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對(duì)于一個(gè)記者而言，看到自己的常用藥品納入國家組織藥品采購試點(diǎn)范圍，絕對(duì)是欣喜的。

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2017年10月，我被確診患有哮喘，從此我的包里常常能夠見到兩種藥品—默沙東的孟魯斯特納片和阿斯利康的布地奈德福莫特羅粉吸入劑，他們已伴隨我17個(gè)月。

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而4+7政策的出臺(tái)，將改變不少患者的用藥，也將重新構(gòu)建孟魯斯特納的市場(chǎng)。

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為了消除藥品價(jià)格中不合理的成分（回扣等），節(jié)約醫(yī)保資金，將更多好藥納入醫(yī)保，國家拿出11個(gè)大城市60%的市場(chǎng)份額，保證銷量的前提下歡迎通過一致性評(píng)價(jià)的藥企來投標(biāo)，通過給與這個(gè)巨大的市場(chǎng)換來藥品降價(jià)，這一醫(yī)藥界的新政試點(diǎn)被稱為4+7。

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第一批試點(diǎn)中總共有25個(gè)藥品降價(jià)中標(biāo)，我使用的孟魯斯特納片就是其中一個(gè)。此前，我一直以33.35元每盒的價(jià)格購買外企的原研藥。而此次能夠大幅降價(jià)中標(biāo)的，基本都是國內(nèi)的仿制藥。

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在這次4+7中，上海安畢生制藥的孟魯斯特納片以19.38元的價(jià)格中標(biāo)，這意味著，11個(gè)大城市的公立醫(yī)院開出的孟魯斯特片中，理論上至少60%都將是這家企業(yè)生產(chǎn)的。

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3月23日，4+7在北京落地。對(duì)于不少北京的公立醫(yī)院來說，這可能是第一次買進(jìn)安畢生的孟魯斯特納片。此外，未中標(biāo)的藥品包括進(jìn)口的原研藥也都響應(yīng)政策相繼降價(jià)，默沙東的孟魯斯特納片也在4+7落地當(dāng)日由33.35元降至28.8元。

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而這25個(gè)藥品平均降幅為52%，降幅最大的達(dá)到96%，也就是患者能以0.4折的價(jià)格買到。

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雖然中標(biāo)藥通過了國家藥監(jiān)局的質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)，但我還是做好了要與醫(yī)生爭(zhēng)吵一番，以爭(zhēng)取拿到原研藥的準(zhǔn)備。這樣做一是因?yàn)閾?dān)心中途換藥會(huì)對(duì)治療效果有影響，二是在醫(yī)藥媒體聽多了各方不同的觀點(diǎn)，讓我對(duì)國產(chǎn)仿制藥的質(zhì)量優(yōu)劣難下結(jié)論。

醫(yī)生開出的非中標(biāo)藥品

1、我：拿到了原研藥

近期由于感冒，半年沒出現(xiàn)的癥狀頻繁困擾我。3月27號(hào)中午十二點(diǎn)，敲開醫(yī)生的門，描述了自己的近況。

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醫(yī)生建議我加大劑量，并給我開出了處方。

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看到價(jià)格時(shí)，我已經(jīng)知道醫(yī)生還是按照我原來的用藥習(xí)慣開了原研藥。我詢問醫(yī)生，最近是否藥品降價(jià)了，醫(yī)生說確實(shí)有更便宜的國產(chǎn)藥，并樂意幫我更換處方。

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而對(duì)于進(jìn)口原研藥和中標(biāo)仿制藥的效果，醫(yī)生也表示，這是她第一次給患者開安畢生的孟魯斯特納片，還沒有收到任何患者的反饋，目前也不清楚效果。

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為了能讓藥企簡(jiǎn)化銷售環(huán)節(jié)，國家醫(yī)保局承諾拿出60%的量給予中標(biāo)藥企。但筆桿子在醫(yī)生手里，開什么藥由醫(yī)生決定。這就涉及到，怎么讓醫(yī)生、醫(yī)院開出足量的中標(biāo)藥品。而醫(yī)生，又不歸醫(yī)保局管。

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但需要注意的是，4+7由中央深改委審議通過，國家最高領(lǐng)導(dǎo)人參與了這項(xiàng)工作的審議，今年1月17日，國務(wù)院辦公廳專門發(fā)文，副總理出席了這一工作的部署會(huì)，可見國家對(duì)擠干藥品價(jià)格水分的意志很強(qiáng)，同時(shí)，在上一級(jí)發(fā)文的情況下，各部門協(xié)調(diào)的問題也好辦了。

