生給我開這個藥的原因是返利高。當然，需要強調(diào)的是，我未能核實這個情況是否屬實。
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“效果差不多”是我詢問過的幾位醫(yī)生給我的回答。但有些情況下藥品的返利多少也或多或少決定了醫(yī)生的處方，因而最初我對自己的處方始終有種不信任感，直到我詢問了多名醫(yī)生后，這種不信任感才逐漸抹除。
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此次4+7的目的自然也包括推動臨床合理用藥。作為患者，我更關(guān)心醫(yī)生是否在憑專業(yè)知識開藥。有時候，醫(yī)生開出的藥品中，有部分是回扣推動的，因而是不合理用藥。而4+7力圖消除回扣，讓醫(yī)生憑借專業(yè)知識開好處方。
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5、院外：非4+7藥品漲價！
11個城市的4+7落地還處在初期，而此時，一篇醫(yī)院外的報道卻引起了人們的注意。
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3月25日《21世紀經(jīng)濟報道》的一篇報道稱，4+7帶量采購政策實施之后，藥店中不少常用藥品大幅漲價，有的藥漲幅一個月內(nèi)超過50%，更有甚者漲幅高達900%。
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醫(yī)院內(nèi)的藥品由于國家的采購政策價格下降，而在企業(yè)能夠自主定價的院外市場上，價格上揚。
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《北京青年報》評論稱，一個重要的原因是醫(yī)院內(nèi)部藥品經(jīng)歷了帶量采購，醫(yī)保部門通過保障銷量的方式換取藥企大幅度降價，但醫(yī)院外的藥品由于不在帶量采購的范圍之內(nèi)，沒有量來換價，漲價就成為可能。藥品中標，利潤下降，客觀上可導致藥企通過院外藥品來提高利潤。
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我們再多深究一點，業(yè)界盡人皆知很少有藥品是不帶金銷售的，也就是藥企通過給醫(yī)院、醫(yī)生回扣而提高銷量。但羊毛出自羊身上，回扣也都包含在藥價內(nèi)。此次4+7帶量采購，就是保證給予藥企60%的市場，讓藥企放棄帶金銷售，還價格于民，也省下醫(yī)保基金。
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但E藥經(jīng)理人近期走訪的企業(yè)中，仍有中標企業(yè)表示不敢放棄帶金銷售，而價格被壓到了天花板，藥企哪來的金？藥企老板稱：從別處拿利潤補貼給中標藥。
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所謂摁下葫蘆浮起瓢。院外的藥品漲價，可以說是一種畸形現(xiàn)象。
6、專家：4+7背后的價值取向
國家推動4+7的意圖明顯，想要借此凈化藥品市場、節(jié)約醫(yī)保資金，以實現(xiàn)醫(yī)保的“價值購買”、“戰(zhàn)略性購買”。
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但醫(yī)保始終是基本醫(yī)療保險。有醫(yī)藥專家針對這一采購政策的趨勢評論道：可以預期，第二批往后的國產(chǎn)仿制品出價將會是極低的地板傾銷價，品牌藥無論怎么降都將一無所獲，全面退出公立支付體系，索性維持高價。廣覆蓋、?；镜尼t(yī)保體系提供的也只能是最基本的質(zhì)量與療效，為品牌質(zhì)量必須患者自付溢價。
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專家認為，高品質(zhì)的醫(yī)療服務不可能由基本醫(yī)保全面付費，它的買單方只能是患者自身或者化解自費風險的商業(yè)保險體系。而民眾應當對國家的基本醫(yī)療保險有清晰的認識，個人的健康風險，不僅需要國家的兜底，還需要自身尋求商業(yè)保險的保障。
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而一位參與4+7的官員則持有不同意見，他認為，醫(yī)保給與了患者選擇權(quán)，在院外的醫(yī)保定點機構(gòu)，醫(yī)保支付同樣覆蓋。
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只是在醫(yī)保支付標準出臺后，患者因其所選擇的服務不同而承擔不同比例的自付費用。于我這樣一位慢性病患者，我仍然選擇多承擔一部分自付費用選擇原研藥品，并通過商保尋求多一份保障。而對于未來是否選擇中標藥，等待醫(yī)生的觀察。
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畢竟，中國的醫(yī)藥問題紛繁復雜，一個政策不能解決所有問題，但配套政策不斷修正、完善，短暫的陣痛之后，我們或許可以期待春天。
來源丨?E藥經(jīng)理人? 巴根
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