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能管醫(yī)生筆桿子的衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)了相應(yīng)措施，11個(gè)城市從市政府到地方衛(wèi)健委、醫(yī)保局紛紛發(fā)布配套措施。3月底4月初，4+7在11個(gè)城市全面落地。

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對(duì)于在臨床上如何更換中標(biāo)藥，3月11日，北京市衛(wèi)健委出臺(tái)了一份溫和的文件。文件指出，對(duì)于慢性病人、老年人、精神疾病患者等換藥風(fēng)險(xiǎn)較高的特殊人群使用中選藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有詳細(xì)的替換方案，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，逐步放量使用中選藥品。

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而如果遇到我這樣執(zhí)意要開習(xí)慣用藥的情況，官方給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的解決方案是：按照一事一議原則，妥善處理和應(yīng)對(duì)患者投訴，在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上可單獨(dú)制定用藥方案并做好解釋說明。

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3月27號(hào)是4+7在北京落地的第五天，而我當(dāng)天就醫(yī)的北京某三甲醫(yī)院，對(duì)我這種已經(jīng)產(chǎn)生用藥習(xí)慣的慢性病人并沒有強(qiáng)制換藥。

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醫(yī)生表示，該院的系統(tǒng)做了修改，開處方時(shí)跳出的第一個(gè)選項(xiàng)就是中標(biāo)藥。同時(shí)，醫(yī)院也引導(dǎo)醫(yī)生開中標(biāo)藥，但目前為止沒有強(qiáng)制要求。

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避免改變病人用藥習(xí)慣而造成醫(yī)患沖突以及消化原有庫存都可能是醫(yī)院這樣做的考慮之一。

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但對(duì)于我下次是否仍然能夠順利取到原研藥，醫(yī)生也表示，未來可能會(huì)趨嚴(yán)，要看院方政策變化。

各地的配套文件也要求醫(yī)院，開出的未中選藥不能超過中標(biāo)藥，有些地區(qū)也設(shè)定了對(duì)醫(yī)生的約談機(jī)制，以確保中標(biāo)藥能夠?qū)崿F(xiàn)放量。

2、年輕醫(yī)生：什么是4+7？

“周六那天，住院部的醫(yī)囑全部停了?！笨赐觊T診后，我約了一位在住院部工作的年輕醫(yī)生吃飯，他對(duì)于4+7落地那天的印象很深。

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該院在4+7落地當(dāng)天修改了系統(tǒng)，此前醫(yī)生只需要在醫(yī)囑中標(biāo)注商品名即可，而現(xiàn)在要輸入通用名。例如用于心腦血管疾病的硫酸氫氯吡格雷片，此前醫(yī)生習(xí)慣在醫(yī)囑中寫“波立維”（法國賽諾菲生產(chǎn)的硫酸氫氯吡格雷片原研藥的商品名），系統(tǒng)修改后，醫(yī)囑中需要寫“硫酸氫氯吡格雷片”藥房系統(tǒng)才能識(shí)別，護(hù)士才能拿藥給患者使用。

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“雖然沒有強(qiáng)制要求用中標(biāo)藥品，但是系統(tǒng)做這樣的修改，就是為了日后方便開中標(biāo)藥?！边@位醫(yī)生告訴我，落地后，住院部還是按照患者的用藥習(xí)慣開藥，對(duì)于未來是否會(huì)逐漸更換中標(biāo)藥品，他說，“不然也用不著這么麻煩修改系統(tǒng)”。

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雖然他對(duì)4+7要實(shí)現(xiàn)低價(jià)仿制藥替代原研藥的意圖很清楚，但他還是一邊翻著手機(jī)上醫(yī)院發(fā)布的通知，一邊問了我一句：“4+7是什么？”

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4+7對(duì)醫(yī)生而言，不止是給患者開出更低價(jià)格的藥品，他們要面對(duì)的是陌生的藥品，以及未知的效果。

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“泰嘉？從來沒聽過。”他的話略有夸張，但其背后是許多醫(yī)生對(duì)中標(biāo)藥品的陌生，包括那位診室里為我診斷的有一定年資的醫(yī)生，也正是因?yàn)槿绱?，她并未能回答我?duì)中標(biāo)藥療效的疑問。

而我面前的這位醫(yī)生表示，曾經(jīng)也遇到過患者堅(jiān)持要使用某個(gè)品牌藥品而造成沖突的情況。

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至于為何他對(duì)泰嘉感到陌生，或許從這個(gè)藥品的市場(chǎng)份額上能得到答案。4+7之前，法國賽諾菲、深圳信立泰和樂普醫(yī)療分別占據(jù)約60%、30%、10%的市場(chǎng)。而在?75mg規(guī)格即4+7規(guī)格上，賽諾菲的波立維占據(jù)了93%的市場(chǎng)，而信立泰的泰嘉只占有1.6%的市場(chǎng)。醫(yī)生對(duì)這個(gè)藥感到陌生也并不奇怪。（數(shù)據(jù)來源于雪球）

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對(duì)于企業(yè)來說，借助此次帶量采購，在75mg規(guī)格上雖然降價(jià)超60%，但信立泰理論上是可以完全不用帶金銷售就能將市場(chǎng)份額迅速提升。如果順利，信立泰將與原研廠商賽諾菲平分秋色。

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但如此降價(jià)，藥品是否會(huì)在質(zhì)量和療效上打折扣，也成為了人們的擔(dān)憂。對(duì)于將來要給患者開出的這些通過一致性評(píng)價(jià)藥品的療效，醫(yī)生們表示：用了才知道。

上海安必生制藥技術(shù)有限公司董事雷之航此前對(duì)媒體稱，公司中選的是通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥孟魯司特鈉片，中標(biāo)價(jià)19.38元，相當(dāng)于每片3.88元。盡管與外資原研藥每片6.4元、國內(nèi)其他仿制藥每片5元多相比，明顯便宜，但尚能保持企業(yè)合理利潤，加上有足夠大的量，企業(yè)無需對(duì)質(zhì)量“打折”。

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低價(jià)買進(jìn)藥品的政府自然也對(duì)質(zhì)量很警覺，國家藥監(jiān)局發(fā)文要求加大對(duì)中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)檢查力度，要求各省藥監(jiān)部門對(duì)中標(biāo)藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)開展全品種覆蓋抽檢。在北京市，醫(yī)院要針對(duì)中選藥品組建監(jiān)測(cè)評(píng)估小組，科室專家和藥學(xué)人員為主要成員，評(píng)估內(nèi)容包括療效和不良反應(yīng)。

北京某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的原研藥降價(jià)公示

3、基層醫(yī)院：“處方權(quán)在患者手里”

4+7政策鼓勵(lì)原研藥和其他仿制藥降價(jià)，有些企業(yè)也選擇自主降價(jià)，尋求挽回一定市場(chǎng)。

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4+7落地第二天，我家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站大屏幕上公示著未中選藥品降價(jià)的通知，我欣喜的看到，原研的孟魯斯特納片也從33.35元降到了28.8元。

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“你想要多少就給你多少！”社區(qū)的全科醫(yī)生對(duì)我說。3月24日，由于我手頭的孟魯斯特納吃完了，我去了家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，由于我的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是這家，情況緊急，我自費(fèi)掛了號(hào)。

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由于醫(yī)保限制處方的開藥量，以前在社區(qū)我只能領(lǐng)到最多兩盒孟魯斯特納，而這一次醫(yī)生主動(dòng)問我想要開多少盒，且開出的來都是原研藥，自費(fèi)患者想要多少盒就給多少盒。

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在這里能隨心所欲的不止我這個(gè)自費(fèi)患者，排在我全面的一位六七十歲的大爺，手上拿著一張發(fā)黃的紙，上面歪歪扭扭的大字寫著六七個(gè)藥名。大爺一邊湊著自己的紙念，全科醫(yī)生一邊將這些藥打入處方，大爺時(shí)不時(shí)問著一些藥品何時(shí)到貨，醫(yī)生也不時(shí)提醒他某個(gè)藥距離上次開藥不足5天。這樣的場(chǎng)景，我在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站已見怪不怪。

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全科醫(yī)生被稱為健康守門人，而在這里，卻成為了患者行使處方權(quán)的工具。陪同我的母親，見到一撥撥老人拿著購物袋裝走了一盒盒五顏六色的藥十分驚訝，社區(qū)醫(yī)院似乎成了一個(gè)廉價(jià)藥房，藥品如白菜一樣被哄搶，藥房窗口時(shí)不時(shí)有患者詢問到貨情況。但曾幾何時(shí)，我母親也從醫(yī)保定點(diǎn)藥房抱走過一瓶瓶洗發(fā)露、洗潔精。

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全科醫(yī)生到底是自由市場(chǎng)的服務(wù)員，還是健康的守門人、管理者？

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而這背后的買單人，著實(shí)委屈。醫(yī)保局去年發(fā)起打擊騙保行動(dòng)，追回了不少資金，但在基層，作為救命錢的醫(yī)?；鹗欠癖缓侠硎褂茫酷t(yī)療問題，需要多方共同管理，一個(gè)部門能做的，確實(shí)有限。

4、醫(yī)藥代表：醫(yī)生給你這個(gè)藥是因?yàn)榉道?/strong>